1、EICU 封秀琴非計劃拔管的防范與處理非計劃拔管的防范與處理主要內容l背景背景l(fā)UEXUEX的危害的危害l原因分析原因分析lUEXUEX的緊急處理的緊急處理lUEXUEX的防范的防范l案例分析案例分析背景-UEXUEX概念uUEX(Unplanned extubation)是ICU 中常見的問題之一。UEX是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管。u是指根據(jù)病情需要仍需中心靜脈給藥，但因某種因素不得不拔除中心靜脈置管。非正常拔管非正常拔管并發(fā)癥、人為并發(fā)癥、人為意外拔管意外拔管正常拔管正常拔管治療結束或者治療結束或者死亡死亡拔管類別拔管類別胃管胃管尿管

2、尿管引流管引流管靜脈插管靜脈插管氣管插管氣管插管背景-發(fā)生的順序發(fā)生的順序背景-The incidence rate of UEX%100patients intubated ofnumber total with UEXpatients ofnumber total UEXof rate incidence The%100UEXUEX氣管插管病人總數(shù)病人總數(shù)發(fā)生率背景-The incidence density of UEX%100on ventilatimechanical of days ofnumber total with UEXpatients ofnumber total UEX

3、ofdensity %100UEXUEX機械通氣總天數(shù)病人總數(shù)發(fā)生密度率l 美國，非計劃性拔管的發(fā)生率在7 25% 。蓄意拔管，即病人自行計劃將插管拔除，占非計劃性拔管的多數(shù) ，其發(fā)生率高達69 87 %。l 臺灣，UEX發(fā)生率高達22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外l 法國，426例機械通氣的患者進行2個月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEX背景-The incidence rate of UEXl Phoa等人對MICU的專項研究中發(fā)現(xiàn)，患者蓄意拔管率87.5%l 有研究表明，UEX發(fā)生率在SICU僅為1.1%；而MICU發(fā)生率達7-11%，明顯高于SIC

4、Ul 有人認為，ICU發(fā)生UEX頻率較高的時間是在氣管插管48小時之內，約占70%。l Moons等人研究發(fā)現(xiàn)UEX的發(fā)生率在SICU明顯低于MICU，原因是SICU病人平均帶管時間2.8天，MICU平均帶管時間6.2天背景-The incidence rate of UEXThe incidence rate of unplanned extubation was 8.7% Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients（ Am J Crit Care. 2008.

5、17: 408-415）背景-A Case-Control Study管道維系著患者的生命?；颊呖梢蚴ビ行Ш粑ǖ蓝l(fā)生窒息，完全依賴機械通氣的患者則出現(xiàn)呼吸暫停，有自主呼吸的患者可能出現(xiàn)肺泡低通氣等。引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停 。背景-A Case-Control StudyUEX危害-非計劃性拔管1ICU 非計劃拔管是臨床風險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時間延長等。在患者法律觀念和維權意識日益增強的今天，UEX還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。l如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，可能成如發(fā)現(xiàn)

6、不及時或處理不當，可能成為患者的致死原因，發(fā)生為患者的致死原因，發(fā)生UEXUEX后，需后，需要重新置管的患者病死率達要重新置管的患者病死率達25%25%。l國外有研究表明，與計劃性拔管相國外有研究表明，與計劃性拔管相比，比，UEXUEX發(fā)生后再次插管明顯增高。發(fā)生后再次插管明顯增高。UEX危害-非計劃性拔管2l發(fā)生發(fā)生UEXUEX后可延長患者機械通后可延長患者機械通氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護氣時間，延長患者住重癥監(jiān)護室時間，治療費用也相應增加。室時間，治療費用也相應增加。l增加患者感染機會，從而使院增加患者感染機會，從而使院內感染率有所增加內感染率有所增加. .UEX危害-非計劃性拔管3UEX

7、 of patients who require mechanical ventilation can be life-threatening; the most serious consequences are cardiopulmonary arrest and death. The reported reintubation rates after unplanned extubation are 36% to 57% for the first hour and 37% to 57% within 48 hours. UEX危害-A Case-Control Study Influen

8、ce of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit Care， 2008;17: 408-415）l Replacement of the endotracheal tube often can lead to hemodynamic and airway complications.l UEX and reintubation are associated with longer total duration of mechanical ventilation,

9、ICU stay, and hospital stay. UEX危害-A Case-Control Study Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients （Am J Crit Care， 2008;17: 408-415）管路評估能力不足管路固定方法不當鎮(zhèn)靜、約束不當醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當護理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要不配合無法與醫(yī)務人員有效溝通昏迷、躁動、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面患者發(fā)生非計劃性拔管醫(yī)護方面原因分析-醫(yī)患雙方l use of p

10、hysical restraints (increased risk, 3.11 times)l nosocomial infection (increased risk, 2.02 times)l a score of 9 or greater on the Glasgow Coma Scale on admission to the unit (increased risk, 1.98 times) l Episodes of unplanned extubation also were associated with longer stays in the unit. Am J Crit

