1、胃間質瘤最新治療指南發表者：王磊 3783人已訪問中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識(2011年版)中國CSCO胃腸間質瘤專家委員會 【關鍵詞】 胃腸間質瘤;   診斷;   治療;   共識        近年來,胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)診斷治療和研究進步迅速為了推動GIST的規范化診斷和治療,建立包括病理科放射科外科和腫瘤內科等臨床多學科的合作模式,有必要制定專家共識或臨床實踐指南作為重

2、要參考對此,既往的中國GIST診斷治療專家共識(2009年版)曾經發揮了積極作用2010年9月,在CSCO學術年會期間,胃腸間質瘤專家委員會建議對于該專家共識(2009年版)進行更新,之后廣泛征求意見,多次組織討論和進行修改,最近又根據2011年的最新資料進一步補充,形成本文,現予公布        一 病理診斷原則         (一)GIST的定義        GIST

3、是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤,由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體?琢(PDGFRA)基因驅動;組織學上多由梭形細胞上皮樣細胞偶或多形性細胞,排列成束狀或彌漫狀圖像,免疫組化檢測通常為CD117或DOG-1表達陽性         (二)對標本的要求        手術后的標本必須及時固定,標本離體后應在30 min內送至病理科,采用足夠的中性10%甲醛液(至少3倍于標本體積)完全浸泡固定1對于長徑大于或等于2 cm的腫瘤組織,應該每隔1

4、cm予以切開,達到充分固定固定時間應為1248 h,以保證后續的免疫組化和分子生物學檢測的可行性和準確性有條件的單位,應留取新鮮組織妥善凍存,以備日后進行分子遺傳學研究之用         (三) GIST的病理診斷依據        1. 基本診斷:在組織學上,依據細胞形態可將GIST分為3大類:梭形細胞型(70%)上皮樣細胞型(20%)和梭形細胞(或上皮樣細胞)混合型(10%)免疫組化檢測CD117陽性率約95%,DOG-1陽性率98%,CD

5、34陽性率70%,-SMA陽性率40%,S-100蛋白陽性率5%,以及Desmin陽性率2%2-4診斷思路和標準:(1)對于組織學形態符合GIST,同時CD117陽性的病例,可以做出GIST的診斷;(2)對于組織學形態符合GIST,但是CD117陰性和DOG-1陽性的腫瘤,可以做出GIST的診斷;(3)組織學形態符合GISTCD117和DOG-1均為陰性的腫瘤,應交由專業的分子生物學實驗室檢測是否存在c-kit或PDGFRA基因的突變,以協助明確GIST的診斷如果存在該基因的突變,則可做出GIST的診斷;(4)對于組織學形態符合GIST,但CD117和DOG-1均為陰性,并且無c-kit或PD

6、GFRA基因突變的病例,如果能夠排除平滑肌腫瘤神經源性腫瘤等其他腫瘤,可以做出GIST可能的診斷見圖1        2.基因檢測:應該在符合資質的實驗室進行基因檢測,推薦采用聚合酶鏈式反應(PCR)擴增-直接測序的方法,以確保檢測結果的準確性和一致性基因突變檢測十分重要,有助于一些疑難病例的診斷預測分子靶向治療藥物的療效和指導臨床治療專家委員會推薦存在以下情況時,應該進行基因學分析:(1)所有初次診斷的復發和轉移性GIST,擬行分子靶向治療;(2)原發可切除GIST手術后,中-高度復發風險,擬行伊馬替尼輔助治療;(3)對疑

7、難病例應進行c-kit或PDGFRA突變分析,以明確GIST的診斷;(4)鑒別NF1型GIST完全性或不完全性Carney三聯癥家族性GIST以及兒童GIST;(5)鑒別同時性和異時性多原發GIST5        檢測基因突變的位點,至少應包括c-kit基因的第11913和17號外顯子以及PDGFRA基因的第12和18號外顯子大多數GIST(65%85%)的基因突變發生在c-kit基因的第11號或第9號外顯子6-8對于經濟承受能力有限的患者,在鑒別診斷時,可優先檢測這兩個外顯子;但是,對于繼發耐藥的患者,宜增加檢測c-ki

