1、-作者xxxx-日期xxxx腎內科常見疾病診療【精品文檔】第四篇 泌尿系統疾病第一章 急性腎小球腎炎概述 急性腎小球腎炎（acute glomeruloneghritis）簡稱急性腎炎，是一種急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、伴一過性腎功能減退為臨床特征的腎小球疾病。病理上以彌漫性毛細血管內增生為主要表現。補體IgG、C3在毛細血管袢和/或系膜區顆粒狀沉積，腎小球上皮下駝峰狀電子致密物沉積為特征。多見于A組溶血性鏈球菌感染后，也可見于其他細菌、病毒和寄生蟲感染。本節以鏈球菌感染后急性腎炎為例，制定診療常規。臨床表現 通常于前驅感染后1-3周（平均10d左右）起病，呼吸道感染者的潛伏期較皮

2、膚感染者短。本病起病較急，病情輕重不一，輕者呈亞臨床型（僅有尿常規，血清C3異常），典型者呈急性腎炎綜合征表現。大多預后良好，常在數月內臨床自愈。（1）血尿：常為起病的第一個癥狀，幾乎全部患者均有尿，肉眼血尿出現率約30%-40%，血尿可持續存在數月，大多于一年內痊愈。（2）蛋白尿：大部分患者尿蛋白陽性，在0.5-3.5g/d之間，僅約不到20%的患者蛋白在3.5g/d以上，長期不愈的蛋白尿、血尿提示病變持續發展或為其他腎小球疾病。（3）水腫：常為起病早期癥狀及主要表現，見于60%以上的病例。輕者為晨起眼瞼水腫，嚴重時可延及全身。（4）高血壓：見于80%左右病例，主要與水鈉潴留、血容量擴張有關

3、，多為中等度的血壓增高，隨著利尿而恢復正常，偶可見嚴重高血壓、高血壓腦病、急性左心衰竭。（5）尿量減少：大部分患者起病時尿量減少，可由少尿引起氮質血癥。2周后尿量漸增，腎功能恢復。（6）腎功能損傷：常有一過性氮質血癥，血肌酐及尿素氮輕度升高，嚴重者出現急性腎衰竭。輔助檢查1、尿檢異常。2、腎功能異常。3、腎臟病理檢查。診斷與鑒別診斷1、多于溶血性鏈球菌感染（也可見其他病原體感染）1-3周（平均10-14d）后發病，起病急。2、呈急性腎炎綜合征表現，即尿異常、水腫及高血壓，部分病人尚出現一過性氮質血癥。尿異常包括：血尿（腎小球性血尿）、蛋白尿（少數患者可出現大量蛋白尿）、白細胞尿（尿微生物培養陰

4、性）及管型尿（常見顆粒管型及紅細胞管型）。3、血清補體C3及總補體下降，并于8周內恢復正常。4、B超顯示雙腎大小正常或偏大。5、需要鑒別的主要疾病有 其他病原體感染后急性腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、系統性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜引起的紫癜性腎炎。治療與預防1、一般治療 （1）臥床休息 急性期應臥床休息，直至肉眼血尿、水腫消失，血壓恢復正常，一般需1-2周。 （2）飲食 低鹽（每日食鹽3g），出現腎功能不全時應該限制蛋白質入量。2、感染灶治療 可選擇對鏈球菌敏感的抗生素（如青霉素或大環內酯類），青霉素400萬-800萬U，分2次靜滴，如對青霉素過敏，使

5、用紅霉素0.25g，每日4次。抗感染治療一般持續1-2周。急性腎炎遷延2個月至半年以上，常有反復，扁桃體病灶明顯者，可行扁桃體摘除術。手術時機以腎炎病情穩定，無臨床癥狀及體征，尿蛋白少于“+”，尿沉渣紅細胞10/HP，且扁桃體無急性炎癥為宜，術前后應用青霉素2周。3、對癥治療 （1）利尿 控制水鈉入量后水腫仍明顯者，應加用利尿劑，輕者用噻嗪類利尿劑，氫氯噻嗪25mg，每日2-3次，重者用袢利尿劑，呋塞米20mg口服，每日3次，或20-40mg靜推，每日1-2次，但不宜用保鉀利尿劑。 （2）降壓 常選用鈣離子拮抗劑，或受體阻滯劑，尿少時禁用血管轉換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（AR

