1、收稿日期 :2010-01-17; 修回日期 :2010-03-15作者簡介 :范存剛 (1978-, 男 , 碩士 , 主治醫(yī)師 , 研究方向為腦血管病及顱內腫瘤的診斷和治療。 通訊作者 :張慶俊 , 男 , 博士 , 教授 , 博士生導師 , 研究方向 :腦血管病和顱內腫瘤的顯微外科治療。解讀 5神經(jīng)外科低鈉血癥的臨床診療指南 6范存剛 綜述 張慶俊 審校n北京大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科 , 北京 100044摘 要 :低 鈉血 癥是 臨床 常見 的電 解質 紊 亂 , 在神 經(jīng)外 科中 尤 以腦 性 鹽 耗和 抗 利尿 激 素 不適 當 分 泌 綜合 征 常 見 , 但 二 者在病 因、 臨床

2、 表現(xiàn) 和治 療 上均 有本 質區(qū) 別。 如對 低鈉 血 癥認 識 不足 或 治 療不 當 可引 起 多 種 并 發(fā)癥 。 2009年 美國 弗 洛 里 達大 學的 多學 科工 作組 制定 的 5神經(jīng) 外 科低 鈉血 癥的 臨床 診 療指 南 6對 神 經(jīng)外 科 低 鈉 血癥 的 分 類 診 斷、 病 因 分析 及 治 療 方案 均進 行了 詳細 論述 , 現(xiàn)解 讀如 下 , 以作 為神 經(jīng)外 科 低鈉 血癥 診療 時的 參考 。 關鍵 詞 :低鈉 血癥 ; 循 證 醫(yī)學 ; 腦 性鹽 耗 ; 抗利 尿激 素 不適 當分 泌綜 合征低 鈉 血 癥 是 臨 床 中 最 常 見 的 電 解 質 紊

3、 亂 , 在 神 經(jīng) 外 科常 見 疾 病如 垂 體 瘤 、 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔出 血 和 嚴 重 顱 腦 外 傷 等 中 的 發(fā) 生 率 甚 至 高 達 50%1-6。 低鈉 血 癥 常 可 引 起 腦 水 腫 、 精 神 異 常、 癲 癇 、 血 管 痙 攣 等 并 發(fā)癥 , 甚 至 導 致 患 者 死 亡 6。 同 時 , 低 鈉 血 癥 的 治 療不 當 也 可引 起 一 系 列并 發(fā) 癥 , 如低 鈉 血 癥 糾 正 過 快或 過 慢 可 引 起 腦 水 腫、 癲 癇 、 滲 透 壓 性 脫 髓 鞘 綜 合征 (os motic de m yeli nati ng syndr o m

4、e , ods 甚 或 患 者 死亡6, 7。 為 此 , 2009年 美 國 弗洛 里 達 大 學的 多 學 科工 作 組 在 回 顧 大 量 文 獻 的 基 礎 上 總 結 出 以 循 證 醫(yī)學 為 基 礎的 診 療 方 案 , 并 制 定 了抗 利 尿 激 素 不 適 當 分 泌 綜 合 征 (syndr o m e of inappr opri ate ant-i diureti c hor m one , si ad h 和 腦 性 鹽 耗 (cerebral salt w asti ng , cs w 的診 療 標 準8, 對 神 經(jīng) 外 科患 者 低 鈉血 癥 的 診療 具 有

5、重要 參 考 價 值。 1 資 料的 收 集 及 證據(jù) 的 分 類由美 國 福 羅 里達 大 學 的 神 經(jīng) 外 科 醫(yī) 護 人 員 、 腎 病 科 醫(yī) 生、 重 癥 醫(yī) 學 科 醫(yī) 生 、 內 分 泌 科 醫(yī) 生 、 藥 劑 師 及 護 理 人 員 組 成 多 學 科 工 作 組 , 對 1950年 到 2008年 間 于 pub m e d 和 cochrane 數(shù) 據(jù) 庫 中 發(fā) 表 的 有 關 神 經(jīng) 外 科 低 鈉 血 癥 、 si ad h 和 cs w 的 文 獻 進 行 系 統(tǒng) 回 顧 和 評 價 , 并 參 照 w alters 等 制 定 的 標 準 對 證 據(jù) 進行 分

6、類9。2 神 經(jīng)外 科 低 鈉 血癥 診 斷 標準 和 治 療時 機一 般 而 言 , 血 清 鈉 濃 度 低 于 135mmol /l 稱 為 低 鈉 血 癥 , 但 何 種 程度 的 低 鈉血 癥 才 具 有臨 床 意 義 尚 無 明 確定 義10。然 而 , 有 大 量 研 究 指 出 , 血 清 鈉低 于 130mmol /l 時 患 者 的 死 亡 率 明 顯 增 加。 為此 , 該指 南 提 出 血 清 鈉 濃 度 低 于 131mmol /l 時 應 引 起高 度 重 視 并積 極 處 理 (ii 類 證 據(jù) 8。3 神經(jīng) 外 科 低鈉 血 癥 的評 估 方 法傳 統(tǒng) 上 將低

