1、惡性心律失常的急診處理惡性心律失常的急診處理 導致嚴重血流動力學障礙甚至暈厥、導致嚴重血流動力學障礙甚至暈厥、猝死猝死 快速型和緩慢型快速型和緩慢型定定 義義電復律電復律藥物藥物起搏器起搏器處處 理理 措措 施施射頻消融射頻消融處處 理理 原原 則則是否伴有器質性心臟病？是否伴有器質性心臟病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在誘發因素？是否存在誘發因素？緩慢型還是快速型？緩慢型還是快速型？ 緩慢型心律失常緩慢型心律失常治療治療藥物藥物阿托品、腎上腺素、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺異丙腎上腺素、多巴胺臨時臨時/永久永久起搏器起搏器 藥物：阿托品、異丙腎

2、、腎上腺素、多巴胺 起搏：血流動力學障礙但仍有脈搏； 心肺復蘇：無灌注； 治療病因、誘因緩慢型心律失常緩慢型心律失常惡性快速型心律失常惡性快速型心律失常惡性快速型心律失常惡性快速型心律失常持續性室性持續性室性心動過速心動過速心心 室室撲撲 動動心心 室室顫顫 動動預激綜合征預激綜合征伴房顫伴房顫 單形性 多形性持續性室性心動過速持續性室性心動過速單形性：單形性：1.糾正病因；2.血流動力學障礙者，首選電復律；3.血流動力學穩定者，可選藥物治療，首選胺碘酮；與急性心肌缺血或梗死相關的，可選擇利多卡因。4.反復發作者，起搏刺激可能有用；持續性室性心動過速持續性室性心動過速acc2006室性心律失常

3、指南5.特發性室速： 右室流出道：維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯劑、利多卡因 左室：首選維拉帕米，也可使用普羅帕酮 有血流動力學障礙或心功能不全者：電復律持續性室性心動過速持續性室性心動過速acc2006室性心律失常指南多形性：多形性： 更多見于器質性心臟病； 治療上更強調病因和誘因的糾正； 對心律失常本身，治療措施同持續性單形性室速持續性室性心動過速持續性室性心動過速acc2006室性心律失常指南 先天性先天性qtqt間期延長伴間期延長伴tdptdp 獲得性獲得性qtqt間期延長伴間期延長伴tdptdp 藥物：抗心律失常藥物、利尿藥、三環類抗抑郁藥 電解質紊亂：低血鉀、低血鎂、低血鈣 心臟疾病

4、：心動過緩、心肌缺血、心功能不全 神經源性：顱內高壓 甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食、酗酒尖端扭轉性室速（尖端扭轉性室速（tdptdp）2012年中國急性心律失常處理專家共識 獲得性獲得性qtqt間期延長伴間期延長伴tdptdp：1.去除導致qt間期延長的因素2.補鉀、補鎂3.臨時起搏：適用于心動過緩和長間歇導致者4.提高心率：如阿托品、異丙腎上腺素可作為起搏前的臨時治療措施，提高至90次/分以上或更高。5.不推薦使用任何抗心律失常藥 尖端扭轉性室速尖端扭轉性室速（tdptdp）先天性先天性qtqt間期延長伴間期延長伴tdptdp：1.祛除誘因：如減少或避免體力活動、情緒激動；避免用延長qt間期

5、的藥物；糾正電解質紊亂2.一般具有自限性，持續時間過長給予電復律；3.受體阻滯劑可作為首選治療。4.急性期后，評價是否需要安裝icd。尖端扭轉性室速（尖端扭轉性室速（tdptdp）預激合并房顫預激合并房顫1.多數伴血流動力學不穩定，應同步電復律指征：旁道有效不應期270ms；最短預激性r-r間距180ms2.可選用普羅帕酮或胺碘酮、伊布利特3.射頻消融治療4.禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑胺碘酮抑制房室結的作用遠大于抑制旁道的作用，胺碘酮抑制房室結的作用遠大于抑制旁道的作用，可致室顫，應予注意。可致室顫，應予注意。室速風暴室速風暴定義：24h內自發2次或2次以上伴血流動力學不穩定

