1、危重病人的病情觀察與護理危重病人的病情觀察與護理江芹江芹Company Logo 什么是危重病？什么是危重病？發病急驟發病急驟病情危重病情危重預后難料預后難料Company Logo 病情觀察的內容v 生命體征的觀察v 意識狀態的觀察v 瞳孔的觀察v一般狀況的觀察v 特殊檢查和藥物治療的觀察Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測v一般觀察一般觀察 表情與面容表情與面容 皮膚與粘膜皮膚與粘膜 飲食與營養飲食與營養 姿勢姿勢、步態與體位、步態與體位 嘔吐物與排泄物嘔吐物與排泄物 睡眠睡眠Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測Company Logo

2、危重病人的病情監測危重病人的病情監測v呼吸功能監測呼吸功能監測 胸片胸片 脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度 呼氣末二氧化碳分壓呼氣末二氧化碳分壓 動脈血氣分析：間歇性動脈血氣分析：間歇性或連續性監測或連續性監測PH，PaO2，PaCO2，BE 肺功能監測（肺功能監測（ 潮氣量潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼呼吸頻率、吸呼比、功能殘氣量等）比、功能殘氣量等）Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測v循環功能監測循環功能監測 常規監測心率、心律、常規監測心率、心律、血壓、中心靜脈壓血壓、中心靜脈壓（CVPCVP）、）、有創動脈血有創動脈血壓。壓。 必要時放置必要時放置SwanSwanG

3、anzGanz導管測肺動脈壓導管測肺動脈壓(15-(15-18/ 5-1418/ 5-14mmHg )mmHg )、PAWP PAWP (6(6-12-12mmHg)mmHg)等。等。Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測補液試驗補液試驗Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測v腎臟功能的監測腎臟功能的監測 尿量是腎功能改變最直接的指標尿量是腎功能改變最直接的指標 尿量尿量30ml/h30ml/h，為腎血流，為腎血流 灌注不足灌注不足 尿量尿量400ml/24h400ml/24h，為一定程度腎功能損，為一定程度腎功能損害害 尿量尿量100ml/24

4、h100ml/24h，腎衰竭的基礎診斷依，腎衰竭的基礎診斷依據據 尿常規、尿滲透壓尿常規、尿滲透壓Company Logo 血、尿肌酐水平血、尿肌酐水平血清肌酐清除率血清肌酐清除率腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFRGFR）；）；鈉排泄分數鈉排泄分數（FENaFENa）、）、腎衰指數（腎衰指數（RFIRFI）、）、自由水清自由水清除率（除率（CH2OCH2O）等等. .Company Logo Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測v中樞神經系統的監測中樞神經系統的監測 昏迷指數測定：昏迷指數測定：Glasgow昏迷評分昏迷評分 顱內壓監測：持續顱內壓監測：持續200mm

5、H2O為增高為增高 意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）Company Logo Glasgow昏迷評分昏迷評分評評定定睜睜眼、眼、語語言、言、運運動動三三方方面面的的反反應，應，將將三三者者得得分分相相加加來來判判斷斷顱顱腦腦損損傷傷的的輕輕重。重。 1 13 3- -1 15 5分分為為輕輕度度顱顱腦腦損損傷傷 9 9- -1 12 2分分為為中中度度顱顱腦腦損損傷傷 3 3- -8 8分分為為重重度度顱顱腦腦損損傷傷 8 8分分以以下下預預后后差差v刺刺痛痛時，時，四四肢肢過過度度伸伸展展 2分分v刺刺痛痛時，時，四四肢肢松松弛，弛，無無反反應應 1分分C

6、ompany Logo Glasgow昏迷評分法昏迷評分法Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測v中樞神經系統的測中樞神經系統的測瞳孔瞳孔1、正常瞳孔：、正常瞳孔：3-4mm2、異常瞳孔、異常瞳孔散大散大縮小縮小單側縮小單側縮小不等大不等大Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測v肝臟功能監測肝臟功能監測酶學監測酶學監測膽紅質代謝膽紅質代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時間（凝血酶原時間（PTPT）和活化部分凝血活和活化部分凝血活酶時間（酶時間（APTTAPTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂血漿膽固醇脂和甘油三脂

7、Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測v凝血機制監測凝血機制監測 血小板計數血小板計數(每立方毫米每立方毫米1030萬萬) 凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶時間（活化部分凝血活酶時間（APTT）25s-37s 凝血酶時間（凝血酶時間（TT）12s-16 s D-二聚體二聚體 測定纖溶系統主要因子，對于診測定纖溶系統主要因子，對于診斷與治療纖溶系統疾病（如斷與治療纖溶系統疾病（如DIC, 各種血栓）各種血栓）及與纖溶系統有關疾病如腫瘤及與纖溶系統有關疾病如腫瘤, 妊娠綜合癥妊娠綜合癥, 以及溶栓治療監測以及溶栓治療監測, 有著重要的意義。

