1、麻醉科醫療質量控制與持續改進工作制度一、工作目標：1、建立健全麻醉質量標準化、規范化管理，堅持以病人為中心，以醫療質量安全為生命的質控制度；2、強化質量意識，定期開展基礎質量、環節質量和終末質量的 分析、評價或結合典型病例、差錯事故等進行質量意識教育；3、按照麻醉質控要求，每月進行麻醉質量統計、分析，每季度進行一次全面的麻醉質量檢查、評價，并通報全科；4、對麻醉質量存在的突出問題，要抓緊時間調查、處理、糾正，并提出整改意見，除在科室及時貫徹執行外，并向醫務處報告。 真正做到問題已調查清楚，當事人已接受教訓，整改措施已完全 落實，思想認識已得到提高；5、提高麻醉前小結和麻醉記錄單的書寫質量，保證

2、麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。二、質控工作小組：1、科室成立室內質控小組，在科主任領導下，按照質控標準，完成質量監控任務；2、質控小組組成：科室主任、副主任，科護士長、副護士長， 科秘書（住院總），科室監控護士。三、質控工作內容：1、制定醫療質量安全培訓計劃。2、準備質控培訓資料。3、開展質控培訓，并記錄。4、負責對質控培訓效果進行考核。5、運用合適工具方法進行質量控制檢查：（1）對麻醉醫師定期進行考核，執行麻醉分級管理；（2）開展現場檢查，檢查落實醫院核心制度、崗位責任制、麻 醉安全管理制度執行、麻醉操作符合診療常規；（3）開展追蹤檢查，檢查落實麻醉記錄準確完整、麻醉計

3、劃與 總結合理、麻醉訪視與隨訪制度執行；（4）定期進行麻醉質量數據統計分析，及時分析數據變化趨勢 與原因，提出改進措施。6、根據檢查結果和數據分析資料，及時總結制定提高麻醉質量 的各項措施，形成質量安全報告。7、運用監測檢查指標，有效落實各項改進措施，麻醉質量與安 全水平明顯提高。8、在麻醉質量改進工作中再檢查評價， 促使麻醉質量持續改進。四、麻醉日常工作統計指標：麻醉總例數全身麻醉例數體外循環例數脊髓麻醉例數其他類麻醉例數鎮痛治療例數門診患者例數住院患者例數手術后鎮痛實施心肺復蘇治療例數復蘇成功例數麻醉復蘇(Steward蘇醒評分)管理例數進入麻醉復蘇室例數離室時Steward評分4分例數麻

4、醉非預期的相關事件例數:(1)麻醉中發生未預期的意識障礙例數(2)麻醉中出現氧飽和度重度降低例數(3)全身麻醉結束時使用催醒藥物例數(4)麻醉中因誤咽誤吸引發呼吸道梗阻例數(5)麻醉意外死亡例數(6)其他非預期的相關事件例數/季/年麻醉分級(ASA病情分級)管理例數(1) ASA -I級例數術后死亡例數(2)ASA - U級例數術后死亡例數(3)ASA -川級例數術后死亡例數(4)ASA - W級例數術后死亡例數(5)ASA - V級例數術后死亡例數五、麻醉醫療質量監控環節指標規章制度醫院核心制度執行率崗位責任明確率麻醉藥品登記使用管理規范率麻醉醫師考核合格率麻醉分級操作規范率麻醉設備完好率麻醉安全工作手術安全核查執行率麻醉術前訪視率疑難危重病例討論率麻醉方案正確率麻醉操作規范率術后隨訪率麻醉記錄單書寫合格率麻醉醫療差錯事故率術中輸血規范率麻醉意外發