11、 Care. 2008;17: 408-415原因分析-Factors associated with increased risk 疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因 。占自行拔管的38.1 %。自行拔管中悲觀、絕望等心理問題占9.6 31.0 %。原因分析-患者方面1 患者出現(xiàn)躁動、意識不清、譫妄，是另一原因。 Moons等人對SICU、CCU、ICU和急診科前瞻性研究中認為：GCS（Glasgow Coma Scale GCS，評估范圍1-15分）昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風險越高。1項調查顯示，66%的患者在自行拔管時的GCS指數(shù)介于1012分。Moons等 報道，鎮(zhèn)靜程度較

12、輕和GCS評分較高的病人是非計劃性拔管的高發(fā)人群。原因分析-患者方面2ICU的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，其結果是不配合治療和護理，造成UEX事件的發(fā)生。舒適的改變，特別是疼痛亦是ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀。原因分析-患者方面3ShuHui Yeh等人在文獻中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動是導致UEX的主要原因，我們的研究結果中UEX發(fā)生率高于其他同類研究，是因為插管疼痛的患者很少能適當?shù)厥褂面?zhèn)靜劑”。原因分析-患者方面4l插管方式。王曉彌等提出經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管非計劃性拔管的發(fā)生率明顯降低。l未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜

13、劑。多篇文獻報道：未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。原因分析-醫(yī)護方面1未采取適當有效的肢體約束。 多篇文獻報道，因四肢未加約束或約束不當而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動患者。 部分患者和家屬對約束患者上肢有強烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管。原因分析-醫(yī)護方面2 有研究認為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導致UEX發(fā)生的風險因素，建議護理人員在使用約束之前要慎重評估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加重癥患者的躁動使UEX事件上升。 到底該怎樣使用約束，

14、有待進一步探討。原因分析-醫(yī)護方面3use of restraints might cause anxiety and increase the possibility of unplanned extubation Am J Crit Care. 2008;17: 408-415原因分析-醫(yī)護方面4l醫(yī)療護理操作不當。翻身或更換體位，口腔護理，搬運患者過程中，護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。l氣管插管缺乏有效固定。病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使膠布失去粘性，無法起到固定作用。原因分析-醫(yī)護方面5護士知識、經(jīng)驗不足，巡視不及時。方力爭等的研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者有76例發(fā)生在

15、實習護士班上，與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關。多篇文獻提出護士忽視睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。原因分析-醫(yī)護方面6The nurses had less than 2 years of work experience. the study by Yeh et al is that the unplanned extubation occurred most often when inexperienced nurses were caring for patients.原因分析-醫(yī)護方面7機械通氣模式不合理。機械通氣模式不

16、合理，造成患者過度煩躁，發(fā)生自行拔管。 原因分析-醫(yī)護方面8醫(yī)生未及時拔管。英國的前瞻性研究顯示，在46例UEX患者中，18例未重新插管，他們正準備脫機，說明這些患者理應較早由醫(yī)務人員拔管，國內的研究也提示撤機過程中發(fā)生UEX的患者大多可以更早拔管。原因分析-醫(yī)護方面9 Razek等9人對SICU 1178例氣管插管的患者進行回顧性調查發(fā)現(xiàn)，18個月期間發(fā)生了61次UEX，64%的患者不需要再插管，33例是在脫機的時候，其中5%需要再插管，總體計算85%是在脫機過程中發(fā)生的，不需要再插管。因此，在最佳脫機預案指導下適時脫機是減少機械通氣時間、降低住院花費和減少UEX發(fā)生的重要措施之一。原因分析

17、-醫(yī)護方面1074% UEX were at the weaning period Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin ，Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009原因分析-醫(yī)護方面11l對于發(fā)生UEX的患者要及時吸出口咽部分泌物、吸氧，同時決定是否需要重新氣管插管。l無創(chuàng)機械通氣。一旦判定不需要立即重新氣管插管，應早期及時應用無創(chuàng)機械通氣(NIPPV)。UEX的緊急處理-1NIPPV可以通過改善通氣和換氣，提供一定的呼吸

18、支持，降低呼吸功耗，能成功地用于多種原因引起的急性呼吸衰竭。使部分患者避免再插管。一些研究也證實，UEX后發(fā)生呼吸衰竭，特別是存在高碳酸血癥者，無創(chuàng)正壓通氣支持是有益。UEX的緊急處理-無創(chuàng)機械通氣Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubatoin A total of15 patients who developed UEX were included in the study. Eleven oh the patients (74% )UEX were at the weaning period.NPPV wa

19、s successful in 10(91%) and only one (9%)was reintubated due to the failure of NPPV. Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009 發(fā)生UEX 后多數(shù)患者需要重新插管?？焖僦亟ㄈ斯獾?。再實施機械通氣輔助，可降低死亡的危險性，但仍可能發(fā)生重要臟器的受損，以至功能衰竭。UEXUEX的緊急處理的緊急處理- -重新插管Noninvasive positive pressure ventilation in unplanned extubato