6、B），以防止高鉀血癥產生。4、預防 增強體質，提高身體防御功能，保持環境衛生，以減少上呼吸道感染、咽喉炎、扁桃體炎、膿皰病等疾患的發生。在上述疾病發生時應積極治療，并清除慢性感染灶如屢發的扁桃體炎、鼻竇炎等。第二章 慢性腎小球腎炎概述 慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis）簡稱慢性腎炎，是多種病因引起呈現多種病理類型的一組慢性進行性腎小球疾病，臨床特點為病程長，呈緩慢進行性病程，病人常呈現不同程度的水腫、高血壓、蛋白尿及血尿、腎功能減退，最終將發展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。臨床表現 可發生于任何年齡，以中青年為主，男性多見。多數起病緩慢、隱襲。臨床主要表現多樣

7、性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其臨床表現，可有不同程度腎功能減退，病情時重時輕，遷延，漸進為慢性腎衰竭。輔助檢查 實驗室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1-3g/d，尿沉渣鏡檢紅細胞可增多，可見管型。血壓可正常或輕度增高。腎功能正常或輕度受損。診斷與鑒別診斷1、多數患者起病緩慢，少數患者感染后起病急（甚至可呈急性腎炎綜合征），病情遷延，逐漸進展。2、呈現不同程度的水腫、高血壓、蛋白尿（常在1-3g/d范圍），血尿（為腎小球源性血尿）及管型尿。3、逐漸出現腎功能減退直至腎衰竭，雙腎縮小，并伴隨出現腎性貧血。4、需要鑒別的主要疾病 系統性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎、Alport綜合征、隱匿性腎小

8、球腎炎、感染后急性腎炎、原發性高血壓腎損害。治療與預防 治療的目的在于防止或延緩腎功能的進行性惡化，改善或緩解癥狀，防治并發癥。1、一般治療 （1）飲食 低鹽（每日食鹽3g），出現腎功能不全時應限制蛋白質攝入量。 （2）休息 腎功能正常的輕癥病人可適當參加輕體力工作，重癥及腎功能不全病人應休息。2、對癥治療 （1）利尿 輕者用噻嗪類及保鉀利尿劑，重者用袢利尿劑。 （2）控制血壓 應將血壓嚴格控制在如下目標值：尿蛋白1g/d者，血壓控制在125/75mmHg以下，尿蛋白1g/d者，血壓控制在130/80mmHg以下。常用藥物：血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，不但能降壓，還能延緩腎功

9、能損害，減少尿蛋白，但當腎功能損害至血肌酐265mol/L時應慎用此類藥物，并注意高鉀血癥等副作用；鈣通道阻滯劑，硝苯地平10-20mg，每日3次，或氨氯地平5-10mg，每日1次；其他，如、受體阻滯劑等。（3）控制感染 感染可加重病情，故應及時治療。3、治療效果不佳時應盡早到上級醫院進行抗凝和血小板解聚藥物治療。4、糖皮質激素及細胞毒藥物 尿蛋白較多且腎臟病理顯示有活動病變（如腎小球細胞增生、細胞新月體形成及腎間質炎癥細胞浸潤等）時，可考慮應用激素及細胞毒藥物治療。慢性腎炎如已經進展至慢性腎功能不全，則應按照慢性腎功能不全處理。第三章 慢性腎盂腎炎概述 慢性腎盂腎炎（chronic pyel

10、onephritis）的臨床主要表現多不典型，診斷較困難。過去認為急性腎盂腎炎多次發作或持續不愈1年以上，即可診斷慢性腎盂腎炎。近年發現與發病時間并無直接關系，而主要取決于有無腎盂、腎盞及腎間質纖維化及瘢痕形成。診斷 慢性腎盂腎炎尚缺統一診斷標準，以下標準可供參考：1、曾有急性腎盂腎炎病史，尿細菌培養支持診斷。2、影像學檢查（靜脈腎盂造影等）發現腎盂腎盞變性、縮窄，和/或腎表面凹凸不平，兩腎大小不等。3、持續性腎小管功能損害，尤其遠端腎小管濃縮功能障礙常首先出現。慢性腎盂腎炎表現常不典型，臨床可見如下幾型：復發型（反復發作急性腎盂腎炎）、低熱型、血尿型、高血壓型及隱匿性（僅尿液異常，尿細菌培養