8、t基因的131417和18外顯子        3. 原發完全切除GIST的危險度評估:對于局限性GIST危險度的評估,應該包括原發腫瘤的部位腫瘤的大小核分裂像以及是否發生破裂等既往采用2002版美國國立衛生署(NIH)的危險度分級3,包括腫瘤的大小和每50個高倍鏡視野下的核分裂數(表1的數據依據物鏡數值孔徑為0.65的顯微鏡鏡頭;強調必須計數核分裂像較豐富的50個高倍視野)多項回顧性研究業已證實,上述兩項指標與GIST的預后明顯相關;同時也發現,僅僅依賴這兩項指標預測GIST患者的預后是不充分的因此,2008年4月,NIH

9、專家組重新討論了原發GIST切除后的風險分級,并達成新的共識;在2008版新的危險度分級中,將原發腫瘤部位(非原發于胃的GIST較原發胃的GIST預后差)和腫瘤破裂也作為預后的基本評估指標9見表1        有些專家認為:在臨床實際工作中,僅依靠上述因素去評估GIST危險分級仍然可能存在不足,其他腫瘤病理學特征,比如瘤細胞顯著異型腫瘤侵犯深度周圍臟器受侵程度(注意:周圍臟器浸潤不屬于局限性GIST,而是進展性GIST)脈管和神經浸潤以及瘤栓形成等,對于GIST生物學行為的評估分期以及分級等也具有重要的參考價值10-14&

10、#160;       完全切除的局限性GIST,可以依據形態學特征區分為良性潛在惡性和惡性診斷惡性GIST的最低標準為出現以下形態特征之一:(1)瘤細胞顯著異型,腫瘤性壞死,肌層浸潤,圍繞血管呈古錢幣樣生長,核分裂像大于或等于10個/50 HPF;(2)黏膜浸潤神經浸潤脂肪浸潤血管浸潤和淋巴結轉移等;具有以上指征越多,其惡性程度越高如果沒有上述形態學特點,但是瘤體較大細胞較豐富和出現少量核分裂像者,可視為潛在惡性GIST至于瘤體積小細胞稀疏和無異型的GIST,往往合并于消化道上皮性惡性腫瘤,可視為良性GIST這一形態學規律與生物學行

11、為的關系有助于指導輔助治療和評估預后,但是還需要進一步的循證醫學證據的充分支持和結合臨床情況         (四) 規范GIST病理診斷報告        病理報告應該規范和細致,必須準確地描述原發部位腫瘤大小核分裂像和腫瘤破裂,還要記錄其他提示惡性的指標,包括切緣情況危險度評估免疫組化檢測以及與預后相關的其他病理參考指標等重要信息(穿刺標本除外)對于手術中影響預后的指標,外科手術醫師應該注意描述和提供   

12、60;    二 外科治療原則         (一) 活檢原則        估計手術能夠完整切除且不嚴重影響相關臟器的功能者,可以直接進行手術近年的NCCN指南已經明確,如果要進行新輔助治療,需要取活檢15應該注意不適當的活檢可能引起腫瘤的破潰出血和增加腫瘤播散的危險性;尤其對于部位較深的,如腫瘤位于十二指腸,進行活檢需慎重        1.

13、 手術前活檢:(1)對于大多數可以完整切除的GIST,手術前不推薦常規活檢或穿刺(2)需要聯合多臟器切除者,或手術后可能影響相關臟器功能者,術前可考慮行活檢以明確病理診斷,且有助于決定是否直接手術,還是術前先用藥物治療(3)對于無法切除或估計難以獲得R0切除的病變,擬采用術前藥物治療者,應先進行活檢(4)經皮穿刺,適用于腫瘤已經播散或復發的患者(5)初發且疑似GIST者,術前如需明確性質(如排除淋巴瘤),首選超聲內鏡引導下穿刺活檢;超聲內鏡引導下進行的穿刺活檢,造成膿內種植的概率甚小(6)對于直腸和盆腔腫物,如需術前活檢,推薦經直腸前壁穿刺活檢(7)活檢應該由富有經驗的外科醫師操作 

