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文檔簡介

XXXX幼兒園幼兒特殊體質調查表尊敬的家長朋友：為了保證幼兒園組織的各項活動正常開展，我園需要全面了解幼兒體質 狀況，以便于加強家園配合，科學合理地安排各項活動，現進行幼兒特殊 體質調查，敬請家長密切配合。您的孩子如患有或曾經患過以下疾病，請 在附件“幼兒特殊體質調查表”中的“身體狀況”欄內填寫“是”或“否”， 或寫明相關部位，請詳填。以下各項信息請您務必保證所填寫的內容真實有效，如有虛假，由此引 發的后果由家長承擔責任，幼兒園不予負責。xxxx幼兒園年 月 日回執幼兒園：貴園下發的xxxx幼兒園幼兒特殊體質調查表中的內容我已仔細閱讀，所填信息為本人親自填寫，保證真實有效。需要幼兒園予以保密的信息有：家長（監護人）簽名：年 月 日附：xxxx幼兒園幼兒特殊體質調查表幼兒姓名所在班級聯系電話家庭詳細住址特殊體質登記表名稱身體狀況名稱身體狀況名稱身體狀況心臟病血液病軟骨病哮喘血友病易流鼻血糖尿病癲癇肝炎腎臟病疝氣肺結核腫瘤部位過敏部位肢體殘障部位曾經骨折部位曾經開刀部位其它您孩子不宜參 加的幼兒園活 動有哪些幼兒緊急狀態下信息聯絡表聯系人手機號碼1手機號碼2家庭電話辦公室電話父親母親親朋好友1親朋好友2注：1.聯系號碼盡可能多些并務必真實有效，如有改動請及時告知班主任

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