1、 破傷風假陽性高原因分析 關鍵詞 破傷風抗毒素；皮試；假陽性 Key words Tetanus Antitoxin; Skin test; False positive 隨著我國經濟建設的快速發展,由于機械操作不當或交通事故等因素致使各種安全事故不斷上升,隨之意外開放性損傷患者也在不斷增多。患者損傷后早期的處理方法是清創縫合后行破傷風抗毒素（TAT）或破傷風人體免疫球蛋白注射。后者效果較好，且能避免發生過敏反應，但其來源較少，價格昂貴，因而TAT仍為預防和治療破傷風的主要生物制品。TAT是從對破傷風類毒素產生免疫馬血清中提取的生物制品，對人體是一種異性蛋白，具有抗原性，注射后可出現過敏反應，

2、所以用藥前必須作過敏試驗。由于各種因素影響，TAT皮試結果假陽性率較高，且有繼續增高的趨勢，據文獻報道破傷風皮試的陽性率為76.1%99%，假陽性率為61.7%75%1。導致患者失去了一次性注射TAT的機會，從而選擇脫敏或免疫球蛋白注射，造成身心和經濟上的雙重損害，另外護理人員的工作量也隨之成倍增加。根據近年來護理同行們在此方面的研究，以及筆者臨床實踐的體會，試對導致TAT皮試結果假陽性率增高的有關因素進行分析，供同行們參考。1 藥物因素1.1 注射器對劑量的影響 臨床上因注射器無效腔造成配制皮試液的濃度偏高，使皮試假陽性率升高。劉慧萍等2提出，1ml注射器4號針頭無效腔容量是0.046 4

3、±0.002 3ml，1ml注射器7號針頭無效腔容量是0.066 ±0.002 6ml。張曉霞等3提出，1ml注射器無效腔殘留量是0.08m L。因此，有人建議先抽吸生理鹽水，再抽吸TAT，可使0.1 TAT含量為14 U，接近教科書上要求的劑量4。曾玲玲等5提出胰島素專用注射器無效腔為0.007ml，幾乎可以忽略不計，因此是理想的配制皮試液的注射器。1.2 抽吸方法對皮試液濃度、劑量的影響有報道，各廠家生產的TAT都不足1.0 ml6,7。為準確起見，取1支TAT 1500 IU，操作時注意用1mL注射器緩慢抽吸(不存任何氣泡)，加生理鹽水至1 ml，抽回0.9 ml，至

4、安瓿內部，留0.1 ml，加生理鹽水至1 ml，即成所需皮試液150 IU/ ml，的標準劑量。1.3皮試液的劑量及濃度全國高等醫藥教材基礎護理學第4版8對TAT皮內注射的劑量要求為0.1 ml (含15 IU)。張亞琴9研究認為，TAT 最佳皮試劑量及濃度為7.5IU(0.1 ml)，此時不會發生漏診(假陰性率為0)，誤診率(假陽性率0.55%)比傳統15 IU為低，故建議臨床應用TAT 皮試劑量為7.5 IU，濃度為75 IU/ ml。我國生產TAT的主要廠家長春、江西、武漢、蘭州四家生物制品研究所提供的應用說明書中要求用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注

5、射液），在前掌側皮內注射0.05ml10。筆者認為依據藥品說明書中的要求執行更具科學性和法理性。1.4 皮膚消毒劑的選用以往臨床上皮試前多采用75%酒精消毒局部皮膚，有的患者出現與酒精消毒面積大小一致的局限性紅暈，直徑達5厘米左右，觀察結果時對結果判定帶來很大難度，從而使破傷風抗毒素陽性率升高。現在多采用0.9%碘伏，對皮膚粘膜不著色，無刺激，不影響判斷結果，可放心使用。1.5藥物質量 TAT屬于生物制劑，有效期一般為3年，運輸和保存都必須在2-8避光干燥處。如果藥物含雜質、過期，或放置在常溫下時間過久，均可出現過敏反應。選用質量可靠、信譽好的廠家，藥物應放置在專用恒溫冰箱內，使用前嚴格查對。

