1、甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL1甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL涉及文件法規(guī)抗菌藥物臨床應用管理辦法-2012 中華人民共和國衛(wèi)生部令 第84號2011-2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知-衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號抗菌藥物臨床應用指導原則-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號2甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES

2、 HOSPITAL抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 中華人民共和國衛(wèi)生部令中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應用管理辦法甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL420分鐘分鐘10年年細菌繁殖細菌繁殖藥物化學家藥物化學家甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL55萬萬70萬萬美國、歐洲每年美國、歐洲每年全球每年全球每年1000萬萬預

3、計預計20502050年年甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL10億中有2個10億中有200個10億中有20000個野生株耐藥突變株免疫功能受損免疫功能受損 免疫免疫功能功能健康健康感染被清除播散播散爆發(fā)流行爆發(fā)流行MIC甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30

4、% 衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號號2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2015年抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）發(fā)布原抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）同時廢止。關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知-2015國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVIN

5、CIAL PEOPLES HOSPITAL指導原則是抗菌治療和抗菌藥物合理應用的綱領性文件； 指導原則 與各類指南的關系，好比憲法與各種下位法的關系；10甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL各地要嚴格落實醫(yī)療機構管理條例、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等法規(guī)規(guī)定，加強抗菌藥物管理。抗菌藥物臨床應用指導原則11關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知-國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號關于印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016-2020年）的通知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201643號甘肅省人民醫(yī)院甘肅

6、省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL用藥目的預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染（04版）主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染（15版）甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據預防效果循證醫(yī)學證據對細菌耐藥性的影響對細菌耐藥性的影響經濟學評估經濟學評估手術切口類別手術切口類別

7、手術創(chuàng)傷程度手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間手術持續(xù)時間 抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替無菌操作！ 抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！防措施！依據依據甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL切口類別切口類別切口類別定義定義 類切口(清潔手術)手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口 (清潔污染手術)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經

8、以上器官的手術，如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等類切口(污染手術)造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者類切口(污穢感染手術)有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL注：1.本指導原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術切口分為、類，其類與 本指導原則中類同，類相當于本指導原則中、類，類相當于本指導原則中類。參

9、考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0 類系指體表無切口或經人體自然腔道進行的操作以及經皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3。甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL適應癥p按照切口類別分、 類和部分類切口；p全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 16甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL適應癥清潔手術（類切口）：l手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物l但在下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、手術時間長、污染機會增加手術涉及重要

10、臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL適應癥清潔-污染手術（類切口）l手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物污染手術（類切口）l已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物污穢-感染手術（類切口）l在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GAN

11、SU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品種選擇p根據抗菌藥物臨床應用管理辦法-84號令p根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITALp抗菌藥物臨床應用實行分級管理。p根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。 中華人民共和國衛(wèi)生部令中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應用管理辦法甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOS

12、PITAL醫(yī)療機構和醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物預防感染的指證。嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 中華人民共和國衛(wèi)生部令中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號-抗菌藥物臨床應用管理辦法甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當的品種盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針

13、對MRSA選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥22甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。 給藥時機：l靜脈輸注應在皮膚、粘膜切開前0.51小時內或麻醉開始時給藥l萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前12小時開始給藥接受清潔手術者，在術前接受清潔手術者，在術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥（小時內給藥，或麻醉開始時給藥（04版）版）甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU

14、 PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術全過程l手術時間較短（2小時）的清潔手術術前給藥一次 l手術時間3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次l清潔手術預防用藥不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時l清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時 延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。小時，耐藥菌感染機會增加。 甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROV

15、INCIAL PEOPLES HOSPITAL品種選擇（附表）手術名稱手術名稱切口切口類別類別可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素 腦外科手術（經鼻竇、鼻腔、口咽部手術） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素 脊髓手術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌

16、第一、二代頭孢菌素3神經外科神經外科甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品種選擇（附表）手術名稱手術名稱切口切口類別類別可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇胸外科手術(食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素胸外科胸外科甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院

17、GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品種選擇（附表）普外科普外科手術名稱手術名稱切口切口類別類別可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇頭頸部手術（惡性腫瘤，不經口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手術 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌

18、素3 ，或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品種選擇（附表）手術名稱手術名稱切口切口類別類別可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關節(jié)置換成形術、截骨、骨內固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感

19、染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素外固定架植入術 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑開放骨折內固定術 骨科骨科甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品種選擇（附表）眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科手術名稱手術名稱切口切口類別類別可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇眼科手術（如白內障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應用妥布霉素或左氧氟

20、沙星等 頭頸部手術(經口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科（下頜骨折切開復位或內固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品種選擇（附表）泌尿外科泌尿外科手術名稱手術名稱切口切口類別類別可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇經直腸前列腺活檢 革蘭陰

21、性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：進入泌尿道或經陰道的手術（經尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經皮腎鏡手術 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術：涉及腸道的手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品種選擇（附表）婦產科婦產科手術名稱手術名稱切口切口類別類別可能的污染菌可能的污染菌抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇經

22、陰道或經腹腔子宮切除術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產術革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產-刮宮術引產術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會陰撕裂修補術 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCI

23、AL PEOPLES HOSPITAL特殊診療（附表）診療操作名稱診療操作名稱預防用藥建議預防用藥建議推薦藥物推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內溶栓術不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內再次行血管介入手術者、需要留置導管或導管鞘超過24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內支架植入術高危患者建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術建議使用1次第一代頭孢菌素甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL特殊診療（附表）診療操作名稱診療操作名稱預防用

24、藥建議預防用藥建議推薦藥物推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL特殊診療（附表）診療操作名稱診療操作名稱預防用藥建議預防用藥建議推薦藥物推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考

25、慮氟喹諾酮類經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥經皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術建議使用第一、二代頭孢菌素經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松甘肅省人民醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL特殊診療（附表）診療操作名稱診療操作名稱預防用藥建議預防用藥建議推薦藥物推薦藥物經皮肝穿刺膽道引流或支架植入術建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經皮內鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內鏡黏膜下剝離術（ESD）一般不推薦預防用藥;如為高危切除(大面積切除,術中穿孔等)可以