8、有著重要的意義。Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測v內分泌代謝功能監測內分泌代謝功能監測血糖和血漿胰島素水平血糖和血漿胰島素水平 T3T3、T4T4測定測定血漿血漿ACTHACTH、促甲狀腺素（促甲狀腺素（TSHTSH）、）、生長素生長素（GHGH）、）、泌乳素（泌乳素（PRLPRL）Company Logo 危重病人的病情監測危重病人的病情監測v免疫功能、水電解質、酸堿和滲透壓監測免疫功能、水電解質、酸堿和滲透壓監測免疫球蛋白免疫球蛋白腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TNFTNF） 血生化、血滲透壓血生化、血滲透壓動脈血氣分析等動脈血氣分析等Company Logo

9、ICU護理特點及問題v病人無家人陪伴病人無家人陪伴v環境陌生環境陌生v病痛折磨病痛折磨v束縛多束縛多v表達受限表達受限v基礎護理工作量大基礎護理工作量大v靜脈注射用藥多靜脈注射用藥多v管道護理多管道護理多v醫囑更改頻繁醫囑更改頻繁v精神壓力大精神壓力大Company Logo Company Logo 危重病人的護理v呼吸道護理呼吸道護理清理呼吸道無效清理呼吸道無效低效性呼吸形態低效性呼吸形態不能維持自主呼吸不能維持自主呼吸呼吸機依賴呼吸機依賴 潛在危險：窒息潛在危險：窒息 誤吸誤吸維持良好氣體交換維持良好氣體交換Company Logo 危重病人的護理v呼吸道護理呼吸道護理1、觀察呼吸方式、

10、頻率、深度、節律、咳嗽、咳、觀察呼吸方式、頻率、深度、節律、咳嗽、咳痰、痰量、性狀、有無咯血、胸痛、有無缺氧、痰、痰量、性狀、有無咯血、胸痛、有無缺氧、發紺、鼻翼煽動、反常呼吸、胸廓是否對稱。發紺、鼻翼煽動、反常呼吸、胸廓是否對稱。2、體位、體位3、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。、翻身、拍背、胸壁震蕩、霧化吸入、體位引流。4、吸痰、吸痰5、無創通氣、無創通氣6、氣管插管或氣管切開、氣管插管或氣管切開7、氣道濕化（主動濕化、被動濕化、氣道濕化液、氣道濕化（主動濕化、被動濕化、氣道濕化液的間斷或持續的注入）的間斷或持續的注入）8、機械通氣（病人、血氣分析、機械通氣（病人、血氣分析 、呼

11、吸機參數）、呼吸機參數）Company Logo 危重病人的護理v循環系統護理循環系統護理組織灌注量改變組織灌注量改變(腎腎、腦、心肺、胃腸、腦、心肺、胃腸或周圍血管或周圍血管)體液過多體液過多體液不足體液不足有體液不足的危險有體液不足的危險心輸出量減少心輸出量減少保障氧合與組織灌注保障氧合與組織灌注Company Logo 危重病人的護理v循環系統護理循環系統護理1、觀察皮膚溫度、濕度與色澤、觀察皮膚溫度、濕度與色澤:反映周圍灌注。反映周圍灌注。2、尿量：判斷有效循環血容量的指標。、尿量：判斷有效循環血容量的指標。3、加強心電監護、中心靜脈壓及末梢循環的觀察、加強心電監護、中心靜脈壓及末梢循

12、環的觀察,根據生命體征的變化、心電監護的情況、中心靜根據生命體征的變化、心電監護的情況、中心靜脈壓的數值及末梢循環的好壞程度及時采取必要脈壓的數值及末梢循環的好壞程度及時采取必要的措施。的措施。Company Logo 危重病人的護理v消化道護理消化道護理營養失調：高于機營養失調：高于機 體需要量體需要量營養失調：低于機營養失調：低于機 體需要量體需要量保證營養支持保證營養支持Company Logo 危重病人的護理v消化道護理消化道護理腸內營養腸內營養ENEN （鼻胃管、雙腔胃（鼻胃管、雙腔胃- -空腸管、鼻十二指空腸管、鼻十二指管、鼻空腸管及各種造瘺管）的護理管、鼻空腸管及各種造瘺管）的護

