1、蛇傷的治療湖南省人民醫院湖南省人民醫院 藥學部藥學部黃艾平黃艾平 主任藥師主任藥師 201420141免責申明2 本文僅供科普、教學、臨床醫學專業人員參考。 治療蛇傷必須到正規醫療機構治療，切不可盲目處理。 本文提供的方劑方藥用法用量、增減加味必須根據病情變化。 本文提供的治療方案、方劑方藥僅代表我個人觀點。如有錯誤之處，敬請指正。提綱3蛇.毒蛇.蛇毒介紹4蛇的分布蛇類: 除了南極,北極以外,廣布全球5 毒蛇毒蛇，指能夠分泌毒液的蛇。毒蛇一般體形不大，頭呈三角形狀，有毒牙。毒蛇的毒液一般儲藏在毒牙中，在捕捉獵物或者自衛的時候通過毒牙噴出毒液，或者是咬住攻擊對象之后再把毒液通過毒牙注射到攻擊對象

2、的體內。當毒液進入人體血管之后，毒液會通過血液循環流遍全身，從而使局部乃至全身分別引起不同的中毒癥狀，若不及時處理甚至可能會喪命。毒蛇占蛇的種類的百分比不高，但由于毒蛇的分布地區較廣，加上人們對毒蛇的防范意識不夠高，人被毒蛇咬傷甚至致死的事情時有發生。6我國常見毒蛇 我國較常見且危害較大的毒蛇，主要有：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、銀環蛇、金環蛇、蝰蛇、蝮蛇、五步蛇、烙鐵頭 、竹葉青 、海蛇屬 。7竹葉青 全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種，威脅著十億人口的廣大地區。 估計每年被毒蛇咬傷的人數在30萬以上，死亡率約為10%。我國兩廣地區蛇害嚴重，每年蛇咬傷的發病率約為萬分之二十五。 我國蛇類有

3、160余種，其中毒蛇約有50余種，有劇毒、危害巨大的有10種，如大眼鏡蛇、金環蛇、眼鏡蛇、銀環蛇、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇 、烙鐵頭 、竹葉青 、海蛇屬 。8圓斑蝰 湖南地區最常見一類毒蛇： 五步蛇、銀環蛇、蝰蛇、腹蛇（湖南俗稱土皮蛇）、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等，咬傷后能致人于死亡。 毒蛇夏秋屯在南方森林、山區、草地中出現，當人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、軍訓時易被毒蛇咬傷。 毒蛇的頭多呈三角形，頸部較細，尾部短粗，色斑較艷，咬人時嘴張得很大，牙齒較長。毒蛇咬傷部常留兩排深而粗的牙痕。無法判定是否毒蛇蛟傷時，按毒蛇咬傷急救。9蛇毒 蛇毒：是一種復雜的蛋白質混合物含有多種毒性蛋白、新鮮蛇毒為粘稠液

4、體，呈弱酸性。 凡能使蛋白質沉淀、變性的強酸、強堿、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽類均能破壞蛇毒。多數學者認為，人和動物消化道腺體分泌物能破壞蛇毒，人體肝臟有解毒作用，而且可以從小便排出約70%。 10蛇毒發病機理毒蛇大致可分成三大類 ：1以神經毒為主的毒蛇：有金環蛇，銀環蛇及海蛇等，毒液主要作用于神經系統，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。 2以血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和龜殼花蛇等，毒液主要影響血液及循環系統，引起溶血、出血、凝血及心臟衰竭。 3兼有神經毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼鏡王蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經毒和血液毒的兩種特性。 11蛇毒 蛇毒的主要成分：神經毒、血循毒和酶，各種成分的

5、多少或有無，因蛇種而異、甚至因地域而異。 一、神經毒（風毒）主要是阻斷神經肌肉的接頭引起弛緩性麻痹，終致周圍性呼吸衰竭，引起缺氧性腦病、肺部感染和循環衰竭。若不及時搶救則導致死亡。 神經毒作用有兩種表現，一種作用于運動神經末梢的突觸前和突觸后部位，主要抑制運動終板上的乙酰膽堿受體，使肌肉內的神經介質乙酰膽堿不能發揮其原有的去極化作用，從而導致橫紋肌松弛，呼吸麻痹。另一種作用是眼鏡蛇毒，對乙酰膽堿受體的功能無影響，但有抑制運動神經末梢釋放介質的作用，這種呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定療效。 神經毒主要是產生肌肉運動障礙，如語言困難、吞咽困難、復視。嚴重者牙關緊閉、呼吸麻痹等，從中醫角度看，屬風