11、陽性）。慢性腎盂腎炎確診后還需對病人作進一步檢查，以確定有無尿路解剖（如梗阻及畸形等）或功能（如膀胱-輸尿管反流等）障礙或免疫功能低下因素。如有，則為復雜性慢性腎盂腎炎，易進展至慢性腎衰竭。治療與預防1、一般治療 多飲水、勤排尿、合理的營養和生活作息。2、病因治療 如為復雜性慢性腎盂腎炎，應力爭除去尿路解剖及功能障礙，糾正免疫功能低下因素，以盡力阻止病變進展。3、抗菌藥物治療 治療慢性腎盂腎炎急性發作的抗生素選用原則與急性腎盂腎炎相同，不過常采用兩類抗菌藥物聯合應用，療程延長至2-4周。常反復發作或呈無癥狀性菌尿病人，在上述治療后，還需采用長期抑菌治療鞏固療效。可選擇一種腎臟排泄為主的口服抗菌

12、藥物（這些藥物尚可輪換應用），每晚睡前排尿后服1次劑量，療程可達半年至1年。4、預防 對慢性腎盂腎炎病人要增強體質，提高機體的防御能力。消除各種誘發因素，如糖尿病、腎結石及尿路梗阻等。積極尋找并除去炎性病灶，如男性的前列腺炎、女性的尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導尿及泌尿道器械操作，如必須保留導尿應預防性應用抗菌藥物。女性再發與性生活有關者，應于性生活后即排尿，并內服一劑抗菌藥。第五篇 血液和造血系統疾病第一章 缺鐵性貧血概述 鐵是合成血紅蛋白必需的元素。當體內鐵儲備耗竭時，血紅蛋白合成減少引起的貧血稱為缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）。無論在發達國

13、家還是發展中國家，IDA都是最常見的貧血類型。臨床表現1、一般表現 常見有皮膚黏膜蒼白、乏力、心悸、頭暈、頭痛、耳鳴、眼花等非特異性癥狀并伴有體能下降。2、皮膚黏膜及其附屬器 患者指甲可變得薄脆或呈扁平甲、反甲或匙狀甲，舌乳頭萎縮，嚴重時呈光滑舌并可伴有舌炎。3、各系統表現 患者常訴心慌、氣短，體力活動時尤為明顯。心臟聽診在二尖瓣和肺動脈瓣區可聞及收縮期雜音。長期嚴重的貧血患者可發生心臟擴大和貧血性心臟病。消化系統癥狀有食欲不振、便稀或便秘等。胃鏡檢查半數以上患者有不同程度的淺表性或萎縮性胃炎表現。異食癖為IDA的特殊表現。輔助檢查1、基本實驗室檢查 尿常規、大便常規+潛血試驗、肝、腎功能、血

14、糖、乳酸脫氫酶、電解質。2、血液檢查 血常規、外周血涂片可發現小細胞低色素性貧血表現，網織紅細胞計數正常或輕度增加。3、骨髓 骨髓細胞學檢查、骨髓鐵染色是診斷IDA的可靠指標。在有明確的缺鐵病史和其他實驗室指標支持時，骨髓檢查并非診斷IDA所必需。4、影像學及特殊檢查 胸部平片、心電圖、腹部B超（肝膽胰脾腎，女性加作子宮、附件）等，有助于病因的診斷。診斷與鑒別診斷1、診斷 （1）有明確的缺鐵病因和臨床表現。 （2）小細胞低色素貧血 男性Hb120g/L，女性Hb110g/L，孕婦Hb100g/L；MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31；紅細胞形態可有明顯低色素表現。mol/L（60m

15、ol/L（300g/dl）。（4）血清鐵蛋白（SF）14g/L。（5）鐵劑治療有效。符合第（1）條和第（2）-（5）條中任何2條以上者可診斷為缺鐵性貧血。強調缺鐵性貧血的病因診斷。2、鑒別診斷 主要是與其他表現為小細胞低色素性的貧血鑒別：珠蛋白異常所致貧血（包括異常血紅蛋白病和珠蛋白生成障礙性貧血）、慢性病性貧血、鐵粒幼細胞貧血等。治療1、病因治療 應盡可能地除去導致缺鐵的病因。2、補充鐵劑 以口服制劑為首選。（1）口服鐵劑 硫酸亞鐵（每次0.3g，3次/d）、琥珀酸亞鐵（速力非，每片0.1g，每次1-2片，3次/d）、多糖鐵復合物（力蜚能，每膠囊含鐵150mg，1-2次/d）等制劑。患者服用

