1、心力衰竭臨床 新理念新思維-介讀2014中國心衰指南黃黃 峻峻南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 主要內(nèi)容1.20141.2014中國心衰指南：中國心衰指南： 框架、主要修訂及新理念框架、主要修訂及新理念2.2.慢性心衰治療：慢性心衰治療： 基本思路和方案，主要藥物及基本思路和方案，主要藥物及推薦推薦2014中國心衰指南將於中國心衰指南將於2月發(fā)表月發(fā)表內(nèi)容內(nèi)容包括四大主題包括四大主題l心力衰竭的診斷和檢查心力衰竭的診斷和檢查l慢性心力衰竭的治療慢性心力衰竭的治療l急性心力衰竭的治療急性心力衰竭的治療l心力衰竭的綜合治療和隨訪管理心力衰竭的綜合治療和隨訪管理2014中國心衰指南框

2、架結(jié)構(gòu)中國心衰指南框架結(jié)構(gòu)(全文約全文約4.6萬字萬字)正文正文44000臨床評估臨床評估4000治療治療38000隨訪管理隨訪管理整體治療整體治療2000 慢性心衰治療慢性心衰治療 15000 急性心衰治療急性心衰治療 7000難治終末期心衰治療難治終末期心衰治療 2000心衰合并臨床情況治療心衰合并臨床情況治療 11000前言前言2000右心衰竭治療右心衰竭治療 1000 舒張性心衰治療舒張性心衰治療 2000主要主要修訂內(nèi)容修訂內(nèi)容1 1. .醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀醛固酮拮抗劑適用人群擴大至所有伴有癥狀(NYHA-級級)的心衰的心衰患者患者2. 推薦推薦應(yīng)用單純減慢心率的

3、藥物伊伐布雷應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定定3. 增加增加了急性心衰的了急性心衰的內(nèi)容內(nèi)容4. 心臟心臟再同步化治療再同步化治療(CRT)的適用人群擴大至的適用人群擴大至NYHA級心衰級心衰患者患者主要主要修訂內(nèi)容修訂內(nèi)容5. 推薦推薦應(yīng)用應(yīng)用BNP/NT-proBNP動態(tài)監(jiān)測評動態(tài)監(jiān)測評估慢性心衰治療效果估慢性心衰治療效果6. 慢性慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂7. 提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性性和重要性提出提出了重要的新理念和新方案了重要的新理念和新方案1.更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑更新了慢性心衰藥物

4、治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)(或基礎(chǔ)或基礎(chǔ))治療的金三角治療的金三角慨慨念念2.提出了實施治療步驟和路徑的具體提出了實施治療步驟和路徑的具體建議建議3.降低心率可能成為心衰和心血管病未來降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新治療的新靶標(biāo)靶標(biāo)4.中藥中藥治療心衰的研究得到重視治療心衰的研究得到重視 主要內(nèi)容1.20141.2014中國心衰指南：中國心衰指南： 框架、主要修訂及新理念框架、主要修訂及新理念2.2.慢性心衰治療：慢性心衰治療： 基本思路和方案，主要藥物及基本思路和方案，主要藥物及推薦推薦新指南推薦新指南推薦：可攺善預(yù)后的可攺善預(yù)后的藥物藥物適適用于所有慢性收縮性心

5、用于所有慢性收縮性心衰衰 心功能心功能-級患者級患者 1. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) (，A) 2. 受體阻滯劑受體阻滯劑（，A） 3. 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑(，A) 4.血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB ) (，A) 5. 伊伐布雷定伊伐布雷定 用耒降低因心衰再住院率用耒降低因心衰再住院率(a，B) 替代用于不能耐受替代用于不能耐受阻滯劑阻滯劑的患者的患者(b，C)新指南推薦新指南推薦：可攺善癥狀的可攺善癥狀的藥物藥物推薦應(yīng)用于所有推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰 心功能心功能-級患者級患者1. 利尿劑利尿劑(, C)：對慢性心衰病死率和發(fā)病對

6、慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響率的影響,并未作過臨床研究，但可以減輕氣并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者其伴顯著液體滯留的患者 2. 地高辛地高辛 (a，B)新指南認為新指南認為可能有害可能有害 而不予推薦的藥物而不予推薦的藥物1. 噻唑烷類降糖藥噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化，可使心衰惡化2. 大多數(shù)鈣拮抗劑大多數(shù)鈣拮抗劑，有負性肌力作用，使心衰惡，有負性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時可用3. 非甾體類抗炎劑非甾體類抗炎劑(NSAIDs)和和C

7、OX-2抑制劑抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能4. ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這，這3種藥合用會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險。種藥合用會增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險。慢性收縮性心衰治療流程利尿劑減輕癥狀A(yù)CEI如不耐受ACEI用ARB加用BB加用醛固酮拮抗劑加用依伐布雷定NYHA仍II-IV級QRS130ms/LBBB考慮CRT-P/CRT-DNYHA仍II-IV級EF35%竇律且HR70bpmNYHA仍II-IV級EF35%QRS120ms考慮ICDNYHA仍II-IV級1. 考慮地高辛和/