6、邪阻絡所致，故中醫將神經毒命名為“風毒”。 12蛇毒二、血循毒（火毒）主要是對心血管和血液系統產生多方面的毒性作用 （一）心臟毒素毒性極強，可損害心肌細胞的結構和功能。高濃度心臟毒素能引起離體蛙心收縮期停跳，低濃度時反能興奮。此毒素對哺乳動物心臟有極強的毒性作月，發生短暫興奮后轉入抑制，心搏動障礙，心室纖顫，心肌壞死，最后死于心衰。 （二）出血毒素是一種血管毒素，使血管通透性增加，而形態仍然完整，沒有損害細胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛性血液外滲，導致顯著的全身性出血，甚至肺、腎、心、肝臟實質出血而死亡。 （三）溶血毒素含有直接或間接溶血因子，間接溶血因子為磷脂酶a，能使

7、卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中的，直接溶血因子能直接溶解紅細胞。直接溶血因子與間接溶血因子有協同作用。近年來研究證明，直接溶血因子與心臟毒素是同一種物質。 13蛇毒 三、酶蛇毒含有多種酶，使蛇毒的致病機理更為復雜，其毒性較大的主要有以下幾種： （1）蛋白質水解酶多種蛇毒都含有此種酶，它能溶解肌肉組織和損害血管壁，引起蛇傷局部組織的壞死、出血，甚至深部組織潰爛。 （2）磷脂酶a主要是間接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，導致溶血，使毛細血管通透性增加而引起出血，使組織釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動素等，間接影響心血管及神經系統的功能。 （3）透明質酸酶可以破

8、壞結締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷部位向其周圍迅速擴散、吸收。 （4）三磷酸腺苷酶可以破壞三磷酸腺苷而減少體內能量供給，影響體內神經遞質、蛋白質的合成，導致各系統生理功能障礙。 14蛇毒蛇毒的有效成份：1神經毒：主要作用于神經系統。 2心臟毒：主要作用于心臟引起心衰。 3溶細胞毒：可使血細胞破壞，血管內皮細胞 發生壞死。 4凝血素：可引起血栓形成。 5各種酶：可引起溶血和組織破壞。15蛇毒的毒性 蛇毒的毒性強度：各種毒蛇毒液的毒性強度是不同的，有的毒蛇傷人后死亡率高；有的僅引起癥狀。 被毒蛇咬傷后，病人出現癥狀的快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒的劑量與性質有明顯的關系。當然咬傷的部位、傷口的深淺及病

9、人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在饑餓狀態下主動傷人時，排毒量大，后果嚴重。 16蛇毒神經毒致傷的表現： 傷口局部出現麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。傷口紅腫不明顯，出血不多，約在傷后半小時后，覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復視。最后可出現呼吸困難、血壓下降及休克，致使機體缺氧、發紺、全身癱瘓。如搶救不及時則最后出現呼吸及循環衰竭，病人可迅速死亡。 神經毒吸收快，危險性大，又因局部癥狀輕，常被人忽略。傷后的第12天為危險期，一旦渡此期，癥狀就能很快好轉，而且治愈后不留任何后遺癥。 17蛇毒血液毒致傷的表現：咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側發展，傷口劇痛，

10、流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，組織壞死。嚴重時全身廣泛性出血，如結膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血及尿血等。個別病人還會出現胸腔、腹腔出血及顱內出血，最后導致出血性休克。病人可伴頭暈 、惡心、嘔吐及腹瀉，關節疼痛及高熱。由于癥狀出現較早，一般救治較為及時，故死亡率可低于神經毒致傷的病人。 但由于發病急，病程較持久，所以危險期也較長，治療過晚則后果嚴重。治愈后常留有局部及內臟的后遺癥18鑒別診斷 一、無毒蛇咬傷：無毒蛇咬傷后患部可有疼痛，但無麻木，腫脹不甚，更無全身表現，經12天后疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齊。 二、蜈蚣咬傷：蜈蚣咬傷后局部疼痛較重，有腫脹，但腫勢局限，輕者無

