1、1胰島素的分類及應用胰島素的分類及應用2017年1月2常用降糖藥34567n胰島素的出現挽救了無數人的生命，隨著科技的發展，胰島素制劑也在不斷發展中。n1922年胰島素第一次被分離出來，隨后1923年第一種諾和諾德胰島素誕生了，1973年單組份動物胰島素制劑（超高純）出現，1980s重組人胰島素出現，1990s現代胰島素（門冬胰島素、地特胰島素、甘精胰島素、雙時相門冬胰島素）出現，現在以及不久以后會出現新一代胰島素制劑（德谷胰島素、德谷門冬雙胰島素、胰島素/GLP-1）。n未來還將出現新型胰島素制劑（超速效餐時胰島素、口服胰島素/GLP-1等）。 8胰島素分類胰島素分類 n按來源分按來源分n按

2、照作用特點分按照作用特點分n按照劑型分按照劑型分9n按來源胰島素可以分為：動物胰島素、人按來源胰島素可以分為：動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。胰島素和胰島素類似物。n動物胰島素中常見的為豬提取的普通胰島素，此外還有牛胰島素，后者比較少見；人胰島素有短效胰島素、中效胰島素和預混胰島素；胰島素類似物分為速效胰島素類似物、長效胰島素類似物和預混胰島素類似物。 10n按照作用特點可分為：速效、短效、中效、長效胰島素類按照作用特點可分為：速效、短效、中效、長效胰島素類似物、預混胰島素似物、預混胰島素/預混胰島素類似物。預混胰島素類似物。n速效胰島素有：賴脯胰島素、門冬胰島素、古賴胰島素。n短效胰島素

3、有：優泌林R、諾和靈R。中效胰島素有：優泌林N、諾和靈N。n長效胰島素類似物有：甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素。n預混胰島素/預混胰島素類似物有：優泌林70/30、諾和靈30R、諾和靈50R、優泌樂25、優泌樂50、諾和銳30。 11n按照劑型分為：注射途徑和非注射途徑。按照劑型分為：注射途徑和非注射途徑。n注射途徑有：傳統注射器、筆式胰島素注射器、胰島素泵。n非注射途徑有：口服制劑、吸入制劑、黏膜給藥制劑和透皮制劑。非注射胰島素目前還處于研究階段，沒有運用于臨床中。 12不同的胰島素其起效時間、最強作用時間和持續作用時間不同13各類胰島素注射時間各類胰島素注射時間 14各類胰島素注射時間

4、各類胰島素注射時間 15規范應用胰島素規范應用胰島素n2017CDS指南推薦的2型糖尿病胰島素治療路徑中提到，較大劑量多種口服藥聯合治療HbA1c7%的前提下，開始胰島素起始治療。 16n胰島素起始治療方案如下：胰島素起始治療方案如下：基礎胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）或預混胰島素每日1-2次（預混人胰島素/預混胰島素類似物）。或者采用胰島素強化治療方案，如下：基礎+餐時胰島素每日1-3次注射，或預混胰島素類似物每日3次注射，或持續皮下胰島素輸注。 17n何時起始基礎胰島素：何時起始基礎胰島素：2017ADA數據顯示，延長基礎胰島素治療時間顯著改善HbA1c。Lancelot

5、研究提到，隨著基礎胰島素劑量調整FPG和HbA1c逐步改善。n指南對何時起始基礎胰島素有以下推薦，2016AACE/ACE提到，1種口服藥物治療而血糖仍不達標（HbA1c7.5%）者，即可加用基礎胰島素治療；2016ADA/EASD提到，1種口服藥治療而血糖仍不達標（HbA1c7%）者，即可加用基礎胰島素治療；2017CDS提到，單藥治療而血糖仍不達標（HbA1c7.0%）者，可加用胰島素治療（1-2次/日）。 18基礎胰島素在特殊人群中的應用：基礎胰島素在特殊人群中的應用：成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議提到了其在特殊人群中的應用。 19預混胰島素的起始治療：預混胰島素的起始

6、治療：DURABLE研究指出，預混胰島素治療后的HbA1c降幅更顯著，達標率更高，達標持續時間更長，其安全性與基礎胰島素相似，因此預混胰島素適合作為2型糖尿病患者的起始胰島素治療。 20n胰島素強化治療如何進行：胰島素強化治療如何進行：強化治療方案同時使用基礎和餐時胰島素，首先計算初始每日總量（U）=體重（kg）*（0.4-0.5）（U/kg），其中基礎胰島素占全天總量的40%-60%，余下部分按照1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。n如果（1）預混胰島素每日2次治療后，HbA1c7.0%，或者（2）血糖控制不達標，需要基礎+餐時胰島素強化治療，但是不愿意接受該

