1、第二單元外科輸血 考點（1）輸血的適應癥（2）輸血反應、并發癥及其防治（3）成分輸血（4）自身輸血一、輸血的適應癥（一）大量失血（二）貧血或低蛋白血癥（三）重癥感染（四）凝血功能障礙（一）大量失血急性大量出血為輸血的主要適應癥特別是嚴重創傷和手術時出血一次性失血量<總血容量10%500ml無血容量不足表現可不輸血<總血容量20%500-1000ml結合臨床Hgb HCT首選輸入晶體液、膠體液或少量血漿增量劑，適當選 用濃縮紅細胞。>總血容量20%1000ml<30%不輸全血>30%全血及濃縮紅各半>50%全血并補充血小板等（二）貧血或低蛋白血癥常因

2、慢性失血、紅細胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。手術前如有貧血或低清蛋白血癥，應予糾正:貧血而血容量正常的患者，原則上應輸注濃縮紅細胞低蛋白血癥者可補充血漿或清蛋白液。（三）重癥感染全身嚴重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴重骨髓抑制繼發難治性感染者，可通過輸血提供抗體和補體，以增加抗感染能力。（四）凝血功能障礙根據引起病人凝血功能障礙的原發疾病，輸注相關的血液成分加以矯正：血友病：輸注凝血因子或抗血友病因子凝血因子缺乏癥：補充凝血因子或冷沉淀制劑，也可用新鮮全血或血漿替代血小板減少癥或血小板功能障礙：補充血小板2000年輸血建議指南Hb>100g/L，不需輸血Hb<70g/L，可

3、輸濃縮紅細胞Hb在70-100g/L，根據臨床決定是否輸血重要原則：對于可輸可不輸的患者盡量不輸！二、輸血反應與并發癥及其防治輸血反應（一）發熱反應（二）過敏反應（三）溶血反應（四）細菌污染反應（五）循環超負荷（六）輸血相關的急性肺損傷（七）輸血相關移植物抗宿主病（八）疾病傳播（九）免疫抑制（一）發熱反應是最常見的早期輸血并發癥之一，多發生于輸血后15分鐘2小時內。表現為寒戰、高熱，伴頭痛、惡心、嘔吐和皮膚潮紅，血壓一般無變化，持續30余分鐘至2小時后緩解。原因： 免疫反應：見于經產婦及多次輸血者，屬抗原抗體反應（體內已有白細胞或血小板抗體，再次輸入時引起抗原抗體反應）。 致熱源：輸血器或制劑

4、被致熱源污染，致熱源包括：蛋白質、死菌或細菌代謝產物 細菌污染和溶血：早期僅表現為發熱。治療：1.尋找原因。2.較輕者減慢輸血速度，重者停止輸血。3.口服阿司匹林或注射異丙嗪。預防：1.嚴格消毒。2對多次輸血者或經產婦輸洗滌紅細胞。（二）過敏反應臨床表現：1.多發生在輸血數分鐘后，也可在輸血中或輸血后發生。2.主要表現為：皮膚局限或全身蕁麻疹。3.嚴重者支氣管痙攣、喉頭水腫、過敏性休克。原因：1.過敏體質病人對血中蛋白質類物質過敏。2.多次輸血體內產生抗體，特別是抗IgA抗體。治療：1.局限性蕁麻疹：先暫停止輸血，口服抗組胺藥，觀察30分鐘內無改善，須停止輸血。2.反應嚴重者：立即停止輸血，皮

5、下注射腎上腺素或靜脈滴注糖皮質激素。3.合并呼吸困難者作氣管切開。預防：1.有過敏史者：輸血前半小時使用抗過敏藥。2.IgA抗體低下者：輸不含IgA抗體的血液制品。如必須輸紅細胞時，應輸洗滌紅細胞。3.過敏者不宜獻血。4.獻血前4h禁食。（三）溶血反應最嚴重的輸血并發癥！典型癥狀：輸入幾十毫升血后，立即出現癥狀。表現為：沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰、高熱、腰背酸痛、呼吸困難、心前區壓迫感、血壓下降、休克，少尿和無尿，隨后出現血紅蛋白尿和溶血性黃疸。術中病人不明原因的血壓下降，手術野滲血。遲發性溶血反應發生于輸血后714天，主要癥狀為不明原因的發熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿以及血紅蛋白下降。原因：