6、1.6皮試液的配置時間TAT使用前一般保存在2-8的恒溫冰箱內。因冷的刺激易使局部皮丘周圍紅腫擴大。應用時可以從冰箱取出在室溫下放置3-5min后再做皮試。2.2 患者因素2.2.1 過敏體質由于外環境的不斷改變，過敏體質的人群逐漸增多，更甚者對輕微的劃痕都會產生皮膚過敏反應，此類人群應慎用易引起過敏的藥物。護士在操作前一定要詳細詢問患者過敏史。2.2.2 兒童尤其是嬰幼兒不宜注射TAT，包括不作皮試；接受主動免疫和完成計劃免疫的兒童，在有效期（一般57年）內不用TAT，只需肌內注射0.5ml類毒素。2.2.3 患者體質虛弱、空腹、饑餓、緊張過度等，可能會引起的應激性反應，護士應嚴格區分，正確

7、判斷皮試結果。2.2.4 患者及其直系親屬曾有支氣管哮喘、枯草熱、濕疹或血管神經性水腫等病史者，慎用破傷風抗毒素。112.2.5飲酒后注射及含有興奮劑的藥物應用患者飲酒后機體處于一種興奮狀態，血液循環加快，另一方面破傷風抗毒素含有大量異體蛋白質，加之“雙硫醒”樣作用，使飲酒者體內乙醇代謝物乙醛蓄積，易于導致過敏12。2.2.6年齡差異 破傷風抗毒素制劑含有大量異體蛋白質，蛋白質含量遠遠多于組織液中的蛋白質，其膠體滲透壓高于組織液中的膠體滲透壓，所以在皮內注射過程中，可迅速吸引組織液中的水分進入皮丘內，致使皮丘過大，造成吸收困難，20min后觀察，注射局部硬結大，假陽性率高。這一現象的發生，有明

8、顯的年齡差異，青壯年和兒童(小于40歲)陽性率最高，而中老年患者陽性率略高，60歲以上的老年人，陽性率降至20。這是因為青壯年和兒童皮膚彈性好，組織液非常飽滿，進入皮丘內的水分多，而年齡越大，皮膚彈性越差，組織干癟，進入皮丘內的水分少，甚至沒有。3 護士因素3.1 醫患雙方自我保護意識的增強由于醫患糾紛日益增多，護士工作變得異常“小心”，在觀察皮試結果時，只要硬結、紅暈變大，即判斷為陽性進行脫敏注射，從而給患者增加了不必要的痛苦。 3.2皮試部位的選擇傳統皮試部位為前臂內側，神經末梢分布較多，進針與皮紋方向垂直，使皮紋產生機械斷裂損傷，加上藥液逆流阻力，易產生撕裂樣疼痛，引起假陽性反應。腕橫紋

9、上3橫指正中為尺神經和橈神經末梢分布最少部位，注射時采用與皮紋平行進針法，機械損傷性小，注射藥時無阻力，病人多數感覺微痛或無痛，從而可以有效地防止假陽性的發生13。有研究報道，因疾病不能在常用部位做皮試的病人，分別選取左右鎖骨中點與胸骨連線三角區域、下肢小腿內側、下肢大腿內側、上肢上臂內側等部位按常規做皮試，在皮試結果的判定上是無差異的14。3.3 進針深度皮試注射部位在表皮與真皮之間，深淺不易掌握，進針過深，皮丘不明顯而注入藥液也過多，皮下呈廣泛凸起，而被誤認為陽性。進針過淺，導致穿刺失敗，影響結果的同時也增加患者疼痛。3.4皮試結果的最佳觀察時間教科書上的皮試觀察時間為20 min.上述四

10、家TAT生產廠家均規定為30min。通過臨床觀察發現TAT皮試后15 min的反應最為強烈，假陽性率最高，延時觀察1015 min，假陽性率明顯降低，延時觀察法既經濟、實用，又科學、安全，值得推廣15。3.5慣性作用青霉素的主要不良反應是過敏性休克，如果搶救不及時會危及生命，所以對青霉素皮試液的配置及皮試結果一再強調，臨床醫護人員會對其他藥物皮試的陽性判斷結果與青霉素進行比較記憶16。特別是那些不經常使用TAT的科室，久而久之，容易混淆二者的陽性結果判斷標準。同時由于醫學教材的滯后性，一些被認為不合臨床實際的操作方法仍在被一屆屆護理系學生學習、掌握。護理管理者應及時發現問題，利用晨會、護理講座