14、       2. 細針活組織檢查:在超聲引導下細針穿刺(EUS-FNA),與手術標本的免疫組化染色表達一致性可以達到91%,診斷準確性達到91%對有高危EUS特征的患者不行穿刺活檢,直接手術切除病灶        3. 內鏡活組織檢查:依靠內鏡下引導活檢常難以明確病理診斷,因為只有GIST累及黏膜時才有可能取到腫瘤組織,且偶可導致腫瘤嚴重出血,需要慎行        4.術中冰凍活檢:不推薦常規

15、進行術中進行冰凍活檢,除非手術中懷疑GIST有周圍淋巴結轉移或不能排除其他惡性腫瘤         (二) GIST的手術適應證         (1)對于腫瘤最大徑線超過2 cm的局限性GIST,原則上可行手術切除;而不能切除的局限性GIST,或臨界可切除,但切除風險較大或嚴重影響臟器功能者,宜先行術前藥物治療,待腫瘤縮小后再行手術(2)對于腫瘤最大徑線小于或等于2 cm的可疑局限性GIST,有癥狀者應進行手術位于胃的無癥狀GIST,

16、一旦確診后,應根據其表現確定超聲內鏡風險分級(不良因素為邊界不規整潰瘍強回聲和異質性)如合并不良因素,應考慮切除;如無不良因素,可定期復查超聲內鏡位于直腸的GIST,由于惡性程度較高,且腫瘤一旦增大,保留肛門功能的手術難度相應增大,傾向于及早手術切除(3)復發或轉移性GIST,分以下幾種情況區別對待:未經分子靶向藥物治療,但估計能完全切除且手術風險不大,可推薦藥物治療或考慮手術切除全部病灶分子靶向藥物治療有效,且腫瘤維持穩定的復發或轉移性GIST,估計在所有復發轉移病灶均可切除的情況下,建議考慮手術切除全部病灶局限性進展的復發轉移性GIST,鑒于分子靶向藥物治療后總體控制比較滿意,常常只有單個

17、或少數幾個病灶進展,可以考慮謹慎選擇全身情況良好的患者行手術切除術中將進展病灶切除,并盡可能切除更多的轉移灶,完成較為滿意的減瘤手術分子靶向藥物治療下廣泛性進展的復發轉移性GIST,原則上不考慮手術治療姑息減瘤手術只限于患者能耐手術并預計手術能改善患者生活質量的情況(4)急診手術適應證:在GIST引起完全性腸梗阻消化道穿孔保守治療無效的消化道大出血以及腫瘤自發破裂引起腹腔大出血時,須行急診手術         (三) GIST的手術原則      

18、0; 1. 手術原則:(1)手術目標是盡量爭取達到R0切除如果初次手術僅為R1切除,預計再次手術難度低并且風險可以控制,不會造成主要功能臟器損傷的,可以考慮二次手術在完整切除腫瘤的同時,應避免腫瘤破裂和術中播散GIST很少發生淋巴結轉移,除非有明確淋巴結轉移跡象,一般情況下不必常規清掃(2)腫瘤破潰出血原因之一為較少發生的自發性出血,另外是手術中觸摸腫瘤不當造成破潰出血,因此術中探查要細心輕柔(3)對于術后切緣陽性,目前國內外學者傾向于采用分子靶向藥物治療        2. 腹腔鏡手術:腹腔鏡手術容易引起腫瘤破裂和導致腹腔