11、全身不適，受傷部位找不到牙痕。 19蛇毒治療 治療毒蛇咬傷，祖國醫學積累了豐富的臨床經驗。流于民間的秘方、驗方也很多，現輯錄我院一些臨床常用方劑，中草藥治療蛇傷雖然有效，但缺乏專一性.方劑一：川連、大黃、靈仙、靈脂、川芎、白芷、連翹、細辛、浙貝各10克， 甘草15克，蜈蚣3條(去頭、足)，共研細末，每瓶裝25克，備用。方劑二：川連、川軍、吳茱萸、威靈仙、五靈脂、金銀花、連翹、細辛、白芷、枳殼、浙貝、甘草、川芎、雄黃(沖服)各10克，蘆根12克，川足3條(去頭、足)，水煎，沖酒或米醋50100毫升，分12次服；以后加白菊花、甘草各9克，水煎，沖白糖100克，連服數劑。（第一劑以水煎為好）（蛇毒為

12、復雜的蛋白質混合物，呈弱酸性，傳統用米醋做溶媒或引藥在早期不恰當，毒素除盡后收斂生肌階段用為好）（說明：方二：如果是血循毒、混合毒可加 金銀花、野菊花、細辛、白茅根、生甘草 作為補充第一天用水劑，第二、三、四天可以用米酒，第五天后可以用米醋。）20蛇毒治療方劑三：黃連、黃芩、黃柏、大黃、連翹、金銀花、防風、赤芍、青木香各10克，龍膽草30克，天花粉、各15克，白芷、麥冬各12克，煎水服，每天1劑。方劑四：雄黃、白礬各3克，白芷10克，共研細末，每天2次，每次成人服3克，小孩服15克，溫開水送服，并用藥粉水調勻后敷傷口周圍。方劑五：七葉一枝花、蛇總管各15克、細辛、白芷、靈仙、靈脂、吳萸、雄黃各

13、10克，蜈蚣3條，共研為細末，內服外敷。每次服上藥15克，以白酒沖服。方劑六：金果欖、半邊蓮、了刁竹各適量鮮品，搗爛敷傷口，留部分水煎服，對治療眼鏡蛇咬傷有特效。（雄黃：as4s4 ,含as2o3 1%。明黃（雄精）：as2s2, 雌黃:as2s3，含as2o3210%, 了刁竹：徐長卿白礬（明礬）：硫酸鋁鉀kal(so4)2。）21蛇毒治療 四黃解毒湯 苦參黃連湯 雄黃五靈脂 半枝蓮蛇舌花 蒼術白芷 金錢草大黃22蛇毒治療 方藥： 四黃解毒湯（來源驗方大全）組方：黃連、黃芩、黃柏、大黃、七葉之花、半邊蓮、小薊、青木香、白茅根、僵蟲、蟬衣、炮山甲。風毒偏盛：多見于神經毒癥狀，如呼吸肌、四肢肌肉

14、麻痹或抽搐， 加蜈蚣、全蝎（帶鉤）（即止痙散）。火毒偏盛：多見于血循毒癥狀，瘀點，瘀斑，出血嚴重。 加水牛角、生地、金銀花、丹皮、赤芍（犀角地黃湯加味） 方歌 ：丹溪掃地。丹皮、犀角、赤芍、生地。視力模糊復視者： 重用青木香小便短赤，血尿者： 重用白茅根、小薊。23蛇毒治療 方藥：苦參黃連湯 （來源普濟方） 黃連、苦參、阿膠。 【功能主治】得病羸劣，服藥不愈，因作腸滑，下痢膿血，日數十行，腹中絞痛，身熱如火，頭痛如破，其脈如澀。24辨證論治內治法不管何種毒蛇咬傷，辨為何證，在處方用藥時應加入解毒、利尿、通便之藥，如半邊蓮、虎杖 、蛇舌草、 大黃、萬年青等。正如民間所言“治蛇不泄，蛇毒內結；二便