6、的室速或室顫 頻繁的icd放電機制：過量的兒茶酚胺器質性心臟病變是發生電風暴的病理基礎 交感神經過度興奮是發生電風暴的促發因素室速風暴的治療室速風暴的治療排除誘發因素；電復律；靜脈注射受體阻滯劑：美托洛爾、艾司洛爾；鎮靜：安定、咪達唑侖；胺碘酮： 胺碘酮聯合受體阻滯劑被認為是最有效的方法；射頻消融治療 二尖瓣脫垂： 室早、陣發性室上速、室速、房撲、房顫、室顫 首選受體阻滯劑：改善心律失常；減少心肌氧耗和室壁張力，改善二尖瓣脫垂程度 致心律失常性右室心肌病： 反復發生非持續性室速、室顫 無特異性藥物 索他洛爾 胺碘酮 受體阻滯劑 維拉帕米 器質性心臟病伴發心律失常器質性心臟病伴發心律失常低鉀血癥

7、低鉀血癥 室早、室速、房室傳導阻滯、室顫 補鉀最大濃度可達0.8%，最大速度可達3g/h，宜采取微靜推的方式。高鉀血癥高鉀血癥 對抗鉀對心肌的毒性：葡萄糖酸鈣 降低血鉀：葡萄糖+胰島素 降血鉀樹脂 速尿 碳酸氫鈉 透析 保證心臟有效射血：阿托品；臨時起搏（嚴重高鉀有致起博器感知障礙可能） 急性心肌梗死伴發心律失常急性心肌梗死伴發心律失常下壁和（或）右室下壁和（或）右室ami 易出現緩慢性心律失常：起搏：三度avb伴寬qrs波逸搏心律，心室停搏；癥狀性竇性心動過緩、二度ii型avb或三度avb伴窄qrs波逸搏心律；經阿托品治療無效；雙側束支傳導阻滯；新發生的右束支傳導阻滯伴左前或左后分支阻滯和新

8、發生的左束支；傳導阻滯并發一度avb；二度ii型avb。 起搏電極誘發室速，反復發生 措施：電復律、利多卡因或可達龍、根據血壓情況應用多巴胺，必要時腎上腺素 盡快開通右冠狀動脈、血管重建是關鍵下壁和（或）右室下壁和（或）右室ami pci過程中惡性性低血壓 低血壓或泵衰竭，尤其是合并嚴重彌漫回旋支和前降支病變者，急診或擇期pci治療時 預防：術前心功能的最大改善；維持血鉀4.5mmol/l以上；術中應用多巴胺使收縮壓較平素高20mmhg；適當延長自開通血流至支架置入的時間1.改善心肌缺血2.糾正誘發因素3.處理心律失常 室性：受體阻滯劑 胺碘酮or利多卡因？ 緩慢性：起搏、阿托品無效、異丙腎上

9、腺素慎用4.iabp前壁前壁amiami胺碘酮的應用方法胺碘酮的應用方法（5mg/kg）（2.5mg/kg）胺碘酮的應用方法胺碘酮的應用方法 惡性室性心律失常預防惡性室性心律失常預防: 0.8: 0.81.6/d1.6/d，2 23 3周，周， 房顫預防：房顫預防：1.21.21.8g/d1.8g/d靜滴或分次口服，靜滴或分次口服，直至總量直至總量10g10g。 警惕警惕tdptdp（低血鉀，心動過緩）（低血鉀，心動過緩） - - 院外負荷量院外負荷量0.6-0.8/d0.6-0.8/d旁道旁道胺碘酮的應用方法胺碘酮的應用方法個體化！個體化！ 2.02.02.2g/1d2.2g/1d無血壓降低

10、無血壓降低劑量合適或不足劑量合適或不足低血壓可同用多巴胺低血壓可同用多巴胺過緩心律過緩心律減量或停藥，起搏？減量或停藥，起搏？小小 結結心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，需要考慮基礎疾病及誘發因素的糾正。心律失常急性期處理方式應根據主要矛盾，選擇應以血流動力學狀態為核心。不應局限于藥物治療，適時選擇pci、iabp、起搏器植入等方式。利多卡因的應用利多卡因的應用 b b利多卡因利多卡因( (lidocaine) )：用法：用法：1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg靜注，靜注，5-10min5-10min重復，重復， 總量總量3mg/kg 3mg/kg , , 1-4mg/min 1-4mg/min 靜點靜點注意：注意：連續應用連續應用24-48h24-48h后半衰期