1、傳染性非典型肺炎病例個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口病例編碼口口1.一般情況:1.1姓名:1.2身份證號(hào)碼：1.3性別：男1.4年齡（歲）：1.5職業(yè)：醫(yī)院工作人員：女口 醫(yī)生護(hù)士 護(hù)工檢驗(yàn)非醫(yī)院工作者：幼托兒童散居兒童學(xué)生餐飲業(yè)商業(yè)服務(wù)工人（12）漁（船）民（13）干部職員（14）離退人員行政管理人員其他 教師保育保姆民工農(nóng)民（11）牧民（15）家務(wù)待業(yè)（16）其他1.6現(xiàn)居住地（詳填）:省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）聯(lián)系電話1.7工作單位：1.8戶口所在地（詳填）：省 月市縣（區(qū)）日鄉(xiāng)（街道）村1.9發(fā)病時(shí)間：年1.10發(fā)病地點(diǎn):省市縣（區(qū)）1.11初診時(shí)間:年月日1.12初診單位:1.13初次診斷:疑似非典

2、確診非典其它1.14入院時(shí)間:年月日1.15所住醫(yī)院名稱(chēng)：1.16 住院號(hào)：口口口1.17入院診斷：疑似非典確診非典 其它 2. 臨床表現(xiàn):2.1發(fā)熱 有無(wú)2.1.1體溫（入院時(shí)）2.2咳嗽 有無(wú)2.3上呼吸道卡他癥狀有無(wú)2.4胸悶有 無(wú)2.5呼吸困難有 無(wú)2.6腹瀉有 無(wú)3.臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查：3.1入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：/mm3.1.1淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：/mm 333.2胸部X線檢查（最近一次檢查結(jié)果）是否有陰影或網(wǎng)狀改變：是否3.3血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果：3.3.1第一份血清陰性陽(yáng)性3.3.2第二份血清陰性陽(yáng)性3.3.3第三份血清陰性陽(yáng)性3.4病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果：陰性 陽(yáng)性口4.流行病學(xué)史調(diào)查：4.1發(fā)病前2

3、周有無(wú)外地旅行史：有 無(wú)口如果有,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下表,（如果無(wú),跳轉(zhuǎn)至4.2）所到地點(diǎn)到達(dá)時(shí)間離開(kāi)時(shí)間交通工具常去地方備注4.2如果兩周內(nèi)無(wú)外出史，則是否到過(guò)醫(yī)院是否是否到過(guò)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng) 是否口是否到過(guò)超市或商場(chǎng) 是否有無(wú)外地人到家中是否口4.3發(fā)病前2周是否與確診非典病例或疑似非典病例接觸：是否 口若是請(qǐng)?zhí)顚?xiě)下表患者姓名與患者關(guān) 系最后接觸時(shí)間接觸方式接觸頻率接觸地點(diǎn)注:1.與患者關(guān)系：家庭成員 同事 社會(huì)交往 共用交通工具 其它2. 接觸方式： 與病人同進(jìn)餐 與病人同處一室 與病人同一病區(qū)與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等接觸病人分泌物、排泄物等診治、護(hù)理探視病人其他接觸3. 接觸頻率描述：經(jīng)常有時(shí)偶爾4. 可能的接觸地點(diǎn)： 家 工作單位 學(xué)校 集體宿舍 醫(yī)院室內(nèi)公共場(chǎng)所 其他4.4發(fā)病后至住院前密切接觸者:441家庭、親友主要聯(lián)系人員:姓名年齡住址電話號(hào)碼442工作單位或主要活動(dòng)場(chǎng)所聯(lián)系人:單位名稱(chēng)地址主要聯(lián)系人電話號(hào)碼4.5發(fā)病后有無(wú)外出旅行史：有無(wú)地點(diǎn)時(shí)間交通工具班（車(chē)）次座號(hào)備注5. 轉(zhuǎn)歸與最終診斷情況（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報(bào)告完成）： 5.1轉(zhuǎn)歸：痊愈死亡若病例死亡，則填寫(xiě)病例死亡時(shí)間年月日 口5.2出院診斷：疑似非典 確診非典 其它調(diào)查單位：