1、小細胞性貧血 小細胞性貧血是指紅細胞體積小，MCV<80 fl，MCHC<32 pg的一類貧血，主要包括缺鐵性貧血、血紅蛋白合成障礙性貧血、血紅蛋白病、慢性炎癥性貧血。一、缺鐵性貧血缺鐵性貧血是臨床上最常見的一種貧血。可發生于許多不同的疾病，造成缺鐵的病因可分為鐵攝入不足、需要量增加和丟失過多等。缺鐵性貧血的臨床癥狀除有貧血的一般臨床表現和體征外，還有因各種含鐵酶活性下降而引起的上皮組織的變化，如口角炎、舌炎、吞咽困難；皮膚干燥，毛發無光澤易斷；指甲扁平甚至凹陷形成“反甲”。還可有精神行為方面的異常，如異食癖、易激動等。實驗檢查可見如下改變：1）血象與骨髓象： MCV、MCH、MC

2、HC下降，Hb下降。白細胞和血小板計數一般正常。網織紅細胞正常或輕度增高，IDA患者服用鐵劑后網織紅細胞可迅速增高。外周血網織紅細胞血紅蛋白含量降低對鐵缺乏的診斷敏感性和特異性均較高。骨髓增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主，中、晚幼紅體積較小，胞質少偏藍，邊緣不整。胞核小而致密、深染，表現為“核老漿幼”的核漿發育不平衡改變。粒細胞系、巨核細胞系、淋巴細胞基本正常。骨髓鐵染色 是診斷缺鐵性貧血的一種直接而可靠的方法。缺鐵性貧血細胞外鐵、內鐵明顯減少或缺如。2）鐵代謝檢查 血清鐵蛋白 其含量能準確反映體內儲存鐵的情況。在鐵缺乏早期就出現異常。但在急性炎癥、肝病時可反應性增高影響檢測結果的判斷。紅細

3、胞堿性鐵蛋白 是幼紅細胞合成血紅蛋白后殘留的微量鐵蛋白，敏感性低于血清鐵蛋白，但較少受某些疾病因素的影響。血清鐵、總鐵結合力及運鐵蛋白飽和度 可作為缺鐵性紅細胞生成的指標之一應用于臨床，但不宜用于缺鐵的早期診斷。血清運鐵蛋白 在缺鐵性貧血明顯增高。血清可溶性運鐵蛋白受體 是細胞膜上運鐵蛋白受體的一個片段，濃度升高與機體鐵缺乏一致。無性別和年齡差異，也不受妊娠、炎癥、感染、肝病和其他慢性疾病的影響。3）其它檢驗 缺鐵性貧血的診斷和治療還應查清病因及原發病。進行其他相應的檢查，如糞便的潛血檢查、蟲卵檢查、胃鏡檢查等。機體鐵缺乏分為儲存鐵缺乏、缺鐵性紅細胞生成和缺鐵性貧血三個連續發展階段， 我國目前

4、較為公認的成人診斷標準如下：1）儲鐵缺乏的診斷標準 符合以下任一條即可診斷：血清鐵蛋白12µg/L；骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失。2）缺鐵性紅細胞生成的診斷標準 符合儲存鐵缺乏的診斷標準，同時有以下任何一條符合者即可診斷。運鐵蛋白飽和度0.15；紅細胞游離原卟啉0.9µmol/L（50µg/dl）（全血）或血液鋅原卟啉0.96µmol/L（60µg/dl）（全血） ，或FEP/Hb4.5µg/gHb。骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞15%。血清可溶性運鐵蛋白受體濃度26.5nmol/L（2.25 mg/L）（RD s

5、ystems）。3）缺鐵性貧血的診斷標準 小細胞低色素性貧血，男性Hb120g/L，女性Hb110g/L，孕婦100g/L；MCV80fl，MCH26pg，MCHC0.31；紅細胞形態可有明顯的低色素表現；有明確的缺鐵病因和臨床表現；血清（血漿）鐵10.7µmol/L，總鐵結合力64.44µmol/L；運鐵蛋白飽和度0.15；骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細胞15%；紅細胞原卟啉(FEP)0.9µmol/L（全血），或血液鋅原卟啉（ZPP）0.96µmol/L（全血），或FEP/Hb4.5µg/gHb；血清鐵蛋白12µg/

