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1、表3兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查表縣 鄉(xiāng) 村 縣編碼 鄉(xiāng)編碼 村序號 編號家長姓名兒童姓名性別男 女出生日期年月日出生地點醫(yī)院 家中接種證有 沒接種依據(jù)接種證 接種卡接種卡有 沒戶口屬性本地 外來且居住時間超過 3 個月 外來且居住時間超過 3 個月疫苗接種情況BCG年月日乙腦疫苗 1年月日卡痕 1有 無 人不在現(xiàn)場乙腦疫苗 2年月日OPV1年月日A 群流腦 1年月日OPV2年月日A 群流腦 2年月日OPV3年月日麻腮風(fēng)疫苗年月日OPV全程合格是 否麻風(fēng)疫苗年月日DPT1年月日麻腮疫苗年月日DPT2年月日腮腺炎疫苗年月日DPT3年月日風(fēng)疹疫苗年月日DPT4年月日A+C群流腦疫苗年月日DPT全程合格是

2、否甲肝疫苗年月日MV1年月日MV2年月日HepB1年月日首針及時是 否HepB2年月日HepB3年月日HepB全程合格是 否“五苗”全程合格是 否表 3-1年度出生兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查匯總表（本地兒童免疫規(guī)劃疫苗）調(diào)查單 位名稱調(diào) 查 人 數(shù)建卡數(shù)卡介苗脊灰糖丸百白破三聯(lián)苗麻疹疫苗乙肝疫苗五 苗 覆 蓋 數(shù)乙 腦 疫 苗1乙 腦 疫 苗2流腦疫 苗接 種 數(shù)現(xiàn)場 兒童 數(shù)有卡痕數(shù)123全 程123全 程加 強(qiáng)基 礎(chǔ)加 強(qiáng)1及 時23全 程12年度出生兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查匯總表（外來兒童免疫規(guī)劃疫苗）調(diào)查單 位名稱調(diào) 查 人 數(shù)卡介苗脊灰糖丸百白破三聯(lián)苗麻疹疫苗乙肝疫苗五 苗 覆 蓋 數(shù)乙 腦 疫 苗1乙 腦 疫 苗2流腦疫苗接 種 數(shù)現(xiàn)場 兒童 數(shù)有卡痕數(shù)123全 程12基 礎(chǔ)加 強(qiáng)1及 時23全 程12表 3-2年度出生兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查匯總表（本地兒童擴(kuò)大免疫疫苗）調(diào)查單位 名稱麻腮風(fēng)疫苗麻腮疫苗麻風(fēng)疫苗腮腺炎疫苗風(fēng)疹疫苗A+C群流腦疫 苗甲肝疫苗年度出生兒童預(yù)防接種入戶調(diào)查匯總表（外來兒童擴(kuò)大免疫疫苗）調(diào)查

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