13、理 營養液的配制和管理（使用器具、地點、膳食的營養液的配制和管理（使用器具、地點、膳食的組成和組成和 配制方法、保存、溫度、濃度、速度等）配制方法、保存、溫度、濃度、速度等）1、腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃、腸內營養開始營養液濃度應由稀到濃2、使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增、使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增3、在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營、在喂養管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養的耐受養的耐受 喂養管的護理（固定、沖洗、更換、）喂養管的護理（固定、沖洗、更換、）Company Logo 危重病人的護理v消化道護理消化道護理 病人的護理病人的護理1、重癥病人在接受腸內營養

14、（特別經胃）時應采、重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應采取半臥位，最好達到取半臥位，最好達到3045度度 （頭高位可以減少（頭高位可以減少誤吸，及其相關肺部感染的可能性）誤吸，及其相關肺部感染的可能性）2、經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤、經胃營養病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每吸的危險通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，小時后抽吸一次腔殘留量， 如果潴留量如果潴留量200ml，可維持原速度；如果潴留量，可維持原速度；如果潴留量100ml增加輸注速度增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量如果殘留量200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度；對腸，應暫時停止輸注或降低

15、輸注速度；對腸內營養耐受不良（胃潴留內營養耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動力藥物。可使用促胃腸動力藥物。Company Logo 腸內營養（腸內營養（EN）掌握）掌握“五度五度”刻度刻度：交接班時注意觀察胃管刻度是否一致是否脫：交接班時注意觀察胃管刻度是否一致是否脫出出角度角度：腸內營養患者床頭應抬高：腸內營養患者床頭應抬高35-40度，預防度，預防VAP發生及誤吸可能。發生及誤吸可能。濃度濃度：腸內營養不可太稠，以防堵管反之：腸內營養不可太稠，以防堵管反之溫度溫度：腸內營養溫度適宜在：腸內營養溫度適宜在38-40度度速度速度：使用營養泵時速度以：使用營

16、養泵時速度以50ml/h開始最大不能開始最大不能125ml/h。Company Logo 危重病人的護理v 消化道護理消化道護理腸外營養（腸外營養（PNPN）護理）護理營養液的配制和管理營養液的配制和管理1 1、三升袋的輸入、三升袋的輸入準備：應先洗手，不再接觸污染物品，有條件者應準備：應先洗手，不再接觸污染物品，有條件者應備有經過滅菌的衣帽、口罩，供配液時更換備有經過滅菌的衣帽、口罩，供配液時更換配制配制: : 在潔凈臺中完成，配液操作臺面，避免人員在潔凈臺中完成，配液操作臺面，避免人員過多走動，有條件者應在空氣凈化臺或層流空過多走動，有條件者應在空氣凈化臺或層流空氣罩內操作。氣罩內操作。C

17、ompany Logo v消化道護理消化道護理 營養液的配制和管理營養液的配制和管理順序順序: : 微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液微量元素和電解質加入復方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳脂溶和水溶維生素加入脂肪乳 葡萄糖和氨基酸輸液轉移至三升袋葡萄糖和氨基酸輸液轉移至三升袋 脂肪乳轉移至三升袋脂肪乳轉移至三升袋 Company Logo 危重病人的護理v 消化道護理消化道護理營養液的配制和管理營養液的配制和管理 2、 配制后，營養液應標記病人的床號、姓名、配配制后，營養液應標記病人的床號、姓名、配制時間、營養液成分，最好現配現用，并在制時

18、間、營養液成分，最好現配現用，并在24小時內輸注完。如暫時不用，應放在小時內輸注完。如暫時不用，應放在4攝氏度冰攝氏度冰箱保存，一般不超過箱保存，一般不超過24小時。小時。導管護理導管護理1、導管位置及插管部位的觀察定時檢查導管插入、導管位置及插管部位的觀察定時檢查導管插入處是否有炎癥如發現有炎癥現象應盡快拔除導處是否有炎癥如發現有炎癥現象應盡快拔除導管管2、患者發生了導管敗血癥感染不易控制常需中止、患者發生了導管敗血癥感染不易控制常需中止靜脈營養靜脈營養3、血栓性靜脈炎、血栓性靜脈炎Company Logo 危重病人的護理v消化道護理消化道護理病人的護理病人的護理1、每天定時為患者檢查血糖，

