1、經(jīng)典肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療臨床分析肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療臨床分析【摘耍】目的通過回顧性分析探討影響肺癌腦轉(zhuǎn)移治療效果 的預(yù)后因素。方法 對66例非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行以全腦放射 治療為主，結(jié)合其他綜合方法的治療，將腦轉(zhuǎn)移原發(fā)灶控制與否、腦 外轉(zhuǎn)移灶、單發(fā)或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、化療周期等因素進(jìn)行多因素分析。結(jié) 果所有患者經(jīng)放療后腦轉(zhuǎn)移灶癥狀緩解率達(dá)80%,緩解期為250個 月，中位緩解期為6個月；全腦放療后ct或mri顯示腦轉(zhuǎn)移灶局部 控制率為22%；全組中位生存期6個月，1、2年生存率分別為25%和 7. 5%o經(jīng)多因素分析顯示生存率與多發(fā)腦轉(zhuǎn)移、原發(fā)病灶未控呈負(fù) 相關(guān)，而化療4周期以上呈正相關(guān)。結(jié)論

2、 影響肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要因 素是腦轉(zhuǎn)移時原發(fā)灶控制與否、多發(fā)或單發(fā)腦轉(zhuǎn)移、化療周期數(shù)。治 療效果則市腫瘤的生物學(xué)特性、組織學(xué)、放療敏感性、腫瘤負(fù)荷、位 置、激素反應(yīng)性和宿主的免疫狀態(tài)決定。對原發(fā)轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移時原發(fā) 灶的控制以及全身狀況較好者，應(yīng)采取積極的治療。【關(guān)鍵詞】肺癌；腦轉(zhuǎn)移；綜合療法/放射治療；預(yù)后轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤對人體的重要危害，對局部環(huán)境的紊亂表現(xiàn)出異 常敏感的大腦是腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位。肺癌具有較高的腦轉(zhuǎn)移率，rti 選擇的肺癌尸檢結(jié)果表明肺癌的腦轉(zhuǎn)移率高達(dá)25%^lo 發(fā)生腦轉(zhuǎn)移者如不治療中位生存期僅為2個月，類固醇對神經(jīng)功能有 好處，延長

3、生存至3個月。放療（有或無類固醇）更能延長平均存活期 56個月。而選擇外科、放療及類固醇綜合治療的可超過6個月 ²o 25%50%的腦照射患者最終死丁腦轉(zhuǎn)移。為了確定 需耍進(jìn)一步治療的肺癌腦轉(zhuǎn)移的適應(yīng)癥，我們進(jìn)行了回顧性多因素分 析，包括肺部原發(fā)病灶控制與否、腦轉(zhuǎn)移灶癥狀、腫瘤負(fù)荷、位置、 放療敏感性以及治療方案對生存率的影響。1資料與方法1. 1 一般資料選擇1998年1刀至2002年1刀在我科住院的 62例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，年齡3076歲(中位年齡55歲)，男女z比為 2. 2 : lo 62例患者中27例以腦轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，以腦轉(zhuǎn)移為首發(fā) 癥狀

4、的27例病理類型以腺癌最常見，占48%(13/27)；鱗癌占 33%(9/27)；其他占18. 5%(5/27)；另39例患者先確診肺部原發(fā)病 灶，治療中發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，從原發(fā)灶診斷到腦轉(zhuǎn)移吋間為1021個月。 肺原發(fā)灶病理為腺癌的腦轉(zhuǎn)移率為56% (36/66),鱗癌腦轉(zhuǎn)移率為 27%(18/66),大細(xì)胞癌，混合型癌及其他癌占18%(12/66) o 66例診 斷腦轉(zhuǎn)移時原發(fā)灶未控的31例，無原發(fā)灶癥狀的35例。腦轉(zhuǎn)移范圍 以ct診斷，其中29例為單發(fā)腦轉(zhuǎn)移，37例為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移。66例患 者中有32例伴腦外的其他部位轉(zhuǎn)移，其中合并骨轉(zhuǎn)移21例，肝轉(zhuǎn)移 11例，腎上腺轉(zhuǎn)移6例，還有其他部位如皮下

5、、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移和縱隔及 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1. 2治療方法在患者腦轉(zhuǎn)移的放射治療前，有10例肺部病灶 行手術(shù)，其中2例為全肺切除，8例為肺葉切除。有35例進(jìn)行胸外 照射，用 6mv 的 x 射線或 ⁶⁰co y 射線 dt4060 gy, 2 gy/ 次，時間57周。此外有31例在腦照射前進(jìn)行了化療，化療藥物選 擇順鉗、依托泊貳、阿霉素等，一般化療46個周期(少數(shù)化療方案 使用了健擇、紫杉醇)。腦轉(zhuǎn)移的治療方法:² 6mv的x 射線或⁶⁰co y射線作全腦對穿照