8、或肼苯噠嗪、硝酸異山梨酯2. 如疾病終末期，考慮左室輔助裝置和/或心臟移植NoNo新新指南推薦應(yīng)用指南推薦應(yīng)用醛固酮拮抗劑的醛固酮拮抗劑的人人 群群顯著擴大顯著擴大l應(yīng)用范圍：從應(yīng)用范圍：從NYH A-級級擴大至擴大至級級。l推薦等級：推薦等級：a，A l主要主要依據(jù)：依據(jù)：EMPHASIS-HF 對象：對象：NYHA-級級 結(jié)果結(jié)果：主要復(fù)合終點顯著降低主要復(fù)合終點顯著降低37% 全因死亡率降低全因死亡率降低24% 所有各個亞組結(jié)果所有各個亞組結(jié)果與整個研究完全一致與整個研究完全一致 全全 EMPHASIS-HF研究:臨床意義臨床意義1. 增加了醛固酮拮抗劑對慢性心衰有增加了醛固酮拮抗劑對慢

9、性心衰有益的證據(jù)強度益的證據(jù)強度2. 擴大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰擴大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應(yīng)用范圍的應(yīng)用范圍(從心功能從心功能NYHA-級級擴大至擴大至級級)EMPHASIS-HF研究:臨床意義臨床意義1. 增加了醛固酮拮抗劑對慢性心衰有增加了醛固酮拮抗劑對慢性心衰有益的證據(jù)強度益的證據(jù)強度2. 擴大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰擴大了醛固酮拮抗劑治療慢性心衰的應(yīng)用范圍的應(yīng)用范圍(從心功能從心功能NYHA-級級擴大至擴大至級級)推薦加用醛固酮拮抗劑推薦加用醛固酮拮抗劑的理由的理由 有降低心衰死亡率的證據(jù)有降低心衰死亡率的證據(jù) 應(yīng)用的適應(yīng)證已擴大應(yīng)用的適應(yīng)證已擴大至所有伴癥狀的至所有伴癥狀

10、的（心功能心功能NYHA-級級）心衰）心衰患者患者 該藥與該藥與ACEI聯(lián)合療效與安全性均較好聯(lián)合療效與安全性均較好 有降低心臟性猝死證據(jù)有降低心臟性猝死證據(jù)2014中國心衰指南中國心衰指南更新更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出提出心衰心衰標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療的金三角慨念的金三角慨念第一步第一步 利尿劑（只要有液體滯留）利尿劑（只要有液體滯留）第二步第二步 ACEI或或阻滯劑阻滯劑笫三步笫三步 ACEI+ 阻滯劑阻滯劑(黃金搭檔黃金搭檔)第四步：醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯第四步：醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯 適用于心功能適用于心功能NYHA-級級金三角慨念：金三角慨念：ACE

11、I阻滯劑醛固酮拮抗劑阻滯劑醛固酮拮抗劑心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的“金三角金三角”慨念慨念應(yīng)應(yīng)“盡早盡早”和和“廣泛廣泛”應(yīng)用應(yīng)用醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 盡早盡早-是指在是指在“黃金搭檔黃金搭檔”后不論其療效，可立即加用后不論其療效，可立即加用 廣泛廣泛-是指只要沒有禁忌癥（估計是指只要沒有禁忌癥（估計eGFR30 ml/min和和血鉀血鉀5 mmol/L），所有），所有級心衰患者（級心衰患者（EF35%）均可以和應(yīng)該加用，均可以和應(yīng)該加用， 不需要等待不需要等待-ACEI和和受體阻滯劑達到目標(biāo)劑量或最受體阻滯劑達到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。大耐受劑量。在在治療早期治療早期就形成了這就形成了這

12、3種藥物合用和種藥物合用和 并并駕齊驅(qū)的局面，形成了一個駕齊驅(qū)的局面，形成了一個“金三角金三角”。調(diào)整調(diào)整ACEI和和阻滯劑阻滯劑應(yīng)用的時間應(yīng)用的時間 2007中國指南強調(diào)中國指南強調(diào)： 1.先用利尿劑：消除液體滯留后，再用先用利尿劑：消除液體滯留后，再用ACEI、受體阻滯劑受體阻滯劑(黃金搭擋黃金搭擋) 2.心須：否則療效差，不良反應(yīng)增加。心須：否則療效差，不良反應(yīng)增加。 局限性：局限性：延長了治療時間，推遲了可降低死亡延長了治療時間，推遲了可降低死亡率藥物開始的時間率藥物開始的時間調(diào)整調(diào)整ACEI和和阻滯劑阻滯劑應(yīng)用的時間應(yīng)用的時間 2014中國心衰指南中國心衰指南建議：建議： ACEI和

