1、外科腸梗阻病人的護(hù)理查房一、介紹病情及相關(guān)治療（一）一般資料患者鄭洪曦，男，50歲，因“腹痛腹瀉、嘔吐3天”于2015-11-2入我院內(nèi)2科。因腹部平片示：高位小腸梗阻，于2015-11-3經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)入我科，現(xiàn)已住院10天。患者此次入院前3天，因進(jìn)食不潔飲食后出現(xiàn)中上腹疼痛，以脹痛為主，口干、口渴，伴嘔吐，約2-3次，嘔吐物為黃綠色酸餿腐臭胃內(nèi)容物，腹瀉3-5次，糞質(zhì)清稀，瀉后痛減，無(wú)膿血便，進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，小便正常，夜休差。經(jīng)治療后，于2015-11-3-20：30排黃色水樣大便約30ml，偶有惡心，無(wú)嘔吐，腹痛腹脹較前無(wú)明顯緩解。于2015-11-5訴腹痛腹脹較前緩解，無(wú)惡心嘔吐。于201

2、5-11-7-9:00拔除胃管，拔管后未訴特殊不適。現(xiàn)患者暫禁食，未訴腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，肛門已排氣排便。醫(yī)囑予繼續(xù)抑酸護(hù)胃、抗炎抗?jié)B出、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、對(duì)癥支持等治療。（二）入院查體入院查體：T：36.0  P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率118次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張及胃形、腸形，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未及，莫菲氏征（），麥?zhǔn)险鳎?），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音減弱。雙下肢肌力及肌張力正常，病理反

3、射未引出，雙下肢無(wú)水腫。舌紅，苔白膩，脈滑。（三）既往史半年前有“左手骨折”外傷史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病，冠心病”等病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否認(rèn)“手術(shù)”史，否認(rèn)“精神疾患、輸血”史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。（四）輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示：N%：70.8%，c-反應(yīng)蛋白：86mg/l，肝腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、淀粉酶示：總膽紅素：30.2umol/l，直接膽紅素：11.8umol/l，GLU：11.44mmol/l,甘油三脂：2.69mmol/l,總膽固醇：5.82mmol/l，尿素：9.73umol/l，肌酐：150.8umol/l，胸片未見異常

4、，腹部平片示：高位小腸梗阻。于2015-11-4復(fù)查CT示小腸不全梗阻。于2015-11-5復(fù)查肝腎功正常。于2015-11-8腹部平片示：梗阻較前明顯好轉(zhuǎn)，中上腹仍可見少許液氣平。（五）中醫(yī)辨證中醫(yī)診斷：腹痛   食滯腸胃 西醫(yī)診斷：1、急性腸梗阻 辨病辨證依據(jù)：食滯胃腸證是指由于飲食停滯胃腸，以脘腹脹滿疼痛，嘔瀉酸餿腐臭為主癥的證候。亦稱食滯胃脘證。患者因飲食不節(jié)，暴飲暴食，或因素體胃氣虛弱，稍有飲食不慎即可成滯。本證以脘腹脹滿疼痛，嘔吐酸腐食臭為審證要點(diǎn)。（六）診療計(jì)劃積極完善相關(guān)檢查，進(jìn)一步了解病情，外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，禁食、水，持

5、續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血糖Q4h，予以抗感染、抑酸護(hù)胃、抗炎抗?jié)B出、止痛、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、對(duì)癥支持等治療，持續(xù)胃腸減，必要時(shí)手術(shù)治療或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。 二、護(hù)理評(píng)估1、病史：否認(rèn)家族內(nèi)遺傳性疾病病史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病，冠心病”等病史。2、生命體征：T：36.0  P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg3、四診內(nèi)容：患者神清，精神欠佳；舌紅，苔白膩，脈滑；腹稍脹，未見胃型及腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，中上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，訴中上腹脹滿不適，口干、口渴，伴嘔吐，約2-3次，嘔吐物為黃綠色酸腐食

6、臭胃內(nèi)容物，腹瀉3-5次，糞質(zhì)清稀，瀉后痛減，小便正常，大便未解，肛門排氣正常。4、社會(huì)心理：患者焦慮，對(duì)本病知識(shí)了解甚少。生活能自理，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)狀況一般。 三、護(hù)理診斷 1.疼痛：與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過(guò)障礙，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)。2.焦慮：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3.體液不足：與胃腸減壓、嘔吐失液有關(guān)4舒適的改變：與需長(zhǎng)時(shí)間留置胃管、意外脫管后插管有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)酸堿失衡四、護(hù)理措施1.疼痛（1）胃腸減壓：以減輕腹痛、腹脹。保持減壓通暢，做好減壓期間相關(guān)護(hù)理，給與口腔護(hù)理。（2）解痙、止痛：?jiǎn)渭冃阅c梗阻可應(yīng)用阿托品類解痙藥緩解疼痛，禁用嗎啡類止痛藥，以

