1、1功能性胃腸病functional gastrointestinal disorders2定義： 是一組胃腸道功能紊亂綜合征，具有腹脹、腹痛、腹瀉及便秘等消化系統癥狀，常伴有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等，慢性或反復發作，臨床上無法找到可解釋癥狀的病理解剖學或生物化學異常。涉及的部位包括咽、食管、胃、膽道、oddi括約肌、小腸和(或)大腸、肛門等，因癥狀特征而有不同命名。 3第一節 功能性消化不良第二節 腸易激綜合征4第一節 功能性消化不良 functional dyspepsia5定義： 功能性消化不良（fd）指具有上腹部疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感，伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等上消

2、化道癥狀，經檢查排除引起這些癥狀的器質性疾病的一組臨床綜合征 。消化不良在普通人群中占19%41%。6病因和發病機制一、運動障礙二、內臟高敏感性三、胃酸分泌四、hp感染五、精神心理因素六、其他：腦力勞動、工作緊張、睡眠狀況差，服用（nsaid）和飲食不當等7臨床表現一、癥狀 (1)上胃腸道消化不良癥狀：餐后飽脹、早飽感、上腹部疼痛和上腹部燒灼感，伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等。常以某一種或者某一組癥狀為主，在病程中癥狀也可以發生變化。l以餐后飽脹、早飽感和上腹部疼痛最常見。 (2)神經精神癥狀：可有失眠，焦慮，抑郁，恐懼，頭痛，注意力不集中以及疑病等。8二、體征 無特異體征，部分病人有中上腹壓

3、痛。三、分型 可分為兩個臨床亞型（羅馬）：l餐后不適綜合征(postprandial distress syndrome,pds)l上腹疼痛綜合征（epigastric pain syndrome,eps） l兩型可重疊臨床表現9診斷和鑒別診斷 一、診斷標準（羅馬）1功能性消化不良的診斷標準如下（1）必須包括以下1項或多項：餐后飽脹；早飽感；上腹痛；上腹燒灼感。（2）無可以解釋上述癥狀的結構性疾病的證據（包括胃鏡檢查）。*診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月滿足以上標準。102餐后不適綜合征的診斷標準如下（1）必須包括以下1項或2項：發生在進食平常食量后的餐后飽脹不適，每周發作數次；早飽感使不能

4、完成平常食量的進食，每周發作數次。*診斷癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上診斷標準（2）支持診斷的條件有：上腹脹或餐后惡心、過度噯氣；可同時存在上腹疼痛綜合征。診斷和鑒別診斷 113上腹疼痛綜合征的診斷標準如下（1）必須包括以下所有條件：至少中等程度以上的上腹疼痛或燒灼感，每周至少1次；疼痛為間斷性；不放射或不在腹部其他區域、胸部出現；排便或排氣后不緩解；不符合膽囊或oddi括約肌功能障礙的診斷。*診癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上診斷標準（2）支持診斷的條件有：疼痛可為灼燒樣，但不向胸骨后傳導；疼痛常因進餐誘發或緩解，當也可發生在空腹狀態；可同時存在餐后不適綜合征。診斷和鑒別診斷 12

5、二、診斷程序 lfd為排除性診斷，首先應判斷患者有無提示器質性疾病的消化不良“報警征象”，這些征象包括：消瘦、貧血、上腹部包塊、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、年齡40歲初發病、有腫瘤家族史等。對有報警征象者應進行徹底檢查，以明確病因。l對沒有“報警征象”的患者，可選擇基本的檢查，如血常規、血沉、糞潛血試驗、胃鏡、上腹部b超等；或先予24周的經驗性治療觀察療效，對治療無效者再安排進一步的檢查，如肝腎功能、血糖、消化系統腫瘤標志物、甲狀腺功能、胸部x線、腹部ct檢查等，以及進行心理評估了解患者有無精神心理障礙。必要時可選擇胃功能檢測、膠囊內鏡和小腸鏡檢查。l選擇輔助檢查要在全面病史采集和體格檢查的基礎上，

6、根據患者的臨床特點有針對性地進行，切忌“撒大網”。診斷和鑒別診斷 13三、鑒別診斷 需要與胃食管反流病、慢性胃炎、消化性潰瘍、肝膽胰腺等器質性疾病引起的消化不良，特別是食管癌、胃癌、肝癌等惡性疾病，以及其他系統疾病引起的胃腸道功能紊亂、藥物引起的消化不良相鑒別。l在fd診斷過程中還需注意，不同部位的功能性疾病可以重疊存在。診斷和鑒別診斷 14治 療一、一般治療 認識病情，生活規律，注意飲食，戒除煙酒，避免服用nsaid，去除發病因素，保證睡眠，保持良好的心態 。15二、藥物治療 1抗酸劑 氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等。l長期服用有明顯的不良反應。2抑酸劑 h2ra、ppi。lh2ra有西米替丁、雷尼替

7、丁、法莫替丁、尼扎替丁、羅扎替丁等。lppi有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等。治 療163促動力劑l多巴胺受體拮抗劑l甲氧氯普胺（胃復安）l多潘立酮(嗎丁林)l依托必利l5-羥色胺（5-ht4）受體激動劑l莫沙必利（新絡納：作用是多潘立酮的1012倍l紅霉素類 l具有胃動素樣作用治 療174助消化藥 包括復方消化酶和益生菌制劑5根除hp治療 6抗抑郁藥物 常用的三環類抗抑郁藥有阿米替林、以及新的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(如氟西丁、舍曲林、氟伏西丁)等治 療18三、精神心理治療 l行為治療、認知治療及心理干預可能對本病患者有益。治 療19四、治療策略u選擇個體化的治療方