11、等機會講解有關知識，強化護理人員的記憶。3.6管理因素關于TAT皮試的配制方法，上述四家生產廠家現用的說明書中已做有關介紹，和臨床上實際應用的操作方法出入較大。護理管理者應和藥劑部門保持良好的溝通，學習有關藥學方面的新知識，定期查看各種藥品說明書，及時更新知識儲備，不斷改進工作流程，使各項工作跟進時代的發展。4 小結 TAT在臨床上應用廣泛，由于多因素作用，假陽性率居高不下，不僅增加了患者的身心痛苦和經濟負擔，甚至也埋下了安全隱患。在臨床實踐中應采取有效的對策，盡量避免假陽性的出現，使TAT的利用價值得到充分發揮，也為患者的生命安全筑起了一道屏障。同時筆者認為在臨床實踐中善于發現、總結問題，不

12、斷進行知識的傳承和更新，應為一名合格的護理人員應具備的綜合素質之一。 參考文獻 1 鄭 艷，涂素華，王 玲，等.空針死腔對TAT皮試結果影響的臨床觀察J.護士進修雜志，2003，18（4）：379.2 劉慧萍，武惠萍，郭會萍.一次性小劑量注射器無效腔容量的探討J.家庭護士，2006，4(5B):2829.3 張曉霞，梁遠娣，王曉莉.注射器死腔殘留量測量及其臨床意義J.護士進修雜志，2005，20(9)：845846.44 王軍.兩種配制破傷風抗毒素皮試方法的比較觀察J.醫學信息，2009，22(12):29692970.5 曾玲玲，龔斌.胰島素專用注射器用于貴重藥物皮下注射的探討J.實用護理雜

13、志，2003，19(9):57.6 顧美華.破傷風抗毒素皮試液配制方法對皮試結果判斷的影響J.全科護理，2009，7(3A)：582.7 余佳，陳瓊枝.破傷風抗毒素皮試液濃度與皮試結果的臨床與體會J.當代護士，2008(2):8283.8 李小寒，尚小梅.基礎護理學M.第四版。北京：人民衛生出版社，2010：2789 張亞琴.四種破傷風抗毒素皮試液的比較分析J.實用醫技雜志，2006，13(4):614615.10國家藥品監督管理局.破傷風抗毒素使用說明書EB/OL. （2008-03-05）2014-05-20. 11 石慧，袁春風，梅靜.影響破傷風抗毒素皮試結果原因的探討J.吉林醫學，20

14、09,30（24）：3188-3189 12馮 莉.飲酒時間對破傷風抗毒素皮試影響的臨床觀察J.護理研究，2007，46（9）：816.13 康勝南，王甲.關于減輕青霉素過皮試驗引起疼痛的探討J.實用護理雜志，1995，11(3)：3.14 彭完全，王修卓.藥物皮試部位的選擇應用研究J.中醫臨床研究，2009，24(2):99100.15 鄭昌煉.避免破傷風抗毒素皮試結果假陽性的探討J.河北醫學，2005,8（10）：59-6116 黎孔珍.破傷風抗毒素皮試假陽性結果的預防和護理對策J.實用醫技雜志，2010,17（1）：92-93 關于TAT皮試假陽性的臨床探討教科書對皮試結果的判斷只有陰性

15、和陽性兩種，而對假陽性無明顯劃分界限。許穎等15總結出假陽性的判斷標準：皮丘無增大，周圍紅暈大于1 cm，并有密集小紅點; 皮丘增大、較硬，周圍紅暈大于1 cm; 皮丘增大、較硬，周圍有細小偽足;并針對假陽性病人設計了“延時觀察法”。黎孔瓊16認為，病人精神緊張、小兒特殊生理特點、護士的慣性思維、操作技術不熟練、皮試液濃度過高、注射針頭及注射量的影響、局部皮膚消毒劑、皮試液的配制時間、藥物質量等都可使TAT皮試假陽性率增高。對于飲酒后需注射TAT的病人最好在受傷后的24 h內距飲酒時間越長越好，這樣既可減少因乙醇作用引起TAT皮試假陽性率，同時也能降低病人對乙醇的敏感度17。袁春鳳等18認為，