15、不通，蛇毒內攻”。 25辨證論治 （一）風毒證（神經毒）：傷口不紅不腫不痛，有麻木感，頭暈，眼花，嗜睡，嚴重者呼吸困難，四肢麻痹，張口困難，眼瞼下垂，神志模糊；舌紅，苔薄白，脈弦數。 辨證分析：蛇毒之風毒侵入機體，風邪阻絡，則局部麻木，甚則四肢麻痹，眼瞼下垂；風毒上擾，則頭昏眼花；風毒內閉，則呼吸困難，神志模糊；舌紅、苔薄白、脈弦乃風毒入侵之象。 治法：祛風解毒，活血通絡。 方藥：活血驅風解毒湯加減。 26方藥：活血驅風解毒湯加減。活血解毒湯：用于清熱解毒，活血止痛，主瘀血阻滯，日久化熱。黃連、黃芩、黃柏、大黃、苦參、連翹、枳殼、槐花 27辨證論治 （二）火毒證（血循毒）：局部腫脹疼痛，滲血，

16、或有水皰、血皰、瘀斑，嚴重者局部組織壞死；可見惡寒發熱，口干。煩躁胸悶，心慌，尿血便血；舌紅，苔黃，脈弦數。 辨證分析：火毒入侵，經絡阻塞，氣血瘀滯，則局部腫脹疼痛；熱毒熾盛，則局部起水皰、血皰或瘀斑；熱盛肉腐，則局部壞死；邪正交爭，則惡寒發熱；熱擾心神，則煩躁不安，胸悶心悸；熱傷津液，則口干；熱盛動血，則尿血便血；舌紅、苔黃、脈弦數為火毒為患之象。 治法：瀉火解毒，涼血活血。 方藥：五味消毒飲合犀角地黃湯加減。 28方藥：五味消毒飲合犀角地黃湯加減。 五味消毒湯（來源醫宗金鑒） 主治：清熱解毒，消散疔瘡。 金銀花，野菊花，蒲公英，紫花地丁，紫背天葵子。 犀角地黃湯加味（來源外臺秘要） 水牛角

17、，生地，金銀花，丹皮，赤芍。（方歌：丹溪掃地） 29辨證論治（三）風火毒證（混合毒）：局部紅腫明顯，傷口劇痛，或有水皰、血皰、瘀班，局部潰爛，頭暈眼花，視物模糊；惡寒發熱，大便干，小便短赤，嚴重者煩躁抽搐，神志模糊；舌紅。苔黃，脈弦數。 辨證分析：風火之毒入侵，局部經絡阻塞，氣血瘀滯，則紅腫疼痛，或出現水皰、血皰、瘀斑；熱勝肉魔，則局部潰爛；風毒上擾則頭暈眼花，視物模糊；邪正相爭，則惡寒發熱；熱盛傷津，則大便干、小便短赤；風邪內閉，則煩躁抽搐，神志模糊；舌紅、苔黃、脈弦數為風火入侵之象。 治法：清熱解毒，涼血祛風。 方藥：五味消毒飲、犀角地黃湯、五虎追風散三方合用。30 方劑：五虎追風散【來源

18、】本方出于晉男史傳恩家傳方【組成】天南星2錢，明天麻2錢，全蝎（帶尾）7個，僵蠶（炒）7條、蟬蛻1兩(根據唐宋度量衡：1兩=41.5克=10錢，1錢=4.15克，)。【主治】破傷風。癥見牙關緊閉、角弓反張者。有袪風痰、止痙搐之功.【功效】祛風痰，止痙抽。本方為治療破傷風初期的常用方。破傷風，屬痙病中的傷痙，多由外傷中風邪所致。方中主用全蝎、僵蠶、蟬蛻三味熄風止痙的蟲類藥物，再加南星、天麻兩味袪風化痰之品，服藥后以五心汗出為佳，可使風痰清而痙搐自止，癥狀緩解而收功。【方名來由】“五虎”，是謂本方用五種藥物配伍，功效強猛如虎；“追風”，是言本病是由中風邪而得，方中以袪風為主，療效迅速，好象虎逐風邪