6、L；血清可溶性運鐵蛋白受體濃度26.5nmol/L（2.25 mg/L）鐵劑治療有效。符合第條和條中任何兩條以上者可診斷為缺鐵性貧血。4）非單純性缺鐵性貧血的診斷標準 具有感染、炎癥、腫瘤或肝臟疾病等慢性病合并癥的缺鐵性貧血，除應符合貧血的診斷標準外，尚應符合以下任何一條：紅細胞內堿性鐵蛋白6.5ag/細胞；血清可溶性運鐵蛋白受體濃度26.5nmol/L（2.25 mg/L）。骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失。鐵劑治療有效。臨床病例患者：女，28歲，因頭暈，乏力1月余加重2 天入院。體格檢查：貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，肝脾肋下未及。血常規：WBC 3.70×109/L

7、，Hb 57.0g/L，RBC 3.18×1012/L,PLT 268×109/L,MCV 63.50fl，MCH 17.9pg，MCHC 282.00g/L，三溶試驗（-），血清鐵蛋白：2.20ng/mL。網織紅細胞0.023。二、鐵粒幼細胞性貧血 鐵粒幼細胞貧血臨床上按病因分為遺傳性和獲得性兩大類，遺傳性、原發性病例少見，繼發性病例相對多見。遺傳性多見于青少年，為性聯不完全顯性遺傳，男性發病，女性為攜帶者。獲得性又分為原發性（原因不明，現已歸入骨髓異常增生綜合征）和繼發性兩類。繼發性鐵粒幼細胞貧血多見于藥物和毒物的作用或繼發于其他疾病。本病的發病機制主要是與血

8、紅素合成有關的各種酶和輔酶的缺乏，活性減低，導致鐵利用不良和血紅素合成障礙形成低色素性貧血和紅細胞無效性生成。臨床發病緩慢，進行性貧血為本病主要癥狀與體征。類型不同，臨床表現不完全一樣。部分病人可出現黃疸和肝、脾腫大，后期發生血色病時肝脾腫大顯著，可出現心、肺、肝、腎功能不全。實驗檢查可見如下改變：1）血象與骨髓象：表現為不同程度的貧血。同時存在低色素和正常色素兩種紅細胞群是本病的特征。紅細胞大小不均，以小細胞低色素為主。可見靶形、異形紅細胞、有核紅細胞。網織紅細胞正常或輕度增高。白細胞和血小板多正常。骨髓增生活躍，紅系明顯增生，以中幼紅為主，幼紅細胞形態異常，可見巨幼樣變、雙核、核固縮，胞質

9、常缺少。粒系細胞相對減少，原發性患者可見粒系的病態造血。巨核細胞一般正常。骨髓鐵染色細胞外鐵和內鐵均明顯增加, 鐵粒幼紅細胞增多，環形鐵粒幼紅細胞占15%以上，并可見含有鐵顆粒的成熟紅細胞。2）鐵代謝檢驗 血清鐵、血清鐵蛋白、運鐵蛋白飽和度均明顯增高，血清總鐵結合力正常或減低，運鐵蛋白受體下降。鐵粒幼細胞性貧血的診斷主要依據有：小細胞低色素或雙相性貧血，骨髓紅系增生，細胞內、外鐵明顯增多，并伴有大量環形鐵粒幼細胞出現（15）；血清鐵蛋白、血清鐵、運鐵蛋白飽和度增高，總鐵結合力下降。診斷為鐵粒幼細胞貧血后，還需結合患者的病史和臨床表現區分其臨床類型。臨床病例：男，3歲，因貧血5月余入院。體格檢查

10、：一般可,中度貧血貌，心肺無異常,腹軟，肝脾未觸及。血常規：WBC 11.5×109/L，RBC 3.38×1012/L , Hb 76g/L，PLT 89×109/L。網織紅細胞0.018。三、珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血是指由于遺傳性珠蛋白基因缺陷，血紅蛋白中一種或種以上珠蛋白鏈合成缺如或不足所導致的遺傳性貧血或病理狀態。根據珠蛋白鏈或珠蛋白鏈缺如或合成不足分為-珠蛋白生成障礙性貧血和-珠蛋白生成障礙性貧血。本病分布于世界許多地區，東南亞沿海地區是高發區之一，國內廣東、廣西、四川較多見，北方則少見。1. -珠蛋白生成障礙性貧血正常嬰兒在出生后第12

11、個月即和成人的基本一致，HbA(22)大于95，HbF (22)約2，HbA2(22)小于3。-珠蛋白生成障礙性貧血多是由于基因缺失所致，少數為點突變或堿基缺失引起a珠蛋白鏈缺乏。基因位于16號染色體的短臂上，每條染色體上有兩個基因，即正常人自父母雙方各繼承兩個珠蛋白基因()，如果4個基因僅缺失1個 (-)，患者無血液學異常表現稱為+珠蛋白生成障礙性貧血靜止型；若4個基因缺失2個(-或-)，紅細胞呈低色素小細胞性改變，稱為+珠蛋白生成障礙性貧血標準型；若4個基因缺失3個 (-)有代償性溶血性貧血表現，為0+雙重雜合子，即HbH病；若四個基因完全缺失，無珠蛋白生成，為00純合子，即胎兒水腫綜合征