19、種植,所以不推薦常規應用如果腫瘤直徑小于或等于5 cm,可以考慮在有經驗的中心進行腹腔鏡切除16推薦術中使用“取物袋”,特別注意避免腫瘤破裂播散對于大于5 cm的腫瘤,除了臨床研究需要外,原則上不推薦進行腹腔鏡手術17        3. 胃GIST手術:一般采取局部切除楔形切除胃次全切除或全胃切除,切緣12 cm滿足R0切除要求即可近端胃切除術適用于GIST切除縫合后可能造成賁門狹窄者多病灶巨大的GIST或同時伴發胃癌時,可以采取全胃切除,否則應盡量避免全胃切除術單灶性病變,估計需全胃切除者可先行術前藥物治療;聯合臟器切除

20、應該在保障手術安全和充分考慮臟器功能的前提下,爭取達到R0切除胃GIST很少發生淋巴結轉移,一般不推薦常規進行淋巴結清掃18        4. 小腸GIST手術:對于直徑23 cm的位于小腸的GIST,如包膜完整無出血壞死者可適當減少切緣距離小腸間質瘤相對較小,切除后行小腸端端吻合即可,有時腫瘤與腸系膜血管成為一體,以空腸上段為多見,無法切除者,可藥物治療后再考慮二次手術10%15%的病例出現淋巴結轉移,要酌情掌握所屬淋巴結清掃范圍小腸GIST可有淋巴結轉移,宜酌情清掃周圍淋巴結   

21、0;    5. 十二指腸和直腸GIST手術:十二指腸和直腸GIST手術應根據原發腫瘤的大小部位腫瘤與周圍臟器的粘連程度以及有無瘤體破裂等情況綜合考慮,決定手術方式十二指腸的GIST,可行胰十二指腸切除術局部切除及腸壁修補十二指腸第34段及近端部分空腸切除胃大部切除等直腸的GIST,手術方式一般分為局部切除直腸前切除和直腸腹會陰聯合根治術近年來,由于分子靶向藥物的使用,腹會陰根治術日益減少,推薦適應證為:(1)藥物治療后腫瘤未見縮小;(2)腫瘤巨大,位于肛門5 cm以下,且與直腸壁無法分離;(3)復發的病例,在經過一線二線藥物治療后,未見明顯改善影響排便功能者&#

22、160;       6. 胃腸外GIST手術:目前認為,胃腸外GIST對于常規的放療和化療均不敏感,外科手術仍為首選的治療方式,手術治療的徹底性與疾病預后密切相關,推薦行病灶的整塊完整切除19-21在部分患者中,腫瘤可與周圍組織廣泛粘連或播散,有時也可采用活檢術或姑息性手術,以達到明確診斷或減瘤而緩解癥狀的目的1        7. GIST內鏡下治療原則:由于GIST起源于黏膜下,生長方式多樣,內鏡下恐難行根治性切除,且并發癥高,不常規推薦  

23、;      三 分子靶向藥物治療原則         (一) GIST術前治療        1. 術前治療的意義:目前,有關GIST術前治療的臨床試驗,多為小規模的回顧性研究或病例報道在2010年NCCN第2版軟組織肉瘤臨床實踐指南中,專家組建議將“新輔助治療”改名為“術前治療”,2011年NCCN指南予以沿用,經過討論,專家共識同意采用后一術語術前治療的主要意義15,17,22:減小腫瘤體積

24、,降低臨床分期;縮小手術范圍,避免不必要的聯合臟器切除,降低手術風險,同時增加根治性切除機會;對于特殊部位的腫瘤,可以保護重要臟器的結構和功能;對于瘤體巨大,術中破裂出血風險較大的患者,可以減少醫源性播散的可能性        2. 術前治療的適應證15,17,22:(1)術前估計難以達到R0切除;(2)腫瘤體積巨大(大于10 cm),術中易出血破裂,可能造成醫源性播散;(3)特殊部位的腫瘤(如胃食管結合部十二指腸低位直腸等),手術易損害重要臟器的功能;(4)腫瘤雖可以切除,但估計手術風險較大,術后復發率死亡率較高;(5)估

