1、MED、Quadrant、Sextant-R系統聯合微創治療腰椎滑脫癥的臨床研究康輝 蔡賢華 徐峰 黃勇 作者單位：廣州軍區武漢總醫院骨科（湖北武漢 430070）康輝，主治醫師，研究方向：脊柱外科，E-mail：kanghuicss摘要】 目的 探討MED系統、Quadrant系統聯合Sextant-R系統微創治療腰椎滑脫癥的臨床療效。方法 本組共收治腰椎滑脫癥35例，其中峽部裂型腰椎滑脫癥11例、退變性腰椎滑脫癥24例；年齡3371歲，平均55歲；男性25例、女性10例；腰4/5滑脫21例、腰5骶1滑脫14例。根據Meyerding分級，均為度滑脫。均采用椎旁肌間

2、隙入路，癥狀重的一側在Quadrant可擴張管道系統下進行減壓、植骨、融合，癥狀輕或無癥狀的一側在MED系統下行椎板間開窗減壓，通過Sextant-R系統進行置釘、滑脫提拉復位。術前、術后一年采用視覺模擬評分系統（VAS）評估患者疼痛情況；采用ODI(Oswestry disability index)評分法進行臨床療效評估。通過影像學測量術前、術后一年的滑脫率、椎間高度評估滑脫矯正情況。結果 所有病例術中均無腦脊液漏、無神經根損傷。隨訪時間1838個月，平均26個月。所有患者植骨均融合、無椎弓根螺釘斷裂、融合器移位。術前VAS評分為（7.34±0.76）分，術后一年VAS評分為（1

3、.09±0.61）分；ODI評分術前平均（37.80±2.11）分，術后一年平均為（8.09±1.07）分。VAS評分和ODI評分術前與術后一年比較有統計學差異(P0.001)。所有患者滑脫均有一定程度的矯正，滑脫率由術前（19.86±3.90）%恢復到術后一年（3.83±2.06）%；椎間高度由術前（5.29±1.15）mm恢復到術后(10.09±1.12)mm。結論 把握好手術適應證，Med系統、Quadrant系統聯合Sextant-R系統微創治療腰椎滑脫癥是安全、有效、可行的。【關鍵詞】腰椎 微創 滑脫 MED系統

4、Quadrant系統 Sextant-R系統CLINICAL RESEARCH OF MINIMALLY INVASIVE SURGICAL MANAGEMENT FOR LUMBAR SPONDYLOLISTHESIS VIA MED SYSTEM, QUADRANT SYSTEM ASSISTED SEXTANT-R SYSTEM. /Kang Hui，Cai Xianhua，Xu Feng，Huang yong. Department of Orthopaedics, Wuhan General Hospital of Guangzhou Command of PLA, Wuhan 43

5、0070,.【Abstract】 Objective To analyze the effectiveness of minimally invasive surgical management for lumbar spondylolisthesis via Med system, Quadrant system assisted Sextant-R system. Methods The clinic data of 35 patients with lumbar spondylolisthesis were reviewed and analyzed, included isthmic

6、spondylolisthesis(n=11) and degenerative spondylolisthesis(n=24). There were 25men and 10 women, with the mean age of 55 years (from33 to 71 years). Spondylolisthesis occurred at the L4/5 in 21 patients and at the L5S1 in 14 patientsAccording to Meyerding classification, 35 cases were of Grade. The

7、surgeries performed minimally invasive via Quadrant system by muscle gap for decompression and fusion at the symptoms heavy side, via MED system for windowing of lamina for lumbar at mild symptoms or asymptomatic side, via Sextant-R system for fixation and reduction.VAS score system was used to eval

8、uate pain at the pre- and post operative (12 months ).Oswestry disability index was used to evaluate clinical outcomes at the pre- and post operative (12 months ) The radiographic data was evaluated, included slipping degree and intervertebral disc height at pre- and post operative (12 months ).Resu

9、lts There were no leakage of cerebrospinal fluid and nerve root injury during the operation. All patients were followed up for 1838 months (mean, 26 months). All patients got bone fusion and no internal fixation failure. VAS score were（7.34±0.76）at preoperative,（1.09±0.61） at 12 months pos

10、toperation. Oswestry disability index was（37.80±2.11）at preoperative,（8.09±1.07） at 12 months postoperation. The VAS and Oswestry disability index showed statistical significance (P<0.001) between preoperative and 12 months postoperation. The slipping degree significantly decreased from