19、一般，使痙病得以消除。故名“五虎追風散”。【用法】水煎服。用黃酒2兩為引。服前先將朱砂面5分沖下，每服后五心出汗即有效。但出汗與否，應于第2日再服，每日1付，服完3付后，第2日用艾灸傷口。31辨證論治 （四）蛇毒內陷證：毒蛇咬傷后誤治失治，寒戰高熱，煩躁不安，驚厥抽搐，甚至神昏譫語，呼吸困難，傷口由紅腫突然變為紫暗或紫黑，腫勢散漫；舌紅絳，脈細數。 辨證分析：失治誤治，蛇毒未能及時外泄，反侵入營血，內陷心包，故寒戰高熱，煩躁不安，甚至神昏譫語；引動肝風，則驚厥抽搐；毒邪擴散，則腫脹擴散，色變紫暗；舌紅絳、脈細數為熱入營血之象。 治法：解毒祛風，活血開竅。 方藥：清營湯合犀角地黃湯加減，加服安宮

20、牛黃丸。32 方藥：清營湯（來源溫病條辨） 功能: 清營解毒，透熱養陰的功用，清余毒。 園參、丹參、麥冬、生地黃、犀角、竹葉心、黃連、連翹、銀花 等組成。 33 方1：黃連、黃芩、黃柏、大黃、七葉枝花、連翹、半邊蓮、細辛、了刁竹、半枝蓮、 防風、赤芍、丹皮、青木香、白芷、川芎、蓮心、生地、半夏、浙貝、麥冬、吳茱萸、威靈仙、五靈脂、白茅根、小薊、蘆根、絲瓜絡、冬瓜囊、懷牛膝、生甘草 蜈蚣、全蝎（帶鉤）、蟾蜍衣、蟬衣、僵蟲、炮穿山甲 雄黃神經毒：重用蜈蚣、全蝎、蟬衣，危重者加量 蟾蜍衣 強心利尿血循毒：加黃開口、藕節止血，加犀角地黃湯加味或安宮牛黃丸清熱解毒混合毒：重用青木香、白芷、川芎小便短赤、

21、血尿：重用白茅根、小薊 方2：金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子、白茅根、絲絡、生甘草、冰糖 做茶飲 根據病情增減加味34抗蛇毒血清治療 抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有單價和多價兩種，抗蛇毒血清特異性較高，療效確切，越早應用，效果越好。 但當腦、心、腎等實質性器官已發生器質性改變時，則效果欠佳。使用劑量多少，根據病情來決定，一般應大于中和排毒量所需的劑量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射l0ml，視病情可以酌情增加，兒童用量與成人相等。 使用前先做過敏試驗，抽抗蛇毒血清01ml，用等滲鹽水19ml稀釋，皮內注射0.lml，15分鐘后局部無紅暈蜘蛛足者為陰性，陽性者可行脫敏注射療法。 35蛇

22、毒治療二、胰蛋白酶注射 胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，對多種毒蛇咬傷有效。其方法是胰蛋白酶2000u加05%普魯卡因520ml，在牙痕中心及周圍注射達肌肉層，或在縛扎上端作套封。根據病情，每隔1224小時后重復注射1次。個別病人可出現蕁麻疹等過敏反應，可用異丙嗪25mg肌肉注射。 三、其他藥物 （1）可用速尿2040mg肌肉注射，或20%甘露醇250ml靜脈滴注，促使體內毒素排泄。 （2）氫化可的松200400mg加入10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，根據病情，每日l一2次。 （3）全身支持療法和防治并發癥的發生，補充足夠的營養、維生素，維持水電解質平衡，必要時給氧，防治心衰、腦水腫和呼吸衰竭。36蛇毒治療四、蛇傷成藥 季德勝蛇傷解毒片（南通蛇藥）、南通蛇傷解毒片2、上海蛇藥對常見毒蛇都有效，用法：內服外敷，首次20片，以后每46小時內服710片，病情好轉后酌減，連用5天。（季德勝蛇藥：蜈蚣、蟾蜍衣、地錦草。 地錦草別名：血見愁、鐵線馬齒莧、小