6、射，腦中平面劑量32 gy, 2周完成或常規(guī)分割dt4046 gy, 45周完成。在放療期間所有 患者給予20%甘露醇250 ml加地塞米松515 mg靜脈滴注，1次/d, 根據(jù)癥狀確定用藥吋間和劑量。另外有8例腦轉(zhuǎn)移癌行手術(shù)切除，大 多數(shù)為次全切除，全腦放射治療后有23例接受了化療，療程為24 周期。1. 3療效評價神經(jīng)癥狀緩解由患者和醫(yī)生分別評估，緩解定義 為放射治療結(jié)束1個月后50%以上的癥狀和體征消退。治療后每23 個月檢查1次。生存率以腦轉(zhuǎn)移診斷確立開始算起，緩解期以腦部放 射治療結(jié)束算起。腦轉(zhuǎn)移的ct情況(單、多發(fā))腦轉(zhuǎn)移吋間、發(fā)生腦 轉(zhuǎn)移對其他轉(zhuǎn)移情況和原發(fā)灶癥狀、治療方法等作為

7、預(yù)后因素進(jìn)行分 析。神經(jīng)系統(tǒng)評估標(biāo)準(zhǔn)為5級。患者均隨訪至2002年5月，隨訪期 564個刀，失訪5人，隨訪率為92. 5%,評價在放療開始時、放療 結(jié)束后1個月，以及其后的隨訪中進(jìn)行至少2次。1. 4統(tǒng)計方法用kaplan-meier法計算生存率和cox多因素回 歸分析,余用x ²檢驗。2結(jié)果66例患者均進(jìn)行癥狀緩解情況評估，其中3例因神經(jīng)癥狀進(jìn)展 而未能完成放射治療，緩解率為85%(54/63),緩解期為250個月(中 位6個月)，全腦放射治療后ct或mri顯示腦轉(zhuǎn)移灶局部控制率為 82%o由表1可見治療前1+2級的比例由61%(40/66)至治

8、療后1個 月的83% (55/66),同時可以看到放射治療使3+4級的比例由治療前 的39% (36/66)降低為9% (6/66)。全組中位生存6個月(250個月), 1、2年生存率為25%和8%。通過多因素分析結(jié)果顯示，原發(fā)灶未控 和腦多發(fā)轉(zhuǎn)移灶以及化療3周期以下是影響生存率的主要因素，而全 腦放射治療前原發(fā)灶未控影響山存率最明顯。8例腦轉(zhuǎn)移外科手術(shù)切 除的患者中位牛:存期9個月(2518個月)，腦手術(shù)治療后均加放射 治療。3討論盡管肺癌腦轉(zhuǎn)移預(yù)后差，但通過綜合治療可以起到緩解癥狀的作 用，本組總的緩解率為85%,同其國內(nèi)報道相近³o現(xiàn) 代外科

9、技術(shù)的進(jìn)展及圍手術(shù)期輔助治療證明有利于降低死亡與發(fā)病 率，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，略提高平均綸存期，使少部分患者長期存 活而且持久。在預(yù)后因素，患者整體的存活期與某特殊種類腫瘤的固 有惡性程度及全身性腫瘤負(fù)荷對治療的反應(yīng)有關(guān)，治療前神經(jīng)狀況及 全身疾病組成了重要的預(yù)后變量預(yù)示綜合治療(外科、放療及類固醇 的短期后果，與長期存活形式有關(guān)）。肺癌腦轉(zhuǎn)移多因素分析，四大 因素有利于生存率:卡氏評分>70 ；無或已經(jīng)控制原發(fā)灶；年齡60 歲；僅限于腦局部轉(zhuǎn)移。滿足上述條件的患者僅占12%,預(yù)期生存7個 月以上占52%,預(yù)期中位生存期74個月；如無上述條件，對應(yīng)的值 為8%和18個月。本文研究結(jié)果顯示

10、中位生存期6個月，同文獻(xiàn)報 道相似；多因素分析表明影響生存率的主要因素為原發(fā)灶未控、腦多 發(fā)轉(zhuǎn)移和化療3周期以下，于腦轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)時間無統(tǒng)計學(xué)意義。但大 多數(shù)意見認(rèn)為肺癌診斷至腦轉(zhuǎn)移吋間越長，其預(yù)后越好 ⁴o vecht等報道，比較了隨機(jī)分組腦轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除 加放療和單純放射治療的療效，全腦照射為dt40 gy以上，同單純放 射治療比，綜合治療組生存率更高，在顱外病灶穩(wěn)定吋明顯，神經(jīng)癥 狀改善和維持吋間在綜合治療組較單純放療組更快、更長。筆者認(rèn)為, 對單發(fā)腦轉(zhuǎn)移無或有顱外病灶已控制，都應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)加術(shù)后放射治 療,特別是60歲以上的患者。全腦放射對能手術(shù)或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移適宜， 同時加用cvm方案化療會取得較好療效。對肺癌腦轉(zhuǎn)移治療效果則由 腫瘤的牛物學(xué)特性、組織學(xué)、放療敏感性、腫瘤負(fù)荷、位置、激素、 反應(yīng)性和宿主的免疫狀態(tài)決定，療效的分級與生存期及生存質(zhì)量相關(guān) 聯(lián)。總的來說，對于原發(fā)灶控制，單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移，能夠耐受3個周期 以上化療的肺癌患者，應(yīng)采取積極的治療措施（手術(shù)、不同分割的放 射治療、立體定向放射治療、插植放射治療、化療加放射治療等）， 對延長生存期，提高生存質(zhì)量具有重要意義。參考文獻(xiàn)1宋恕平，楊錫貴，陳陣，等臨床腫瘤轉(zhuǎn)