11、 preoperative（19.86±3.90）% to（3.83±2.06）% at 12 months posloperatively. Intervertebral disc height form preoperative（5.29±1.15）mm to (10.09±1.12) mm at 12 months posloperatively. Conclusion Minimally invasive surgical management for lumbar spondylolisthesis via MED system, Quadra

12、nt system assisted Sextant-R system is safe and effective surgical technique. However, its indications should be well considered.【Key words】Lumbar Minimally invasive Spondylolisthesis MED system Quadrant system Sextant-R system腰椎滑脫癥是常見的腰椎疾患，傳統的手術治療多采用后路切開減壓復位植骨融合內固定術，術中廣泛剝離椎旁肌肉，對腰背部軟組織損傷大，術后容易出現腰部僵硬

13、、慢性腰痛1、2。隨著脊柱微創外科的發展，越來越多的微創技術應用于臨床，筆者嚴格把握手術適應證，采用MED系統、Quadrant系統聯合Sextant-R系統個體化的微創治療腰椎滑脫癥35例，效果滿意，報告如下。1 臨床資料1.1 患者選擇標準納入標準：度峽部裂型或退變性腰椎滑脫癥；單節段腰椎滑脫癥；下肢癥狀主要表現在一側的腰椎滑脫癥。排除標準：度腰椎滑脫癥；兩個及以上節段的患者；雙側下肢均有嚴重癥狀的患者；骨質疏松嚴重的患者。1.2一般資料自2006年8月至2011年6月共收治腰椎滑脫癥35例，其中峽部裂型腰椎滑脫癥11例、退變性腰椎滑脫癥24例；年齡3371歲，平均55歲；男性25例、女性

14、10例；腰4/5滑脫21例、腰5骶1滑脫14例。根據Meyerding分級，均為度滑脫。35例患者均有不同程度的腰腿痛，術前VAS評分為（7.34±0.76）分，其中27例伴有一側下肢疼痛、麻木癥狀。一側直腿抬高試驗陽性15例。所有患者均完善腰椎正側位、腰椎左右斜位、腰椎動力位片、腰椎CT及腰椎MRI檢查。腰椎X線片提示滑脫椎間隙高度降低，術前椎間高度約（5.29±1.15）mm。1.3手術方法本組病例均采用椎旁肌間隙入路，癥狀重的一側在Quadrant可擴張管道系統下進行減壓、植骨、融合，癥狀輕或無癥狀的一側在MED系統下行椎板間開窗減壓，然后通過Sextant-R系統進

15、行置釘、滑脫提拉復位。術前透視精確定位滑脫椎及下位正常椎的椎弓根在體表的投影點，在滑脫椎和正常椎左右兩側的椎弓根投影點縱向連線偏外約1cm處作左右兩縱向皮膚切口。在Quadrant系統下先處理癥狀重的一側，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，找到最長肌與多裂肌之間的肌間隙，用食指鈍性分離觸及椎板。將Quadrant系統的1級擴張套筒放置在上位腰椎的椎板外緣，逐級擴張，顯露手術野，包括上下兩個關節囊、上位椎板的外緣。將上位腰椎的椎板外側部分、下關節突及下位腰椎的上關節突鑿除，去除椎間孔內的黃韌帶。棉片牽開、保護好神經根及硬膜囊，切除椎間盤、處理椎間隙，并用融合器試模逐級適度撐開椎間隙，同時潛行擴大下位

16、腰椎的側隱窩進行神經根管減壓。大量生理鹽水沖洗椎間隙，將咬除的骨粒植入椎間隙后再置入椎間融合器。采用“人字嵴”定位，確定椎弓根入點，將PKP穿刺針輕輕錘入椎弓根內，透視位置良好后拔出PKP穿刺針內芯，放入導絲，取出PKP針管，攻絲，置入空心椎弓根螺釘。在MED系統下再處理癥狀輕或無癥狀的一側，通過逐級擴張套筒建立工作通道，最后安放直徑為26mm的大套筒，咬除滑脫椎的部分椎板下緣、下位椎的部分椎板上緣，去除黃韌帶、潛行擴大側隱窩、神經根管、中央椎管。采用對側同樣方法置入空心椎弓根螺釘，根據術中透視了解滑脫的程度確定Sextant-R系統預留的復位空間。安裝Sextant-R系統，進行滑脫的提拉復