12、(hydrops fetalis)，又稱Hb Barts病。由于胎兒期的HbF和出生后的HbA 和HbA2 均含有鏈，所以在胎兒期鏈減少，過多鏈聚合形成4，即HbBart。HbBart與氧的親和力高，在組織中放氧極少，常導致胎兒宮內窒息死亡。出生后，由于鏈的合成逐步轉化為鏈，過多的鏈聚合形成即HbH。HbH與氧的親和力是HbA的10倍，在組織中釋放氧減少。HbH是一種不穩定血紅蛋白，可形成紅細胞內包涵體，并易沉積在紅細胞內，細胞變性能力降低，易破碎，紅細胞生存時間明顯縮短，由此導致慢性溶血性貧血的各種臨床表現與骨髓造血增生的改變。臨床表現根據類型不同表現不同：輕型-珠蛋白生成障礙性貧血：分為靜

13、止型和標準型，靜止型僅有輕度鏈合成減少，無臨床癥狀。僅在采用基因探針及限制性內切酶圖譜法的情況下可作出基因診斷。標準型有輕度貧血或其他臨床表現，如紅細胞大小不均，低色素性、靶形紅細胞增多，滲透脆性輕度減低，MCV、MCH、MCHC減低。血紅蛋白電泳無異常發現。 血紅蛋白H病：出生時可有輕度貧血，血中Hb Barts可占25。發育中HbBart為HbH替代。一歲以后Hb Barts減少，HbH增多，貧血輕到中度，伴肝脾大和黃疸，繼發感染或藥物中毒時加重HbH的不穩定，促發溶血。紅細胞低色素性明顯，靶形細胞可見，多少不一。Hb電泳出現HbH及HbBarts帶，紅細胞溫育后煌焦油藍染色可見大量含包含

14、體細胞，熱不穩定試驗和異丙醇試驗均陽性，紅細胞半衰期明顯縮短。血紅蛋白Barts病：又稱胎兒水腫綜合征，胎兒大多在3040周時死于宮內，或早產或流產，有的出生后數小時內死亡。胎兒一般全身水腫、皮膚蒼白、黃疸、心臟肥大、肝脾大、體腔積液，可有器官畸形。2. -珠蛋白生成障礙性貧血-珠蛋白合成障礙性貧血主要是由于-珠蛋白基因突變影響到了基因表達和調節所致。基因位于11號染色體的短臂上，每條染色體上有一個基因，正常人自父母雙方各繼承一個正常珠蛋白基因，若從父母一方繼承一個異常基因，從另一方繼承一個正常基因，患者則為雜合子，即+珠蛋白生成障礙性貧血，有約半量鏈合成，病情減輕。若自父母雙方各繼承一個異常

15、基因，則患者為純合子，即0-珠蛋白生成障礙性貧血，沒有或極少鏈生成，病情嚴重。-珠蛋白合成障礙性貧血時，鏈的合成減少或缺如。導致含鏈的HbA(22)顯著減少，HbF(22)、HbA2(22)代償增多。HbF的氧親和力高，在組織中放氧減少。同時過多的鏈發生沉淀，形成鏈包涵體附著于紅細胞膜，使紅細胞僵硬，部分細胞未成熟就在骨髓破壞導致無效造血；部分成熟的病變細胞進入外周血液循環后，由于缺乏變形性，通過脾竇時易被破壞和撕裂；生存期縮短。出現慢性溶血性貧血和骨髓造血代償性增加。 臨床表現根據類型不同表現不同：輕型鏈珠蛋白生成障礙性貧血：又稱靜止型或微型珠蛋白生成障礙性貧血。多數無貧血或其他臨床癥狀，常

16、在普查時才被發現。少數患者可有脾輕度腫大，輕度小細胞低色素性貧血，靶形紅細胞和網織紅細胞增多，紅細胞滲透脆性輕度減低。血紅蛋白電泳HbA2定量輕度增高(48)，HbF正常或輕度增加(一般小于5)。重型珠蛋白生成障礙性貧血：患者出生時接近正常，但6個月后癥狀逐漸出現，貧血進行性加重，有黃疸、肝脾大、發育遲緩、特殊面容(因骨髓代償增生，髓腔變寬，骨皮質變薄，導致患兒出現額部頂部隆起，頭顱增大，面頰隆起，鼻梁塌陷的面容)。患兒易發生感染，常并發心肌炎、膽結石、下肢潰瘍性損害，容易夭折。血紅蛋白2060gL，呈小細胞低色素性貧血。靶形細胞在10%35。骨髓紅系細胞極度增生。血紅蛋白電泳HbF可高達90