16、鐵劑后，自覺癥狀可很快恢復，網織紅細胞于服用7d左右達高峰，血紅蛋白約于2周后上升，1-2個月恢復正常，但其后仍需繼續服用3-6個月或至血清鐵蛋白50g/L后方可停藥。（2）注射鐵劑 右旋糖酐鐵，2ml注射液含鐵50mg，肌注。適應證為：對口服鐵劑不能耐受、消化道吸收障礙、嚴重消化道疾病、口服鐵劑加重癥狀等。應補鐵總劑量（mg）=正常血紅蛋白-患者血紅蛋白（g/L）×體重（kg）×0.24+500mg。預防 主要針對高發人群，如嬰幼兒的合理喂養，妊娠期或哺乳期婦女的鐵劑補充。合理飲食，食物中應含有一定比例的動物性食品。第二章 過敏性紫癜概述 過敏性紫癜（allergic p

17、urpura）是一種常見的血管炎性疾病，以非血小板減少性紫癜、腹痛、關節炎、腎炎為臨床特征。本病主要見于兒童，發病的峰值年齡4-11歲，也有成人患病的報道，發病以冬春季為多；男女之比約1.4:1。病因尚不完全肯定。感染（細菌、病毒、寄生蟲等）、食物（牛奶、雞蛋、魚蝦等）、藥物（抗生素類、磺胺類、解熱鎮痛藥等）、花粉、蟲咬及預防接種等均可作為致敏因素，使敏感體質者產生變態反應，進而引起血管壁炎癥反應。臨床表現 多數患者發病前1-3周有上呼吸道感染史，隨之出現典型的臨床表現，臨床癥狀及體征如下：1、皮膚癥狀 皮膚紫癜是本病主要表現。皮疹通常高出皮膚，可為小型蕁麻疹樣或紅色斑丘疹樣，大小不等，呈深紅

18、色，壓之不褪色，可融合成片，最后呈棕色，一般1-2周內消退，紫癜累及部位以四肢遠端和臀部多見，軀干部少見，在膝、踝和肘關節周圍皮膚紫癜最為密集，紫癜性皮損常呈對稱性分布，分批出現。2、消化道癥狀（腹型或Henoch型） 消化道癥狀見于約1/3的患者。腹部癥狀可在特征性的紫癜出現以前發生，更多的是在皮疹出現1周以內，最常見的癥狀為腹痛，表現為陣發性臍周絞痛；腹痛部位可波及腹部任何部位，伴壓痛，反跳痛少見；腹痛的程度可類似于任何急腹癥，同時伴有嘔吐；約半數患者大便潛血陽性，甚或出現血便或嘔血。若腹痛癥狀出現在皮疹以前，易誤診為外科急腹癥。3、腎臟表現 腎臟受累（腎型）主要表現為蛋白尿和血尿。在年少

19、兒童，腎損害基本上屬于一過性，但10%-20%的年長兒童或成人，可出現進行性的腎功能損害，少數病例可演變為腎病綜合癥和慢性腎炎。4、關節癥狀 見于40%的患者。表現為關節及關節周圍腫脹、疼痛和觸痛；膝、踝關節為最常受累部位，腕、肘關節亦可累及；關節炎癥狀多為一過性，多在數日內消失而不遺留關節畸形。5、其他癥狀 包括：視神經炎、格林巴利綜合癥、視網膜出血、蛛網膜下腔出血等，但很少見。輔助檢查 本病缺乏特異性實驗室檢查。血小板計數正常；出、凝血時間正常；部分病例毛細血管脆性試驗陽性。但腎臟受累，可出現血尿、蛋白尿或管型尿，有消化道癥狀者，大多大便潛血試驗陽性。其他實驗室檢查包括：部分患者WBC總數可增高、中性粒細胞比例增加，但均缺乏特異性。診斷及鑒別診斷1、診斷標準 1990年美國風濕病學會制定的過敏性紫癜診斷標準為： （1）可觸性紫癜。 （2）發病年齡20歲。 （3）急性腹痛。 符合以上2條或以上者可診斷為過敏性