16、取消皮膚消毒直接進行藥物過敏試驗的方法，明顯降低了因消毒劑消毒引起的皮試假陽性。6 關于TAT脫敏及破傷風免疫球蛋白(TIG)的應用王凌云等19對436例病人采用3次脫敏注射法，未發生變態反應。注射及觀察所需時間約60 min，較常規脫敏注射所需時間(80 min)縮短20 min。根據皮試結果決定TAT脫敏注射次數。崔曉淑等20認為，陰性及局部紅暈<3 cm，邊緣較規則，無硬結及主訴癥狀，可一次將余液全量肌內注射觀察20 min。根據陽性程度不同，將余液稀釋成5 mL，分2次或3次注射，陽性程度最高者，將余液稀釋成10 mL，分4次注射，無一例發生變態反應。TAT皮試陽性者采用脫敏注射

17、發生變態反應給病人帶來不同程度的痛苦與傷害風險較大，佟孝杰等21認為，人破傷風免疫球蛋白為人體血液制品，高效安全，對于過敏體質及老弱病人、皮試陽性病人使用應是最佳選擇。7 注意事項注射TAT前必須進行過敏試驗，以確定個體對藥物的反應。在臨床實踐中使用TAT 應注意以下幾點。皮試前要備好急救藥品和搶救器材，護士應熟練掌握救治技術，便于病人發生意外時能及時搶救。注射前詢問過敏史。做TAT 皮試前要詳細詢問有無過敏史，有無TAT 注射史，對曾注射過TAT 病人及藥物過敏者，使用TAT要慎重。皮試前執行告知制度。潘燕22報道，運用告知書結合口頭講解，使病人充分了解TA T 皮試、注射及脫敏注射時可能出

18、現的變態反應及醫生采取的應急搶救措施，減少了醫患糾紛，是值得提倡的辦法。皮試陽性者，應行常規脫敏注射;皮試陰性者，可將所需劑量一次肌內注射;注射完畢均需觀察20 min，無反應才可離去。兒童尤其是嬰幼兒不宜注射TAT，包括不做皮內試驗，接受主動免疫和完成計劃免疫(其中有破傷風自動免疫注射)的兒童，在有效期(一般5年7年)不用注射TAT。總之，TAT皮試有關問題尚在繼續研究之中，一些相關的問題亟待規范化。雖然TAT變態反應率較低，但醫護人員還應嚴密觀察，防止意外事故發生。【參考文獻】 1鄭 艷，涂素華，王 玲，等.空針死腔對TAT皮試結果影響的臨床觀察J.護士進修雜志，2003，18（4）：37

19、9.2 劉慧萍，武惠萍，郭會萍.一次性小劑量注射器無效腔容量的探討J.家庭護士，2006，4(5B):2829.3 張曉霞，梁遠娣，王曉莉.注射器死腔殘留量測量及其臨床意義J.護士進修雜志，2005，20(9)：845846.4 王軍.兩種配制破傷風抗毒素皮試方法的比較觀察J.醫學信息，2009，22(12):29692970.5 曾玲玲，龔斌.胰島素專用注射器用于貴重藥物皮下注射的探討J.實用護理雜志，2003，19(9):57.6 顧美華.破傷風抗毒素皮試液配制方法對皮試結果判斷的影響J.全科護理，2009，7(3A)：582.7 余佳，陳瓊枝.破傷風抗毒素皮試液濃度與皮試結果的臨床觀察與體會J.當代護士，2008(2):8283.8 陳維英.基礎護理學M.第3版.南京：江蘇科學技術出版社，1997：177.9 張亞琴.四種破傷風抗毒素皮試液的比較分析J.實用醫技雜志，2006，13(4):614615.10 黃秀華,粱秀萍,黃艷萍.破傷風抗毒素皮試液含量與皮試結果陽性關系的研究J.中國現代藥物應用，2007，1(7):47.11 康勝南，王甲.關于減輕青霉素過皮試驗引起