17、位、固定。1.4療效評價在術前、術后1年采用視覺模擬評分系統（VAS）評估患者疼痛情況，采用ODI(Oswestry disability index)評分法評估腰椎功能、臨床癥狀改善程度。在術前、術后1年的腰椎側位片上測量以下指標：滑脫率：椎體滑移距離/椎體下緣長度；椎間隙高度：（遠側正常椎體前上角至滑脫椎體下緣的距離+滑脫椎體后下角至遠側正常椎體上緣距離）/2（圖1）。通過腰椎滑脫率、椎間隙高度評估滑脫的矯正情況。1.5統計學處理計量資料以均數±標準差表示，數據分析采用SPSS11.0 統計軟件。術前與術后兩周，術后兩周與術后一年比較采用t檢驗，檢驗水準=0.05。2 結果本組手

18、術時間為105165min，平均135min；術中出血110ml510ml，平均248ml。術后常規薄層CT掃描提示無椎弓根螺釘進入椎管，椎間融合器位置良好。所有病例均無腦脊液漏、無神經根損傷。35例患者均獲隨訪，隨訪時間1838個月，平均26個月。術后一年影像學提示椎弓根螺釘無松動、斷裂，椎間植骨骨性融合（圖2）。患者腰腿痛明顯緩解、腰椎功能明顯改善，術前VAS評分為（7.34±0.76）分，術后一年VAS評分為（1.09±0.61）分；ODI評分術前平均（37.80±2.11）分，術后一年平均為（8.09±1.07）分。VAS評分和ODI評分術前與術

19、后一年比較有統計學差異(P0.001)。所有患者滑脫均有一定程度的矯正，滑脫率由術前（19.86±3.90）%恢復到術后一年（3.83±2.06）%；椎間高度由術前（5.29±1.15）mm恢復到術后(10.09±1.12)mm。（表1）。3 討論傳統的腰椎滑脫行后路手術需廣泛剝離椎旁肌、切除棘突、椎板等附件結構，對脊柱后方的骨-肌肉-韌帶結構復合體破壞大，術后容易出現腰背部僵硬、慢性腰痛1、2。隨著生物力學研究的深入，許多學者發現椎旁肌在脊柱的穩定中起到重要作用，為了減小手術過程中腰椎后方骨-肌肉-韌帶結構復合體的損傷3、4，許多學者嘗試在特殊器械輔助

20、下微創治療腰椎滑脫癥5。Foley等6采用Sextant系統結合內窺鏡系統進行PLIF術治療腰椎滑脫癥，取得良好臨床療效。王建等7在METRx內窺鏡下行腰椎減壓、椎間植骨融合，結合經皮椎弓根螺釘固定治療4例度腰椎滑脫癥取得良好療效，但術中發現手術通道狹窄，椎管減壓、椎間植骨融合難度大，且容易損傷神經。劉濤等8在X-Tube系統下采用微創TLIF技術治療腰椎滑脫癥62例，滑脫復位率高達96.6%、融合率高達96.3%，臨床療效確切。李立鈞等9在X-Tube通道下行TLIF術治療度腰椎滑脫癥，具有手術出血少、損傷小等優點。孟志斌等10在X-Tube內鏡下治療退變性腰椎管狹窄并腰椎滑脫，研究表明在X

21、-Tube通道內可以進行置釘、減壓、融合，軟組織損傷輕，但監視器顯示的椎管內結構存在盲區、并可能變形，立體感不強，容易損傷椎管內組織。為了獲得良好的手術視野，減少神經損傷并發癥，在X-Tube基礎上又發展出新的脊柱微創系統，Mast Quadrant Retractor System（可擴張管通道微創系統）。騰海軍等11采用Quadrant微創系統治療腰椎滑脫癥，在工作通道內完成了經椎間孔減壓、椎間植骨融合，取得了良好臨床療效。林海濱等12對61腰椎滑脫癥患者采用Quadrant通道下微創治療和傳統開放手術治療比較研究，發現Quadrant系統下微創術較開放手術在脊柱穩定性、術后康復等方面顯示