17、，HbA多低于40甚至0。紅細胞滲透性脆性明顯減低。 X線檢查見顱骨櫥厚，皮質變薄，骨小梁條紋清晰，似短發直立狀。中間型珠蛋白生成障礙性貧血：多在25歲時出現貧血，癥狀介于輕、重兩型之間，貧血中度，脾大。可見靶形細胞，紅細胞呈小細胞低色素性，HbF10。少數有輕度骨骼改變，性發育延遲。實驗室檢查可見如下改變： 1）血象與骨髓象：貧血輕重不一，紅細胞大小不一，部分細胞中央淡染區擴大，可見靶形紅細胞、盔蓋形、畸形、紅細胞碎片，嗜堿性點彩紅細胞增多。網織紅細胞增高。用煌焦油藍染色，紅細胞內HbH包涵體呈灰藍色圓形顆粒狀。骨髓增生明顯活躍，紅系增生極度活躍，粒紅比值倒置，呈無效性增生和原位溶血。紅系以

18、中晚幼為主，可見幼紅細胞體積偏小漿少，雙核、母子核。粒系、巨核增生活躍。鐵染色外鐵、內鐵增多。 2）紅細胞滲透脆性顯著減低 3）Hb電泳 可檢查出各種血紅蛋白成分及各類異常血紅蛋白的相對含量，無論是對珠蛋白肽鏈合成量異常還是肽鏈結構異常的診斷均有重要意義。珠蛋白合成障礙性貧血者可見HbA2增加(>38)、HbF增加(>30)，珠蛋白合成障礙性貧血者可見HbH和Hb Barts增加。 4）特殊試驗 體外珠蛋白比率分析、基因探針及限制性內切酶圖譜法、多聚酶鏈反應(PCR)、特異性寡核苷酸雜交法等進行基因分析，可進步作基因診斷，以查出基因突變的類型，有利于婚前指導、產前檢查、骨髓移植和基

19、因治療的研究。珠蛋白合成障礙性貧血診斷根據遺傳性疾病病史，Hb電泳可查出各種血紅蛋白成分及各類異常血紅蛋白的相對含量，對診斷有重要意義。除了根據臨床表現和上述實驗室檢查結果進行表型診斷外，基因診斷能在DNA水平，轉錄(mRNA)和轉錄后(蛋白)水平上對珠蛋白合成障礙性貧血提出診斷意見。臨床病例：患者男，15歲，因貧血2年余入院，體格檢查：輕度貧血貌，皮膚輕度黃染，淺表淋巴結不大，肝右肋下3cm可及，脾肋下未及。血常規：WBC 5.93×109/L，Hb 90g/L，RBC 4.48×1012/L,PCT 239×109/L, MCV 61.30fl，MCH 20.

20、10pg，MCHC 328.00g/L。肝功：總膽紅素35.5umol/L，直接膽紅素10.5umol/L，間接膽紅素25.0umol/L。網織紅細胞0.03，異丙醇實驗陽性，包涵體實驗陽性。血清鐵蛋白325.16ng/mL。四、異常血紅蛋白病 異常血紅蛋白病(hemoglobinopathies)是遺傳性珠蛋白基因突變導致珠蛋白鏈氨基酸組成異常而引起的一組遺傳性疾病。 1. 鐮狀細胞貧血鐮狀細胞貧血(sickle-cell anemia)又稱血紅蛋白S病(HbS病)，包括一組疾病。是世界上最常見的血紅蛋白病。好發于非洲裔的人群。為常染色體顯性遺傳疾病。由于基因的第6個密碼子中的腺嘌呤被胸腺嘧

21、啶所替換，使鏈第6位上的谷氨酸被纈氨酸替換，生成的血紅蛋白變異體稱為HbS。HbS在缺氧情況下形成溶解度很低的排列方向與細胞膜平行螺旋形多聚體，達一定的程度時(HbS超過50)，紅細胞即發生鐮形變，鐮形變的紅細胞失去正常變形能力，易被淤滯而在血管內外被破壞。鐮形變的紅細胞也使血液的黏滯度增加，血流緩慢，引起血管堵塞，加重組織缺氧和酸中毒，導致更多的紅細胞鐮形變。在臨床上，血紅蛋白S病有三種主要形式：純合子狀態，即鐮狀細胞貧血；雜合子狀態，即鐮狀細胞性狀；血紅蛋白S與其他異常血紅蛋白的雙雜合子狀態，包括血紅蛋白S-珠蛋白生成障礙性貧血等。鐮狀細胞貧血的臨床癥狀包括兩個方面：溶血性貧血；血管堵塞引