13、和阻滯劑可以與利尿劑同時阻滯劑可以與利尿劑同時應(yīng)用應(yīng)用 主要適用：輕至中度水腫、病情穩(wěn)定患者、住主要適用：輕至中度水腫、病情穩(wěn)定患者、住院而可以給予密切觀察院而可以給予密切觀察利尿劑利尿劑和黃金和黃金搭檔搭檔同時同時應(yīng)用的理由應(yīng)用的理由 袢袢利尿劑作用強大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水利尿劑作用強大，可以在數(shù)天內(nèi)顯著減輕水腫，這一時間較短，腫，這一時間較短，此時此時ACEI和和受體阻滯劑受體阻滯劑劑量又較低，一般劑量又較低，一般不至于引起嚴重不良反應(yīng)不至于引起嚴重不良反應(yīng)， 隨隨液體滯留減輕，液體滯留減輕，風(fēng)險進一步風(fēng)險進一步降低，這就為患降低，這就為患者贏得寶貴的時間，者贏得寶貴的時間，使黃金搭檔

14、更早發(fā)揮使黃金搭檔更早發(fā)揮作用作用 這這一推薦是一推薦是積極的，積極的，有有臨床臨床意義意義的。實際上，的。實際上，我國一些地方臨床醫(yī)師也是這樣做的，并無發(fā)我國一些地方臨床醫(yī)師也是這樣做的，并無發(fā)現(xiàn)風(fēng)險增加。現(xiàn)風(fēng)險增加。新指南新指南推薦伊伐布雷定推薦伊伐布雷定適應(yīng)證適應(yīng)證 1. 已應(yīng)用已應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑 ACEI/或或ARB，以及，以及醛固酮拮抗劑，醛固酮拮抗劑，心率仍心率仍70 次次/分的患者，分的患者，可降低可降低因心衰住院的風(fēng)險因心衰住院的風(fēng)險(IIa ，B) 2. 心率心率70 次次/分、不耐受分、不耐受受體阻滯劑的患者，受體阻滯劑的患者，可降低因心衰住院的風(fēng)險可降低因心衰住院

15、的風(fēng)險(b，C）減慢減慢心率成為慢性心衰治療新靶標(biāo)心率成為慢性心衰治療新靶標(biāo)伊伐布雷定特異性阻斷伊伐布雷定特異性阻斷 f 通道通道降低降低竇房結(jié)竇房結(jié)4期自發(fā)除極曲線的斜率期自發(fā)除極曲線的斜率RR0 mV-40 mV-70 mV特異性特異性減慢心率減慢心率Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定伊伐布雷定在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，進一步改善在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，進一步改善心衰患者預(yù)后心衰患者預(yù)后隨訪時間（月）403020100061218243018%安慰劑伊伐布雷定HR=0.82, 95%CI:0.750.90p0.00010 第2周 1

16、4812 16 20 24 28 32908070605067757564隨訪時間（月）伊伐布雷定安慰劑Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.n=6505，慢性心力衰竭，HR70 bpm，竇性心律，EF35%，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，隨機分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數(shù)隨訪22.9個月心源性死亡/心衰入院伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質(zhì)量024685.03.36.74.3CSSOSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑KCCQ評分較基線變化p=0.018p0.001n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問卷)在基線、4個

17、月、12個月及24個月時評估生活質(zhì)量Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2395-404.生活質(zhì)量亞組分析*OSS:overall summary score臨床合計評分+生活質(zhì)量和社交狀況*CSS:clinical summary score評價體力活動受限和心衰癥狀伊伐布雷定0-2-4-6-8p0.0001LVESVILVESVImL/m2-7.9-1.9p=0.002LVEDVILVEDVI安慰劑European Heart Journal. 2011;8月29日在線版超聲亞組超聲亞組Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85.n=65

18、05，慢性心衰患者，竇性心率70bpm，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上隨機予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進而改善心衰預(yù)后伊伐布雷定可逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)進而改善心衰預(yù)后5040302010075 bpm70-75 bpm60-65 bpm65-70 bpm60 bpm發(fā)生主要復(fù)合終點事件的患者比例(%)月0612182430第28天早期心率達標(biāo)早期心率達標(biāo)2828天時心率天時心率60b pm60b pm組主要終點事件率最低組主要終點事件率最低60 bpm患者（n=1192）預(yù)后最佳事件率為174%，95%CI：153196伊伐布雷定組不同基線心率分層終點事件發(fā)生率比較*數(shù)據(jù)不包括入組28天前出現(xiàn)主要復(fù)合終點事件的患者SHIFTSHIFT試驗的臨床意義試驗的臨床意義 證實伊伐布雷定治療心衰有效證實伊伐布雷定治療心衰有效 證實降低心率對心衰患者有益證實降低心率對心衰患者有益降低心率降低心率成為慢性心衰治療的新靶標(biāo)成為慢性心衰治療的新靶標(biāo) 降低心率也可能成為心血管疾