22、出明顯的優勢，值得臨床推廣。腰椎滑脫癥治療的關鍵在于充分減壓、有效復位和可靠融合。傳統的后路全椎板切除減壓需切除滑脫椎的棘突，棘上、棘間韌帶和全部椎板，減壓很充分但術中嚴重損傷脊柱后方的骨-肌肉-韌帶結構復合體，術后椎管內廣泛增生的瘢痕組織可對硬膜囊及神經根產生粘連和壓迫13。腰椎滑脫癥的神經受壓主要來自增生的骨贅、肥厚的黃韌帶和突出的椎間盤組織，只要矯正滑脫、去除壓迫就是充分減壓，并非一定要去除全部椎板，在微創通道內完成減壓可以減少骨性結構、韌帶結構的破壞，最大程度上保護腰椎的穩定性。腰椎滑脫癥手術治療中是否都需要行兩側減壓存在爭議，林海濱等12在Quadrant通道下行雙側TLIF術治療腰

23、椎滑脫癥，筆者14早期也在Quadrant通道下行雙側TLIF術治療峽部裂型腰椎滑脫癥。黎慶初等5在Quadrant系統下肌間隙入路行微創TLIF術治療腰椎滑脫癥，一側咬除關節突關節行椎間融合，對側根據壓迫情況減壓或不減壓。張海龍等15在微創撐開器下行TLIF治療腰椎滑脫癥，術中也根據情況決定是否行雙側減壓。周躍等13報道1例L5S1度滑脫的患者，僅行癥狀側的減壓、植骨、融合，而無癥狀側僅行經皮椎弓根螺釘固定，術后第2天無癥狀側下肢出現神經癥狀，術后第4天手術探查發現無癥狀側的L5神經根明顯充血水腫。因滑脫復位后椎管內組織，包括硬膜囊、神經根、韌帶等的毗鄰關系將發生變化，術前無癥狀一側可能會出

24、現新的壓迫，筆者認為腰椎滑脫患者無癥狀側也應預防性減壓，但并非所有的患者均需雙側行關節突關節切除減壓，這樣手術創傷大、時間長、出血相應增大。為了達到預防性減壓的目的，同時不對脊柱的穩定性產生大的破壞，筆者采用在MED下對無癥狀側進行預防性減壓，對小關節突關節損傷小、對腰椎穩定性影響小。腰椎滑脫度的患者為了取得良好的滑脫復位，最好從兩側切除椎間盤、處理椎間隙、充分減壓后再進行提拉復位，通過MED進行椎板間開窗減壓手術創傷小，但通過MED處理嚴重滑脫患者的椎間隙，手術操作困難，容易撕裂硬膜囊、損傷神經根。所以本組病例入選標準之一單節段的度峽部裂型或退變性腰椎滑脫癥。Sextant系統是利用幾何軌跡

25、原理設計的經皮椎弓根螺釘固定系統，通過該系統可以進行微創經皮固定、椎間撐開、加壓，但該系統沒有提拉、復位功能，治療腰椎滑脫癥有其不足。Sextant-R系統在Sextant系統基礎上進行了改良，增加了一個可以調節長度的具有提拉、復位作用的提拉桿，術中可以對滑脫椎進行提拉、復位。周躍等13采用Sextant-R治療腰椎滑脫癥17例，表明其在滑脫復位、畸形矯正方面具有良好作用。本組患者采用Sextant-R系統進行滑脫椎的提拉復位，滑脫率由術前（19.86±3.90）%恢復到術后一年（3.83±2.06）%。本組患者癥狀重的一側在Quadrant可擴張管道系統下進行減壓、植骨、

26、融合，癥狀輕或無癥狀的一側在MED系統下行椎板間開窗減壓，然后通過Sextant-R系統進行置釘、滑脫提拉復位取得了良好的臨床療效，但必須嚴格把握好手術適應證。4 參考文獻1 Gille O, Jolivet E, Dousset V, et al. Erector spinae muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a posterior approach. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(11): 1236-1241.2 Motosuneya

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28、omparison between paramedian interfascial and midline approaches for lumbar fusion. KoreanMed Sci, 2007, 22(4):646-651.4 Levin DA, Hale JJ, Bendo JA. Adjacent segment degeneration following spinal fusion for degenerative disc disease.Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007, 65(1):29-36.5 黎慶初，胡輝林，劉寶戈，等多裂肌間隙入路微創手術

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