20、in The remaining four patients (26%) had pneumonia and none of them were at the weaning period at the time of extubation are met should be intubated immediately. Annals of Thoracic Medicine-Vol 4,Issue 1,January-March 2009 立即通知醫(yī)生。在醫(yī)生到來之前可采取用面罩高流量吸氧。也可用面罩接袋一閥一呼吸囊(俗稱皮球)對患者進行輔助呼吸。醫(yī)生到達之后，通常先判斷患者自主呼吸和缺氧狀

21、況，再決定是否需要建人工氣道。嚴密監(jiān)測u發(fā)生UEX的患者更需要持續(xù)監(jiān)護，直至康復。護士應嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、呼吸、方式、心率、血壓，以及有無出汗、紫紺、呼吸窘迫等情況。多數(shù)發(fā)生UEX患者因痰液引流不暢而導致再插管。u引流、霧化稀釋痰液鼓勵患者有效咳嗽，或經(jīng)鼻、經(jīng)口插入吸痰管吸引。嚴密監(jiān)測規(guī)范護理操作積極完善各項制度 加強護患溝通 規(guī)范約束制度有效的導管固定方法加強低年資加強低年資護士的培訓護士的培訓 預防措施鎮(zhèn)靜藥物的使用鎮(zhèn)靜藥物的使用加強溝通，做好心理護理 有研究表明對有插管或使用呼吸機的患者經(jīng)常提出問題，如冷、熱、呼吸費力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，以點頭或搖頭表

22、示是與不是，或將患者常見問題做成文字昔片或圖案卡片拿給患者看，讓患者指出想要表達的意思，可以取得較好的溝通效果。有效的插管固定u正確固定氣管插管和氣管切開導管每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。u還有研究發(fā)現(xiàn)，采用口導管保護套固定效果較好，使氣管插管患者發(fā)生UEX明顯下降。氣管插管固定器注意氣囊情況 氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復位。有條件進行氣囊壓力的監(jiān)測，以能帶動呼吸器并保證預定潮氣量為宜，避免壓迫氣道黏膜形成潰瘍或造成套囊破裂。常用約束工具常用約束工具常用約束工具合理使用鎮(zhèn)靜劑 對于長期留置氣管

23、插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑(如異丙酚、咪達唑侖)，可以防止呼吸機拈抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。 對于術后疼痛、心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術后疼痛，使患者感覺舒適。RAMSAY 鎮(zhèn)靜評分分數(shù)狀態(tài)描述1病人焦慮躁動不安2病人配合有定向力、安靜3病人配合病人對指令有反應4嗜睡對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡無任何反應及時有效的肢體約束 及時有效的肢體約束應用適當有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生。護士應在充分評估插管患者耐受程度的基礎上，對有拔管

24、傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束。Physical Restraintsu Unplanned extubation usually occurs when a patient moves his or her hand to reach and pull out the tube. A 30 elevation of the head of the bed is common to avoid aspiration and promote ventilation. Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adu

25、lt IntensiveCare Patients .Am J Crit Care， 2008;17: 408-415.Physical Restraints however, such elevation increases the chance of unplanned extubation. Researchers have suggested that a patients hands should be kept at least 20 cm away from the tubes, and avoiding the head-up position might prevent un

26、planned extubation.Influence of Physical Restraint on Unplanned Extubation of Adult IntensiveCare Patients .Am J Crit Care， 2008;17: 408-415.規(guī)范護理操作程序 加強巡視 使用呼吸機的患者在翻身、吸痰時至少應有兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。更換體位時先擺正頭位再轉動軀體。翻身時將氣管插管與頭部一起轉動，動作不可過猛。加強業(yè)務學習 提高護理質量 對護理人員進行專業(yè)培訓后意外拔管的發(fā)生率明顯下降,培訓內容包括護士對UEX的認知，患者情況的評估技巧，

27、UEX 的相關護理對策。加強護理質控管理，提高護士責任心。適時拔管撤機，避免不必要的拔管延遲 對有拔管指征的患者及時拔管。拔管的指征為：生命體征穩(wěn)定、意識清楚、自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，SaO2維持在98 100% ，血氣分析結果正常 。l發(fā)生時間：2010-3-1 20:30:00l護士年屆：2007 3月1日晚上8時30分，患者氣管插管，雙手約束，異常煩躁，責任護士匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑準備使用力月西鎮(zhèn)靜。在工人取藥途中患者自行拔除氣管插管，當時SPO298%，立即予呼吸皮囊加壓給氧。再次氣管插管，經(jīng)過順利?；颊呱w征平穩(wěn)。案例分析-案例1u原因分析：1.病人神志清楚，異常煩躁2.約束不當3.護士預見性防御不夠，缺少經(jīng)驗4.患者煩躁，未及時采取鎮(zhèn)靜措施，科室無備用藥5.該病人當天早上氣管插管，與病人交流溝通不夠u事件后果：患者自行拔除后立即皮囊加壓給氧后重新置入氣管導管， SPO2 99-100,三天后脫機成功，拔除氣管插管無不良后果發(fā)生。案例分析-案例1u發(fā)生時間：2010-3-26 16:51:00u護士年屆：2003u患者胸腹部手術后半臥位休息（床頭抬高30度），芬太尼12ug/h鎮(zhèn)痛，