25、計需要進行多臟器聯合切除手術        3. 術前治療時間治療劑量及手術時機選擇:在藥物治療期間,應定期(每3個月)評估治療效果,推薦使用Choi標準23或參考RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)標準24對于術前治療時間,專家委員會尚未獲得一致的共識一般認為,給予伊馬替尼術前治療6個月左右施行手術比較適宜17過度延長術前治療時間可能會導致繼發性耐藥        術前治療時,推薦伊馬替

26、尼的初始劑量為400 mg/d25對于腫瘤進展的患者,應綜合評估病情,尚可手術者(有可能完整切除病灶),應及時停用藥物,及早手術干預;不能手術者,可以按照復發轉移患者采用二線治療        4. 術前停藥時間及術后治療時間:建議術前停藥1周左右,待患者的基本情況達到要求,即可考慮進行手術術后,原則上只要患者胃腸道功能恢復且能耐受藥物治療,應盡快進行藥物治療對于R0切除者,術后藥物維持時間可以參考輔助治療的標準;對于姑息性切除或轉移復發患者(無論是否達到R0切除),術后治療與復發轉移未手術的GIST患者相似 &#

27、160;       (二) GIST術后輔助治療        1. 輔助治療適應證:目前推薦有中高危復發風險患者作為輔助治療的適合人群美國外科協會(ASOCOG)Z9001研究證明,具有復發危險因素的GIST完整切除后,應用伊馬替尼輔助治療1年可明顯改善患者的無復發生存率26國內學者的兩項研究也證實,伊馬替尼輔助治療在中高危GIST患者中獲益27-28ASOCOG Z9001亞組分析提示,不同基因突變類型患者應用輔助治療的獲益存在差異,c-kit外顯子11突變與

28、PDGFRA非D842V患者行輔助治療可以獲益;同時,尚沒有充分證據顯示c-kit外顯子9突變GIST能否從輔助治療中獲益;而PDGFRA D842V突變與野生型GIST行輔助治療未能獲益29SSGXVIII/AIO研究結果也重復證實了這一結論        2.輔助治療劑量和時限:根據ASOCOG Z9001以及SSGXVIII/AIO研究結果26,30,目前推薦伊馬替尼輔助治療的劑量為400 mg/d;治療時限:對于中危患者,應至少給予伊馬替尼輔助治療1年;高危患者,輔助治療時間為3年ASCOGZ9000與Z9001研究

29、中,患者接受伊馬替尼輔助治療1年停藥后,GIST復發率明顯升高26,31;而SSGXVIII/AIO研究結果顯示,高度復發風險GIST患者術后接受伊馬替尼輔助治療3年與1年比較,可以進一步改善無復發生存率與總生存期30國內研究提示,中高危的GIST患者采用伊馬替尼輔助治療3年與單獨接受手術患者相比,可以改善3年無復發生存率與總生存期28         (三) 轉移復發或不可切除GIST的治療        1. 伊馬替尼一線治療:伊馬替尼是轉移

30、復發或不可切除GIST的一線治療藥物,初始推薦劑量為400 mg/dB2222試驗結果表明,伊馬替尼治療轉移復發GIST的客觀療效高,并且能夠明顯地改善患者的中位總生存期32        EORTC62005研究中,c-kit外顯子9突變患者的初始治療,應用伊馬替尼800 mg/d與400 mg/d比較獲得了更長的無進展生存期33推薦初始治療給予高劑量伊馬替尼鑒于國內臨床實踐中多數患者無法耐受伊馬替尼800 mg/d治療,因此,對于c-kit外顯子9突變的國人GIST患者,初始治療可以給予伊馬替尼600 mg/d 

31、;       對于轉移復發或不可切除GIST,如伊馬替尼治療有效,應持續用藥,直至疾病進展或出現不能耐受的毒性法國肉瘤協作組的BFR14臨床研究34結果表明,中斷伊馬替尼治療將導致病情反復,腫瘤快速進展        伊馬替尼的常見不良反應有水腫胃腸道反應白細胞減少貧血皮疹肌肉痙攣以及腹瀉等32-33大多數不良反應為輕至中度,多在用藥的前8周出現,呈一過性和自限性,對癥支持治療即可改善      