8、案。對餐后不適綜合征，可首選胃腸促動力劑或合用抑酸劑；對上腹疼痛綜合征，可首選抑酸劑或合用促動力劑；早飽為突出癥狀時可選用改善胃容受功能的藥物，如舒馬曲坦、匹維溴銨等；對于明顯心理學異常、腹腔感覺過敏者，選擇小劑量三環抗抑郁藥。u進行24周經驗性治療。如無效，應對患者病情重新評估，調整治療方案。 治 療20第二節 腸易激綜合征 irritable bowels syndrome21定義： 腸易激綜合征（ibs）是一種以腹痛、腹部不適伴排便習慣和性狀改變為特征的功能性腸病，缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化異常。 22病因和發病機制一、胃腸道動力異常 二、內臟敏感性增高 三、中樞神經系統感知和腦-

9、腸軸調節異常 四、腦-腸軸調節異常 五、腸道感染與炎癥反應 六、精神心理異常 七、其他 23臨床表現慢性起病，癥狀反復發作或慢性遷延，病程可達數年至數十年，但全身狀況不受影響。精神、飲食等因素可誘發癥狀復發或加重。24一、癥狀 （一）消化系統癥狀 1.腹痛 幾乎都有不同程度腹痛，以下腹和左下腹多 見，排氣、排便后可緩解。 2.腹瀉 每日35次，可達十幾次，無膿血，排便不 干擾睡眠。 3.便秘。 4.其他消化道癥狀 腹脹；糞便通過不正常(使勁，急 迫，或排便不盡感)；部分患者有 消化不良癥狀。 （二）神經精神癥狀 失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等。臨床表現25二、體征 無明顯體征。可有下腹部輕壓痛

10、，左下腹有時可觸及痙攣的腸管，直腸指檢可發現肛門痙攣、張力較高、伴有觸痛。 三、分型 腹瀉型、便秘型、混合型和不定型。臨床表現26實驗室和其他檢查 糞便檢查：可見黏液，無膿血。結腸鏡檢查：是首選檢查，可見腸內黏液較多、腸道痙攣、黏膜稍充血水腫，注氣時誘發腹痛。x線鋇劑灌腸：僅見腸道痙攣，結腸袋密集，運動異常等。27診斷和鑒別診斷 (一)診斷標準 目前使用羅馬診斷標準，包括：（1）反復發作的腹痛或腹部不適，最近3個月內至少有3天出現癥狀，伴有以下2項或2項以上：排便后癥狀改善；發作時伴有排便頻率的改變；發作時伴有糞便性狀（外觀）改變。l注意：診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上診斷標準，腹

11、部不適是指不舒服的感覺，而非疼痛。（2）如果有以下癥狀，更支持ibs的診斷：排便頻率異常（3 次周或3次日）；糞便性狀異常（干球糞或硬糞，或糊狀糞、稀水糞）；糞便排出過程異常（排便費力、排便緊迫感、排便不盡感）；排黏液便；腹脹。（3）缺乏可解釋癥狀的形態學改變和生化異常。28v 分型 使用羅馬標準分型方法，在未用止瀉藥或輕瀉藥的情況下，根據糞便性狀將ibs分為4種亞型：(1)ibs-d（ibs腹瀉型）：至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞，且硬糞或干球糞25%的排便；(2)ibs-c（ibs便秘型）：至少25%的排便為硬糞或干球糞，且松散（糊狀）糞或水樣糞25%的排便；(3)ibs-m（i

12、bs混合型）：至少25%的硬糞或干球糞，且至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞；(4)ibs-u（ibs不定型）：糞便性狀異常不符合上述ibs-c、d或m中的任一標準。診斷和鑒別診斷 29（二）診斷程序 ibs為排除性診斷，首先應判斷患者有無器質性疾病。l經詳細的病史詢問和系統的體格檢查，當發現報警征象：發熱、體重下降、便血或黑便、貧血、腹部包塊以及其他不能解釋的癥狀和體征時，應進行相關的檢查。對新近出現癥狀的患者或癥狀逐漸加重、發作癥狀與以往不同、年齡40歲、有結直腸癌家族史者，建議常規行結腸鏡或x線鋇劑灌腸檢查。l對無上述情況而癥狀典型的ibs患者，可進行糞便常規檢查，或先予治療，根據

13、治療反應再進一步選擇相關的實驗室和器械檢查。包括：血、尿常規、糞便培養；血液生化檢查：肝腎功能、血糖、血沉；結腸鏡或x線鋇劑灌腸檢查；腹部超聲檢查。診斷和鑒別診斷 30（三）鑒別診斷 需要與炎癥性腸病、結直腸腫瘤、腸道感染性疾病、內分泌疾病(如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病等)及其他功能性腸道疾病(如功能性便秘、功能性腹瀉)、乳糖不耐受等相鑒別。注意ibs與其他功能性胃腸病并存。（四）隨診 對于發現隱匿的器質性疾病，特別是沒有經過檢查的患者具有重要意義。診斷和鑒別診斷 31治 療一、一般治療 健康宣教、安慰和建立良好醫患關系，注意飲食。32二、藥物治療1.解痙劑l選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑（常用）：匹維溴胺、奧替溴胺（斯巴敏）l離子通道調節劑：馬來酸曲美布汀（舒麗啟能） l抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、東莨菪堿2.止瀉藥 l輕癥腹瀉可用吸附劑，如雙八面體蒙脫石（思密達）l腹瀉較重的可用洛哌丁胺（易蒙停）或復方地芬諾酯（苯乙哌啶）治 療333.導瀉藥 l容積性瀉藥：歐車前制劑或甲基纖維素l滲透性緩瀉劑：聚乙二醇peg4000（福松）、