6、 多為輸入ABO血型不合的紅細胞所致； 少數是輸入有缺陷的紅細胞所引起的免疫性溶血，如血液貯存、運輸不當，輸入前預熱過度，血液中加入高滲、低滲或損害紅細胞的藥物。受血者患者自身免疫性貧血時，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細胞遭到破壞而誘發溶血。1.治療：立即停止輸血。抗休克：應用晶體、膠體液和血漿擴容，使用糖皮質激素。保護腎功能，輸入碳酸氫鈉，堿化尿液，防止結晶，使用呋塞米和甘露醇利尿。有DIC時，可使用肝素。血漿置換療法。2.預防：加強輸血、配血過程中的核查工作。嚴格按輸血的規程操作，不輸有缺陷的紅細胞。量采用同型輸血比較記憶：3種易混淆的輸血反應出現癥狀的時間主要表現基本處理原則發熱

7、反應15分鐘-2小時寒戰、高熱，血壓一般無變化較輕才減慢輸血速度重者停止輸血過敏反應數分鐘后皮膚局限或全身蕁麻疹嚴重者休克局限性蕁麻疹：先暫停止輸血，用抗組胺藥物后觀察30分鐘。反應嚴重者：立即停止輸血溶血反應立即出現或是7-14d沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒戰、高熱；血壓下降、休克、少尿和無尿；血紅蛋白和溶血性黃疸立即停止輸血（四）細菌污染反應原因：由于采血、貯存環節中未嚴格遵守無菌技術而導致污染。臨床表現：依細菌污染的種類、毒力大小和輸入的數量而不同。毒力小、數量少：僅有發熱反應；毒力大、數量多：立即出現內毒素性休克和DIC。表現為：煩躁不安、寒戰、高熱、呼吸壓計困難、發紺、腹痛和休克，也可

8、出現血紅蛋白尿、急性腎衰竭、肺水腫，致患者短期內死亡。診斷：簡單快速的診斷方法是對血袋內剩余血作直接涂片檢查，同時進行病人血和血袋、血漿的細菌培養。治療：立即停止輸血，使用抗生素。預防：在采血到輸血的全過程中嚴格遵守無菌操作，在保存期內對血液定期按規定檢查。（五）循環超負荷常見于心功能低下、老年、幼兒低蛋白血癥病人。原因：主要是由于輸血速度過快、過量導致急性肺水腫和心力衰竭。臨表：輸血過程中或輸血后突發心率加快、呼吸急促、發紺、咯血性泡沫痰，頸靜脈怒張，肺內可聞及大量濕啰音。治療：立即停止輸血，吸氧，使用強心劑和利尿劑。預防：控制輸血總量及輸液速度，嚴重貧血者輸濃縮紅細胞為宜。（六）輸血相關的

9、急性肺損傷（TRALI）原因：供血者血漿中存在細胞凝集素或HLA特異性抗體（與原發病無關）臨表：1.呼吸困難、肺水腫、低氧血癥，可伴發熱和低血壓（輸液無效）。2.常在輸血后1-6小時內發生（診斷時應首先除外心源性呼吸困難）。3.經機械通氣等有效治療，48-96小時癥狀改善。治療：插管、輸氧、機械通氣。預防：不采用多次妊娠者的血漿作為血液制品。（七）輸血相關移植物抗宿主病原因：受血者存在嚴重免疫缺陷，輸入的淋巴細胞成為移植物，對受血者組織起反應。臨床表現：發熱，皮疹，腹瀉，骨髓抑制等，嚴重者可死亡。治療：無有效治療手段。預防：對骨髓移植、加強化療或放療病人，應輸注經輻照去除免疫活性淋巴細胞的血液