32、0; 2. 伊馬替尼標準劑量失敗后的治療選擇:如果在伊馬替尼治療期間發生腫瘤進展,首先應確認患者否遵從了醫囑,即在正確的劑量下堅持服藥;在除外患者的依從性因素后,應該參照以下原則處理(1)局限性進展:表現為伊馬替尼治療期間,部分病灶出現進展,而其他病灶仍然穩定甚至部分緩解局限性進展的GIST,在手術可以完整切除局灶進展病灶的情況下,建議實施手術治療,術后可繼續原劑量伊馬替尼或增加劑量治療小樣本的臨床觀察提示,局限性進展患者接受腫瘤完整切除術后繼續服用伊馬替尼,可以有較好的無疾病進展期與總生存期獲益35-37GIST廣泛進展時,不建議采取手術;未能獲得完整切除時,后續治療應遵從GIST廣泛性進展

33、的處理原則對于部分無法實施手術的GIST肝轉移患者,動脈栓塞與射頻消融治療也可以考慮作為輔助治療方式38-39;而不宜接受局部治療的局灶性進展患者,可以增加伊馬替尼劑量或者給予舒尼替尼治療(2)廣泛性進展:對于應用標準劑量的伊馬替尼治療后出現廣泛進展者,建議增加伊馬替尼劑量或換用舒尼替尼治療伊馬替尼增加劑量:EORTC62005和S0033研究均顯示,對于廣泛進展的GIST的患者,增加伊馬替尼劑量到800 mg,有1/3的患者可以再次臨床獲益33,40;2010年NCCN指南第2版指出,可以采用伊馬替尼400 mg bid伊馬替尼增加劑量后,有關不良反應會相應增加我國GIST患者對600 mg

34、/d伊馬替尼的耐受性較好,與國外報道800 mg/d劑量的療效相似41因此推薦國人GIST患者優先增量為600 mg/d舒尼替尼治療:A6181004研究顯示,對于伊馬替尼治療進展或不能耐受的患者,應用舒尼替尼二線治療仍然有效,能夠改善疾病進展時間和總生存期42-43舒尼替尼的用藥劑量和方式尚缺乏隨機對照研究的證據,37.5 mg/d連續服用與50 mg/d(4/2)方案均可選擇舒尼替尼的主要不良反應包括貧血粒細胞減少血小板減少手足綜合征高血壓口腔黏膜炎乏力以及甲狀腺功能減退等;多數不良反應通過支持對癥治療或暫時停藥可以獲得緩解恢復,但是少數嚴重者需要停用舒尼替尼  

35、60;     3. 伊馬替尼與舒尼替尼治療失敗后的維持治療:伊馬替尼與舒尼替尼治療均進展的GIST患者,建議參加新藥臨床研究,或者考慮給予既往治療有效且耐受性好的藥物進行維持治療;也可以考慮使用其他分子靶向藥物,如索拉非尼可能有一定的治療效果44,但是需要更多的臨床研究證據支持         (四) c-kit和PDGFRA基因突變與分子靶向治療療效的相關性         一般認為,c-ki

36、t和PDGFRA突變類型可以預測伊馬替尼的療效,其中c-kit外顯子11突變者的療效最佳32;PDGFRA D842V突變可能對伊馬替尼與舒尼替尼治療原發性耐藥45舒尼替尼治療原發c-kit外顯子9突變和野生型GIST患者的生存獲益優于c-kit外顯子11突變患者;治療繼發性c-kit外顯子1314突變者療效優于繼發c-kit外顯子1718突變者46         (五) 血藥濃度的監測        如果有條件,建議對下列患者進行伊馬替尼血藥

37、濃度檢測:(1)伊馬替尼400 mg/d一線治療進展的患者;(2)藥物不良反應較重的患者;(3)未遵從醫囑定期定量服藥的患者        B2222研究亞組分析證實,如果GIST患者的血漿伊馬替尼濃度低于1100 ng/ml,臨床療效降低,疾病很快進展47對伊馬替尼血藥濃度較低的患者增加劑量治療能否進一步改善療程效,需要臨床研究證實         (六) 藥物療效的判斷      &