19、防止發生代謝紊亂。、每天定時為患者檢查血糖，防止發生代謝紊亂。2、觀察患者的全身情況、呼吸、循環、體溫、脈搏、觀察患者的全身情況、呼吸、循環、體溫、脈搏、體重及體重及 營養狀況的測定。營養狀況的測定。 3、輸注速度及輸液量，準確記錄液體出入量。、輸注速度及輸液量，準確記錄液體出入量。Company Logo 危重病人的護理v皮膚護理皮膚護理皮膚完全性受損皮膚完全性受損潛在皮膚完整性受損潛在皮膚完整性受損急性神經性病變牽拉活動減少 營養不良不移動失禁醫源性因素Company Logo 危重病人的護理v皮膚護理皮膚護理 鼓勵患者盡量進行床上主動活動。鼓勵患者盡量進行床上主動活動。 定時檢查全身皮膚

20、受壓處，協助臥床的患者每隔定時檢查全身皮膚受壓處，協助臥床的患者每隔兩小時翻身一次，可采左側臥、右側臥、俯臥、兩小時翻身一次，可采左側臥、右側臥、俯臥、仰臥等姿勢，并記錄下來，以作為更換姿勢之依仰臥等姿勢，并記錄下來，以作為更換姿勢之依據。據。 協助翻身或是兩人合抱的方式移動患者，不要用協助翻身或是兩人合抱的方式移動患者，不要用拖拉或滑動的方式以減少剪力及摩擦力。拖拉或滑動的方式以減少剪力及摩擦力。 將枕頭、氣墊、棉墊或是羊毛墊等放置在骨突處將枕頭、氣墊、棉墊或是羊毛墊等放置在骨突處以分散壓力。以分散壓力。 采坐姿時采坐姿時 (如坐在輪椅上如坐在輪椅上)，鼓勵并協助患者每，鼓勵并協助患者每10

21、15分鐘調整身體重心及變換姿勢。分鐘調整身體重心及變換姿勢。 使用預防壓瘡器具，如：氣墊床、水膠體敷料等。使用預防壓瘡器具，如：氣墊床、水膠體敷料等。Company Logo 危重病人的護理v皮膚護理皮膚護理 隨時保持皮膚之彈性、清潔與干燥，使用沐浴油隨時保持皮膚之彈性、清潔與干燥，使用沐浴油或乳液可維持皮膚的柔軟度與完整性。或乳液可維持皮膚的柔軟度與完整性。 注意營養的攝取，尤其是蛋白質，可促進正氮平注意營養的攝取，尤其是蛋白質，可促進正氮平衡與組織生長。另外，維他命衡與組織生長。另外，維他命A、C、葉酸、及礦葉酸、及礦物質鋅、鐵、鎂等也能協助傷口愈合。物質鋅、鐵、鎂等也能協助傷口愈合。 床

22、褥保持平整。每次改變體位后，均要檢查以確床褥保持平整。每次改變體位后，均要檢查以確保病人身下無導線等硬物。保病人身下無導線等硬物。 患者可穿著棉質無接縫的衣物，約束帶固定松緊患者可穿著棉質無接縫的衣物，約束帶固定松緊對大小便失禁的患者，在每次大小便后應以中性對大小便失禁的患者，在每次大小便后應以中性肥皂清洗干凈并以柔軟毛巾吸干水分，如床單沾肥皂清洗干凈并以柔軟毛巾吸干水分，如床單沾有排泄物應加以更換清洗。有排泄物應加以更換清洗。Company Logo 危重病人的護理v皮膚護理皮膚護理 無創通氣治療時在面部與面罩接觸部位預防性使無創通氣治療時在面部與面罩接觸部位預防性使用保護貼。用保護貼。 氣

23、管插管使用時每日更換牙墊、位置及其固定膠氣管插管使用時每日更換牙墊、位置及其固定膠布，保持面頰部清潔干燥。布，保持面頰部清潔干燥。 隨時檢查、調整氣管切開固定帶的松緊程度。隨時檢查、調整氣管切開固定帶的松緊程度。 留置胃管者鼻翼部預防性使用保護貼，固定松緊留置胃管者鼻翼部預防性使用保護貼，固定松緊適宜，避免對鼻腔內的壓迫。適宜，避免對鼻腔內的壓迫。Company Logo 危重病人的護理v管道護理管道護理潛在的引流不暢潛在的引流不暢潛在的感染潛在的感染Company Logo 危重病人的護理v管道護理管道護理Company Logo 危重病人的護理v其他其他睡眠形態紊亂睡眠形態紊亂 提供良好的睡眠環境提供良好的睡眠環境恐懼、焦慮恐懼、焦慮 心理疏導支持、非語言溝通心理疏導支持、非語言溝通自理能力缺如自理能力缺如/ /喪失