10、。（八）疾病傳播最常見的是輸血后肝炎，特別是乙型和丙型肝炎，此外還有AIDS、瘧疾、梅毒等。預防: 加強對獻血員的體檢，篩選合格的獻血員至關重要。嚴格掌握輸血適應癥，避免不必要的輸血。鼓勵自體輸血。（九）免疫抑制輸血可使受血者非特異免疫功能下降，以及抗原特異性免疫抑制，增加術后感染、腫瘤轉移、復發幾率。其抑制程度與輸血的量及成分有一定關系。少于或等于3個單位的紅細胞成分血對腫瘤復發影響較小；輸注異體全血或大量紅細胞液影響較大。（十）大量輸血的影響大量輸血：24小時內用庫存血細胞置換病人全部血容量或數小時內輸入血量超過4000ml。大量輸血的影響1.低體溫輸入大量冷藏血2.堿中毒枸櫞酸鈉在肝內轉

11、化成碳酸氫鈉3.暫時性低血鈣大量含枸櫞酸鈉的血制品4.高血鉀一次輸入大量庫存血5.凝血異常凝血因子被稀釋和低體溫輸血反應小結1最常見：發熱反應最嚴重：溶血反應需立即停止輸血的情況：A.溶血反應B.細菌污染反應C.循環超負荷D.發熱反應嚴重者E.過敏反應嚴重者。輸血反應小結2輸血反應預防發熱反應和過敏反應洗滌紅細胞循環超負荷濃縮紅細胞移植物抗宿主反應射線輻照去除免疫活性淋巴細胞TRALI不采用多次妊娠者的血漿作為血液制品三、成分輸血是把全血和血漿用物理和化學的方法分離并制成較純和較濃的各種制品以供臨床應用。主要包括： 1.血細胞成分（全血、紅細胞、血小板、白細胞）2.血漿成分3.血漿蛋白質成分（

12、1）全血輸血1、適應癥：同時缺乏輸氧力和血容量，如大出血、重創傷、大手術、體外循環和換血等；三種血細胞同時缺乏，如脾功能亢進；輸氧力、血容量和凝血因子同時缺乏。缺點：對血容量正常的病人易引起循環超負荷。白細胞和血小板含量少，治療上作用不大。凝血因子少。白細胞和血小板可使病人產生抗體，以后再次輸血可發生輸血反應。血漿蛋白刺激產生抗體，可引起過敏反應。（2）紅細胞輸血主要有濃縮紅細胞和洗滌紅細胞。濃縮紅細胞：用于各種慢性貧血（血容量正常）；洗滌紅細胞：用于有白細胞抗體或原因不明的輸血反應的病人（由于移除了大部分白細胞）。（3）血小板輸血適應癥：因骨髓衰竭引起的血小板減少并發活動性出血的病人，血小板

13、計數<10×109/L。因骨髓衰竭引起血小板減少又需要作外科手術時，應施行血小板輸血以維持血小板計數>50×109/L。對已有輕微出血的病人而血小板計數<20×109/L時。（4）白（粒）細胞輸血可用于治療嚴重的粒細胞減少（<0.2×1090.5×109/L）和應用抗生素治療無效的嚴重感染病例。現已少用：輸注后合并癥多。2.血漿成分有新鮮冰凍血漿（FFP）、冰凍血漿（FP）和冷沉淀三種。FFP和FP：區別是FP中F和F以及部分纖維蛋白原含量較FFP低。A.二者都用于凝血因子缺乏癥、凝血障礙、大量輸注庫存血后的出血傾向。B

14、.血友病甲或因F和F 缺乏引起出血的病人：FFP。冷沉淀：FFP在4°C融解時不融的沉淀物，成分：纖維蛋白原、 F和血管性假血友病因子。用于：纖維蛋白缺乏癥、血友病甲。3.血漿蛋白成分（1）白蛋白（2）免疫球蛋白（3）濃縮凝血因子（1）白蛋白主要用于血漿或血容量減少和低蛋白血癥。如出血或休克、營養不良性水腫、肝硬化，手術前、中、后的低白蛋白血癥（2）免疫球蛋白分為正常人IgG（肌注）和特異性免疫球蛋白（抗乙肝、抗破傷風等，靜注）。肌注：預防傳染病和治療某些疾病，如破傷風、乙肝、狂犬病、百日咳等。靜注丙球：用于預防低球蛋白血癥引起的重癥感染。（3）濃縮凝血因子如濃縮凝血因子和凝血酶原復