38、#160; 1. 原發性耐藥與繼發性耐藥的定義:原發性耐藥的定義為接受伊馬替尼一線治療36個月之內發生腫瘤進展;如采用Choi標準評估,推薦觀察時間為3個月繼發性耐藥的定義為初始接受伊馬替尼或舒尼替尼治療獲得腫瘤緩解或穩定后,隨著治療時間的延長再次出現腫瘤進展        2. 改良的Choi療效評估標準:GIST靶向治療有效者的組織成分改變較早,常以壞死出血囊變及黏液變為主要表現,有時體積縮小可以不明顯甚至增大以往采用的細胞毒藥物療效評價標準RECIST標準,僅考慮體積變化因素,存在明顯的缺陷Choi等23結合長徑和CT

39、的Hu值提出新的標準(表2),一些研究表明其評效能力優于RECIST標準本共識建議對于治療早期腫瘤體積縮小不明顯甚或增大者,應補充測量CT的Hu值,參照Choi標準進行評價        3. CT掃描和測量規范: (1)掃描范圍:應該由膈頂至盆底,包括整個腹盆腔區域(2)掃描參數:檢查前12 h禁食禁水;以34 ml/s的速度靜脈注射非離子造影劑,單排螺旋CT于3060 s掃描,多排螺旋CT于注藥后2040及60 s分別掃描;要求簿層掃描,層厚小于或等于5 mm(3)長徑和CT值測量方法:軸位圖像測量腫瘤最大徑線;增強靜脈

40、期,于腫瘤最大層面采用曲線邊緣描記法獲得腫瘤整體CT值(Hu)原則上要求進行增強掃描如有禁忌,建議改行MRI掃描,可較CT平掃更敏感地檢出病變,并可發現囊變黏液變等早期組織學改變        4. PET-CT的應用: PET-CT掃描將分子影像學與形態影像學緊密結合,是目前評估分子靶向藥物治療GIST療效最敏感的手段,具有重要的價值,有條件者應該積極應用;但由于機器設備還不夠普及,且價格較昂貴,尚未明確地寫入國際指南,暫不作為常規手段        5

41、. MRI的應用:MRI具有高軟組織分辨率和組織含水量敏感的特點,是除PET-CT之外另一項可以提供功能定量指標的影像學手段;磁共振擴散加權成像(DW-MRI)是其中研究較為成熟的技術之一,但其確切的臨床意義有待進一步證實         (七) 隨訪原則        對所有GIST患者均需建立完整的病例檔案,進行系統的隨訪        1. 術后隨訪的患者:GIST手術后

42、最常見的轉移部位是腹膜和肝臟,故推薦進行腹盆腔增強CT或MRI掃描作為常規隨訪項目(1)中高危患者應該每3個月進行CT或MRI檢查,持續3年,然后每6個月1次,直至滿5年;(2)低危患者應每6個月進行CT或MRI檢查,持續5年;(3)由于肺部和骨骼轉移的發生率相對較低,建議至少每年1次胸部X線檢查,在出現相關癥狀情況下推薦進行ECT骨掃描        2. 轉移復發(或不可切除)或術前治療患者:(1)治療前必須行增強CT作為基線和療效評估的依據(2)開始治療后應至少每3個月隨訪,復查增強CT或MRI;如果涉及治療決策,可以

43、適當增加隨訪次數(3)治療初期(前3個月)的密切監測非常重要,必要時可以行PET-CT掃描確認腫瘤對治療的反應(4)必須時應該監測血藥濃度變化,指導臨床治療 附件   GIST病理學診斷報告推薦格式48 臨床特征腫瘤來源:原發 術后復發 轉移部  位:食管 胃 小腸 結腸 直腸      后腹膜 網膜 腸系膜 肝      其他                  組織病理腫瘤大小