7、免掩蓋病情而延誤診斷。（3）按摩或中藥封包法；若為不全性腸梗阻時(shí)，可適當(dāng)順時(shí)針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應(yīng)用中藥封包法緩解腹痛腹脹。2.焦慮(1)醫(yī)護(hù)人員做好入院介紹及健康教育，態(tài)度和藹可親，拉近與患者的距離，建立信任感。（2）向病人解釋該病治療的方法及意義，介紹疾病成功案例等幫助其克服恐懼及焦慮心理， 鼓勵(lì)病人及家屬配合治療。 3.體液不足（1）保證液體的補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡是極為重要的措施.要確保液體量的補(bǔ)充，輸液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察和準(zhǔn)確記錄出入液體的量。（2）觀察有無(wú)眼眶凹陷及皮膚彈性差等脫水癥狀，觀察記錄嘔吐次數(shù)、量、及性狀。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4舒適的改變（

8、1） 做各項(xiàng)操作前耐心向患者解釋，已取得患者的配合，從而減輕因操作失誤給患者造成痛苦。（2） 妥善固定胃管，防止因管道脫落反復(fù)插管增加患者不適：如鼻部用工字型膠布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子懸掛于衣扣等；（3） 取低半臥位，減輕腹肌緊張，利于患者呼吸。根據(jù)舒適度定時(shí)更換臥位。（4） 口腔護(hù)理：病人多日禁食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，護(hù)理人員應(yīng)選擇合適的口腔護(hù)理溶液，及時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防和減少口腔細(xì)菌的滋生。5.潛在并發(fā)癥(1).正確記錄24小時(shí)出人量及測(cè)量體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。(2). 遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本，復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)。密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、

9、神志的化.(3) 遵醫(yī)囑使用抗生素,防治感染和毒血癥。五、護(hù)理評(píng)價(jià)通過(guò)治療與護(hù)理，患者無(wú)惡心嘔吐、無(wú)腹痛腹脹、肛門已排氣排便；情緒穩(wěn)定，能積極配合治療；無(wú)并發(fā)癥、水電解質(zhì)維持在正常水平。六、健康指導(dǎo) 1少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動(dòng)。 2便秘者應(yīng)注意通過(guò)調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無(wú)效者可適當(dāng)予以口服緩瀉劑，避免用力排便。 3注意飲食及個(gè)人衛(wèi)生，不吃不潔食物，飯前、便后洗手。保持心情愉悅，每天進(jìn)行適量體育鍛煉。4.加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時(shí)就診。七 本病討論

10、記錄（或則是護(hù)士長(zhǎng)提問(wèn)環(huán)節(jié)）1、判斷胃管在胃內(nèi)的方法：(1).將胃管插入一定深度后，可用無(wú)菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。(2).將胃管末端放入盛有涼開水或生理鹽水的碗中，看有無(wú)氣泡溢出。（3）.用無(wú)菌注射器注入1020ml空氣于胃管內(nèi)，將聽診器放在病人上腹部，聽有無(wú)氣過(guò)水聲。2、 患者嘔吐時(shí)如何護(hù)理？嘔吐是做起或頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引起吸入性肺炎或窒息。嘔吐后給予漱口，保持口腔清潔。觀察和記錄嘔吐物顏色、性狀和量。3、腸梗阻病人何時(shí)進(jìn)食？(1)腸梗阻時(shí)需禁食，禁食期間通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(2)若梗阻解除，病人開始排氣排便，拔管當(dāng)日可每隔12小時(shí)飲水2030

11、ml；第2日喝米湯5080ml，每2小時(shí)一次，每日67次；第3日改進(jìn)流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日67次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日56餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日56餐，直至完全恢復(fù)。4、如何預(yù)防腸梗阻的發(fā)生？依據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因，有針對(duì)性采取某些預(yù)防， 可有效的防止，減少腸梗阻的發(fā)生。 對(duì)患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。 加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防和治療腸蛔病。 腹部大手術(shù)后及腹