15、合物等。用于治療某些凝血因子缺乏所致的凝血功能障礙，如血友病。 四、自身輸血是指收集病人自身的血液或術中失血，然后再回輸本人的方法。有簡便、安全、有效的優點。包括：1.回收式：術中失血回輸2.預存式：預存自身血3.稀釋式：血液稀釋回輸1.回收式：術中失血回輸適用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂造成的腹腔內出血大血管、心臟直視手術及門靜脈高壓癥手術時的失血術后6小時內引流管中的血液。2.預存式：預存自身庫存血適用于：擇期手術，預計術中出血量較大者要求：病人無感染且HCT>30%方法：從術前一月開始，每34天采血300-400ml，直到預存血量或術前3天。3.稀釋式：血液稀釋回輸麻醉前自身取血，

16、同時從另一靜脈補充血漿增量劑以置換采集的血量。取血量不超過總血容量的20%30%，取血速度約200ml/5min。取出后可室溫保存4小時，在術中或術后需要時回輸。回輸時后采的血先輸。自身輸血禁忌癥1.血液已受污染（膿、菌、尿）者2.血液可能受腫瘤細胞沾污3.肝腎功能不全的病人4.已有嚴重貧血的病人5.有膿毒癥或菌血癥者6.胸腹腔開放性損傷超過4小時或血液在體腔內存留過久者習題關于溶血反應的治療哪項是不正確的A.肝素治療B.20%甘露醇250ml靜脈快速滴注C.減慢輸血速度至10滴/分D.5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注E.輸血漿 正確答案C答案解析應立即停止輸血！下列可以降低輸血過敏反

17、應發生率的是A.選擇一次性輸血器B.選用洗滌紅細胞C.嚴格清洗、消毒、采血和輸血用具D.采用無熱源技術配置保存液E.減慢輸血速度 正確答案B答案解析：過敏反應的預防：如必須輸紅細胞時，應輸洗滌紅細胞。D術中輸血15ml后，突然咳嗽，面色潮紅，腹瀉，神志不清，懷疑發生過敏反應，應采取A.四肢輪流扎止血帶B.立即停止輸血半坐位吸氧C.立即減慢輸血速度并肌注異丙嗪D.停止輸血并口服阿斯匹林E.立即中止輸血并保持靜脈輸液通常加抗過敏藥物 正確答案E失血超過多少時應及時輸血A.500-800mlB.500mlC.低于400mlD.1000mlE.1500ml 正確答案D答案

18、解析血容量的20%。懷疑輸血引起細菌污染反應，最簡單快速的方法是A.病人血直接涂片B.病人血做細菌培養C.取供血者余血做直接涂片D.所輸血做細菌培養E.抗菌藥物治療性診斷 正確答案C大量輸血并發癥不包括A.暫時性低鈣血癥B.高血鉀C.高血鈉D.堿中毒E.凝血異常 正確答案C答案解析A.暫時性低血鈣（大量含枸櫞酸鈉的血制品）B.高血鉀（一次輸入大量庫存血所致）C.堿中毒（枸櫞酸鈉在肝內轉化成碳酸氫鈉）D.凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）輸血相關性傳染病不包括A.巨細胞病毒感染B.瘧疾C.乙型肝炎D.甲型肝炎E.丙型肝炎 正確答案D答案解析甲肝通過消化道傳播。下列輸血適應征不包括A.抵抗力低，補充營養B.凝血異常C.嚴重貧血或低蛋白血癥D.急性大量失血E.重癥感染 正確答案A下列哪項不屬于成分輸血A.輸注粒細胞B.輸注血小板C.輸注紅細胞D.輸注FFPE.預存式自體輸血 正確答案E輸血最嚴重的并發癥A.循環超負荷B.細菌污染反應C.傳染病傳播D.溶血反應E.過敏反應 正確答案D輸血最常見的并發癥A.過敏反應B.發熱反應C.細菌污染反應D.溶血反應E.疾病傳播 正確答案B答案解析審題要細心、冷靜！輸血反應最常見的是：發熱反應；但最嚴重的是溶血反應。產生溶血反應的主要原因A.嚴重的過敏反應所致B.ABO血型不