7、治療方案者，可以選擇預混胰島素進行胰島素強化治療。n對于（1）情況，早晚餐前等劑量轉換，午餐前加2-4U或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4U，對于（2）情況，臨床醫生根據具體情況決定。21n胰島素泵使用適應證：胰島素泵使用適應證：胰島素泵經過50年的發展已經變得越來越小，越來越智能了。n以下情況是胰島素泵短期使用適應證：以下情況是胰島素泵短期使用適應證：需要短期胰島素強化治療的新診斷2型糖尿病患者；糖尿病患者的圍手術期血糖控制；應激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者計劃受孕；長期胰島素強化治療的糖尿病患者強化控制血糖。n以下情況是胰島素泵長

8、期使用適應證：以下情況是胰島素泵長期使用適應證：1型糖尿病；器官移植后患者；需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病，尤其是：血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩控制的糖尿病患者。頻發低血糖者。黎明現象嚴重導致血糖總體控制不佳者。作息時間不規律，不能按時就餐者。要求提高生活質量者。胃輕癱或進食時間長的患者。胰島素使用量按照體重（kg）*0.5-1.0計算，或者將用泵前總量的70%-100%作為總量，然后分為基礎量（分段給予）和餐前量（分早、中、晚）。 22忘記注射如何處理忘記注射如何處理 23胰島素的保存胰島素的保存n1.未開封使用應在2-8度冷藏于冰箱中，須放置至室溫后使用

9、，切勿冷凍。n2.正在使用或隨身攜帶的備用品在室溫（不超過25-30度）保存最長4-6周，保存在原包裝盒內以避光和過熱。n3.外出旅行時應裝入隨身攜帶的包中，避免冷、熱及反復震蕩。24使用注意事項使用注意事項 n1.避免酗酒、空腹飲酒，因酒精可增加降糖作用易致低血糖。n2.不能把瓶裝胰島素與筆芯裝胰島素混合。如果筆芯中剩余少于12個單位請更換筆芯。n3.觀察藥瓶外觀如發現團塊或有粘結于瓶底或瓶壁類似“霜”的顆粒出現則不能使用。n4.預混胰島素使用前，先在手心中水平滾動10次，再180度上下晃動10次至藥液呈均勻的混懸狀態或乳濁液。n5.同一注射區域內按順時針方向輪換注射點，任何部位注射均應距上

10、次注射點1cm以上。運動前不要在大腿和上臂注射。n6.每次注射后卸下針頭，避免藥液從針頭漏出造成浪費。如果不卸下針頭即使蓋上筆帽也可導致細菌通過針管進入筆芯，增加藥液污染機會，使藥物失效；此外，島素漏液導致比例改變，影響血糖控制。n7.每次注射應更換針頭。重復使用針頭會加重注射部位疼痛，造成針頭斷裂或針管堵塞甚至部分折在體內，影響劑量的準確性。25胰島素注射時遇到這些情況該怎么辦？胰島素注射時遇到這些情況該怎么辦？n胰島素治療是實現良好血糖控制的重要手段之一，除了制訂合理的治療方案之外，胰島素注射步驟要正確，一些操作細節應該讓糖尿病患者知曉，如果操作不當可能會出現一些副作用，還會影響療效。 2

11、6皮下脂肪增生皮下脂肪增生n一些糖尿病患者長期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現增厚的“橡皮樣”病變，質地硬或呈瘢痕樣改變，這些病變稱為“皮下脂肪增生”。n不利影響：不利影響：在脂肪增生部位注射胰島素，會使胰島素吸收緩慢，胰島素吸收波動性增大，胰島素峰值水平降低，血糖控制效果下降。若患者的注射部位由正常組織變為脂肪增生部位，通常會觀察到其血糖升高，波動性增加及不穩定。n應對：應對：定期切換注射部位是預防脂肪增生的有效措施，如果已經出現皮下脂肪增生，應切換到其他注射部位。如果糖尿病患者沒有及時發現皮下脂肪增生，在皮下脂肪增生的部位注射了一段時間胰島素之后才發現這個問題的話，應該告訴他們需要停止