22、起的多器官損傷的表現。患者出生后半年內血紅蛋白主要是HbF(22)，故表現無異常。而后HbF逐漸被HbS替代，癥狀和體征即逐漸出現。由于早年發病，患者多有生長和發育不良，易發生感染，有貧血、黃疸和肝、脾大。心、肺功能常受損。本病在病情穩定時，患者可耐受貧血及其他臨床癥狀；但感染、代謝性酸中毒等可誘發危象時，則有嚴重臨床表現，甚至導致死亡。雜合子紅細胞內HbS濃度較低，除在缺氧情況下一般不發生鐮變和貧血，臨床無癥狀。實驗室檢查可見如下改變： (1) 血象與骨髓象：血紅蛋白一般為50100g/L，網織紅細胞計數多在10%。外周血涂片紅細胞大小不等，多色性紅細胞及嗜堿性點彩紅細胞增多，有核紅細胞、靶

23、形紅細胞、異形紅細胞、Howell-Jolly小體均多見。骨髓紅細胞系統增生活躍。(2) 紅細胞鐮變試驗：呈陽性。外周血中加20 g/L偏重硫酸鈉(NaHS2O5)還原劑，誘導低氧環境而產生鐮狀細胞，制成濕片后，在高倍鏡下檢查有無鐮變細胞出現。 （3）血紅蛋白電泳：顯示HbS占80以上，HbF增多(215)，HbA2正常，HbA減少。診斷：依據病史、家族史、種族及臨床表現；鐮變試驗陽性；Hb溶解度試驗陽性，Hb電泳在HbA和HbA2之間有一較寬的HbS帶；目前采用多聚酶鏈反應(PCR)和限制性內切酶片段長度多態性(RPlP)方法，或PCR合并寡核苷酸探針(ASO)雜交法，可作出基因診斷。2.

24、血紅蛋白E病血紅蛋白E(hemoglobin E,HbE)是鏈的第26位谷氨酸被賴氨酸取代的血紅蛋白病。在東南亞一帶常見，為我國最常見的血紅蛋白病。屬常染色體不完全顯性遺傳，包括HbE純合子、HbE特征和HbE珠蛋白生成障礙性貧血三種類型。臨床一般為輕度溶血性貧血，脾不腫大或輕度腫大，呈小細胞低色素性貧血，易感染并使貧血加重。因類型不同，其臨床表現輕重不一，實驗室檢查結果也有差異。 實驗室檢查表現如下： (1)呈小細胞低色素性貧血，血片中靶形紅細胞明顯增多；網織紅細胞輕度增加；紅細胞滲透脆性減低。 (2)血紅蛋白電泳：可見HbE明顯增高，有的病例HbF也增高。 (3)因HbE不穩定，異丙醇沉淀

25、試驗陽性和熱變性試驗弱陽性；變性珠蛋白小體檢測(煌焦油藍法)和變性珠蛋白小體生成試驗陽性。診斷：HbE純合子：輕度貧血，脾輕度腫大，易感染；血片中靶形紅細胞可達2575，血紅蛋白電泳，HbE高達90以上。血紅蛋白E特征：是HbA和HhE基因雜合子，一般無臨床癥狀，血片中有少量靶形紅細胞；血紅蛋白電泳，HbE約3045。HbE珠蛋白生成障礙性貧血：是HbE和珠蛋白生成障礙性貧血基因的雙重雜合子，其臨床表現與珠蛋白生成障礙性貧血重型相似；血紅蛋白電泳，HbE約6080，HbF為1540。五、慢性感染性貧血慢性感染和炎癥可以發生貧血，以結核、類風濕關節炎、克隆氏病、亞急性細菌性心內膜炎、潰瘍性結腸炎為最常見。其特征是2/3患者是正細胞性貧血，1/3的患者為小細胞性貧血；血清鐵水平降低而儲存鐵增加。貧血的主要原因為病原微生物和/或炎癥組織釋放的毒素使紅細胞生成素釋放減少和骨髓對紅細胞生成素反應遲鈍；吞噬細胞固定儲存鐵，不能與轉鐵蛋白迅速進行交換，使鐵被排除在正