12、膜炎患者應(yīng)很好的胃腸減壓， 手術(shù)操作要輕柔，盡力減輕或避免腹腔感染。 早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。 腹部手術(shù)后早期活動(dòng)。八 腸梗阻相關(guān)的理論知識(shí)（一 ） 腸梗阻定義腸梗阻(ileus)系指腸內(nèi)容物在腸道中不能順利通過(guò)和運(yùn)行。當(dāng)腸內(nèi)容物通過(guò)受阻時(shí)，則可產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心嘔吐及排便障礙等一系列癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸壁血供障礙，繼而發(fā)生腸壞死，如不積極治療，可導(dǎo)致死亡。腸梗阻是常見的急腹癥之一。（二） 腸梗阻的分類1、 按病因分為三類：  (1) 機(jī)械性腸梗阻：各種原因引起腸腔變窄、腸內(nèi)容物通過(guò)障礙所致。主要原因有三：腸腔堵

13、塞；腸管受壓；腸壁病變  (2)動(dòng)力性腸梗阻：腸壁本身無(wú)病變，神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行。可分為麻痹性和痙攣性兩類。  (3)血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。/2、按有無(wú)血運(yùn)障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，無(wú)腸管血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運(yùn)障礙。3、其他分類 按部位分：高位腸梗阻；低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻；不完全性腸梗阻 按發(fā)展快慢： 急性腸梗:慢性腸梗阻。（三）

14、 腸梗阻的臨床表現(xiàn)1、嘔吐腸梗阻的早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物或胃液;一般認(rèn)為，梗阻部位越高，嘔吐出現(xiàn)越早、越頻繁。而低位梗阻和結(jié)腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)遲而少;吐出物可呈糞樣。2、腹痛機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為腹部陣發(fā)性絞痛，這是由于要克服梗阻，腸管蠕動(dòng)加劇所引起的，腹痛發(fā)作時(shí)可伴有腸鳴。如果腹痛的間歇期不斷縮短，甚至成為持續(xù)性腹痛，可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。3、腹脹梗阻時(shí)因腸管擴(kuò)張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯；有時(shí)梗阻雖完全，但由于腸管貯存功能喪失，嘔葉早而頻繁，亦可不出現(xiàn)腹脹；若不注意這一情況，可導(dǎo)致漏診、誤診。閉拌型腸梗阻常表現(xiàn)出不對(duì)稱性腹部膨

15、脹，有時(shí)可在該處捫到擴(kuò)張的腸管。 4、肛門停止排氣排便完全性腸梗阻發(fā)生后，病人多不排氣排便。但有少數(shù)病人在梗阻以下尚殘存糞便和氣體，仍可排出，故不能因此而否定腸梗阻的存在。體檢一般呈急性痛苦面容，早期生命體征一般變化不大。晚期可出現(xiàn)體溫升高、呼吸急促、血壓下降、脈搏增快等表現(xiàn). （四）腸梗阻的腹部體征1.腹部膨脹 絞窄性腸梗阻常有不對(duì)稱的局部膨脹，而麻痹性腸梗阻則有明顯的全腹膨脹。2.腸鳴音(或腸蠕動(dòng)音)亢進(jìn)或消失，呈高調(diào)金屬音性質(zhì) 3.腸型和蠕動(dòng)波 在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例，腸型和蠕動(dòng)波特別明顯。 4.腹部壓痛 常見于機(jī)械性腸梗阻，壓痛伴肌緊張和反跳痛主要見于絞窄性腸梗阻，尤其是并發(fā)腹膜炎時(shí)。5.腹塊 在成團(tuán)蛔蟲、膽結(jié)石、腸套疊或結(jié)腸癌所致的腸梗阻，往往可觸到相應(yīng)的腹塊;在閉袢性腸梗阻，有時(shí)可能觸到有壓痛的擴(kuò)張腸段。 （五）腸梗阻的輔助檢查1.化驗(yàn)  檢查單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情發(fā)展，由于失水和血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容均可增高，尿比重也增高。查血?dú)夥治龊脱錘a+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和。腎功能的狀況。如高位梗阻時(shí)，嘔吐頻繁，大量胃液丟失可（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）出現(xiàn)低鉀、低氯與代謝性堿中毒；低位腸梗阻時(shí)，則可有電解質(zhì)普遍降低與代謝性酸中毒；當(dāng)有絞窄性腸梗阻或腹膜炎時(shí)，