12、在脂肪增生部位注射胰島素，同時當注射部位由脂肪增生處變為正常組織時，可能需要調整劑量，否則容易造成低血糖。一般增生部位會在停止胰島素注射后消退，無需特殊治療。27皮下脂肪萎縮皮下脂肪萎縮n胰島素注射還可能出現皮下脂肪萎縮的情況，脂肪萎縮為脂肪細胞缺失，臨床表現為皮膚不同程度的凹陷；相比脂肪增生，脂肪萎縮相對少見。n中國糖尿病藥物注射技術指南（2016年版）指出，注射胰島素出現脂肪萎縮是由胰島素結晶引發的機體對脂肪細胞產生的局部免疫反應，現在低純度胰島素的使用越來越少，脂肪萎縮已較為罕見，但在使用短效和長效胰島素類似物的患者中還可能出現脂肪萎縮。當在脂肪萎縮部位注射時，胰島素的吸收發生顯著波動。

13、胰島素萎縮的出現可能與沒有進行注射部位輪換和針頭重復使用相關，這種情況也可能會隨著時間而消退。n因此一定要讓糖尿病患者注射胰島素時定期更換注射部位，注射針頭為一次性使用用品，切忌不可重復使用。28疼痛疼痛n胰島素注射應為無痛或輕微疼痛，如果患者在胰島素注射過程中感到明顯不適，可考慮這幾方面的原因：（1）針頭長度（及被穿透的組織層），針頭越長，疼痛感可能越明顯；（2）針頭直徑，針頭直徑越大，疼痛感可能越明顯；（3）注射環境，注射環境包括周圍環境、針頭外觀以及情緒等。n胰島素注射盡量選擇舒緩的環境，如果是給孩子注射胰島素，一定要先穩定孩子的情緒，待情緒穩定后再注射，可以通過聽音樂、講笑話等方式來安

14、撫情緒。注射時患者的不安情緒越明顯，焦慮及所感受到的疼痛越嚴重。發生疼痛的原因還有針尖觸及肌肉或筋膜，捏皮導致皮膚夾得過緊，重復使用針頭等。n還有一些有病程長的患者可能會發現，當胰島素注射在脂肪增生部位可減輕疼痛，然而這種做法所帶來的不利影響遠大于其所帶來的舒適感，因此一定要做好患者教育。29疼痛疼痛n應對：應對：（1）室溫保存正在使用的胰島素，如果是從冰箱中取出的胰島素，需要待胰島素恢復到常溫狀態再進行注射。中國糖尿病藥物注射技術指南（2016）建議，已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后1個月內，且不能超過保質期）。正在使用的胰島素不建議冷藏保存，這是由于室溫時胰島素

15、產品的穩定性更好，更容易混勻，也使得胰島素注射更加舒適，而反復的溫度高低變化會影響胰島素的效能。（2）如果使用酒精對注射部位進行消毒，應于酒精徹底揮發后注射；避免在體毛根部注射（體毛根部附近常有豐富的神經末梢）。（3）盡量使用更短的針頭（4mm或可用的最短長度），更小的直徑，及最小穿透力的針頭可使疼痛最小化。每次注射均使用無菌的新針頭，不要重復使用針頭。（4）合理選擇針管類型，與錐形針管設計相比，柱形針管設計，能顯著降低穿刺操作對皮膚組織的損傷。（5）掌握正確的穿刺方法，針頭刺入皮膚應平滑前進，而非猛戳。針在皮膚中穿行速度太慢或者太過用力都可能加重疼痛。（6）注射的胰島素劑量較大會造成疼痛，這

16、時可將胰島素劑量拆分或提高胰島素濃度。（7）若患者在注射時偶然感受到銳痛，應確認是否由于針觸碰到了神經末梢，這種情況是隨機的，并且無害。如果疼痛持續發生，那么則需要醫生進一步查找原因。30出血或淤血出血或淤血n胰島素注射過程中會出血，是因為針頭碰到了血管或毛細血管床，產生局部出血或淤青。針頭直徑越小，發生出血的可能性就越小，因此建議糖友盡量選擇更短更細的針頭。如果注射過程中發生出血，在出血部位按壓510秒，可止血。n雖然胰島素注射過程中出血并不會影響胰島素吸收，對于害怕出血或者害怕針頭的患者，可以選擇無針注射器，它通過高壓射流將藥液以霧狀形式注射到皮下組織，不會造成疼痛或者很輕微，但注射部位容易產生淤青（可能與傷及毛細血管有關），這種注