7、鈉 血 癥 按體 液 狀 態(tài) 分 為 低 滲 、 等 滲 和 高滲 性 低 鈉 血癥 。 臨 床工 作 中 , 常因 未 對 血 漿滲 透 壓、 尿 鈉 濃 度和 尿 滲 透 壓進 行 檢 測而 出 現(xiàn) 對 低鈉 血 癥的 估 價 不 足。 在 回 顧文 獻 的 基 礎上 , 該 指 南提 出 低鈉 血 癥 的 評估 應 包 括物 理 檢 查 、 實 驗 室 檢 查和 必 要時 的 有 創(chuàng) 監(jiān) 測 (iii 類 證 據(jù) , 但 激 素 水 平 如 抗 利 尿激 素 和 利 鈉肽 的 檢 測意 義 不 大 (iii 類 證 據(jù) 。當 血 清 鈉值 低 于 131mmol /l時 , 應盡 快 評

8、 估血 清 和尿 滲 透 壓 、 尿 電 解 質 、 尿 酸 以 及 細 胞 外 液 (e x -tracell ular flui d, ecf 容 量 狀 態(tài)。 對 于 等滲 或 高 滲 性 低 鈉血 癥 (血 清 滲 透 壓 >285mo s /kg 首 先 要 排 除 實 驗室 誤 差 或 高血 糖 、 高 甘油 三 酯 血癥 引 起 的 假性 低 鈉 血 癥 。 低 滲 性 低 鈉 血 癥 (血 清 滲 透 壓 <285mo s /kg 可按 ecf 容 量 狀 態(tài)進 一 步 分為 三 個 亞 類 :¹低 容 性 低 鈉 血 癥 可 因 腎 外 丟 失 (如 腹

9、 瀉、 失 血、 出 汗 和 嘔吐 或 腎 內丟 失 (如 cs w 、 利 尿 劑或 腎 上 腺 功 能 不 全 所 致 ; 雖 然 二 者 尿 滲 透 壓 均 >200mo s /kg, 但是 腎 外 損 失 者 尿 鈉 <25mm ol /l 而 腎 內損 失 者 尿 鈉 卻 >25mm ol /l 。 º等 容 性 低 鈉 血 癥 常 與 激 素 紊 亂 有 關 , 應 檢 測 皮 質 醇 、 甲 狀 腺 刺 激 素 (t hyroi d-stm i ulati ng hor mone , ts h 和 游 離 甲 狀 腺 素 (free thyroxine

10、 , ft 4 水 平 , 以 便 區(qū) 分 si adh (尿 滲 透 壓 >100mos /kg 、 尿 鈉 >25mo s /kg 、 甲 狀 腺疾 病 (ts h 高 、 ft 4低 、 腎 上 腺 皮 質 功 能 不 足 (皮 質醇 低 和 煩 渴 (尿 滲 透 壓 <100mo s /kg 。»高 容 性低 鈉 血 癥在 神 經(jīng) 外 科中 鮮 見 , 應完 善 肝 功 能 、 心 電 圖 或 心 臟 超 聲 、 腹 部 超 聲 等 檢 查 , 以 除 外 肝 硬 化 、 充血 性 心 力衰 竭 和 腎功 能 衰 竭 8。4cs w 和 siadh 的 診

11、斷及 鑒 別 診斷cs w 和 si ad h 雖 為 神 經(jīng) 外 科 最 常 見 的 兩 種 低 鈉 血 癥 , 但 兩 者 在 病 因 、 臨 床 表 現(xiàn) 和 治 療 上 均 有 本 質 區(qū) 別 。 cs w 是 因 顱 內 病 變 誘 發(fā) 的 腎 性 鹽 耗 而 引 起 低 鈉 血癥 , 其 本 質 是 細 胞 外 液 減 少 、 血 容 量 不 足 的 情 況 下腎 臟 仍 繼續(xù) 排 鈉 。 臨床 以 低 鈉、 脫 水 和 血 容 量 不 足為 主 要 表 現(xiàn) 11。 si adh 為 各 種 原 因 引 起 抗 利 尿 激素 異 常 分泌 增 多 而 出現(xiàn) 的 水 鈉代 謝 異 常

12、, 其 本 質 為稀 釋 性 低鈉 血 癥 。 患者 常 無 脫水 征 象 , 輕 者 可 有 疲 勞、 頭 痛 、 焦 躁 、 惡 心 、 嘔 吐 等 表 現(xiàn) , 重 者 可 出 現(xiàn) 抽 搐、 肌 無 力 、 深 反 射 消 失 、 伸 張 反 射 亢 進 甚 至 延 髓 麻 痹 和 昏 迷 , 但 腎 臟 和 腎 上 腺 功 能 正 常 12。 因此 , cs w 和 si adh 雖 然 均表 現(xiàn) 為 血 清 鈉 、 血 清 滲 透 壓 下 降 , 尿 滲 透 壓 、 尿 鈉 升 高 , 但 二 者 在 患 者 的 體 重、 體 液 平 衡 、 頸 靜 脈 充 盈 度 、 紅 細 胞 壓

13、 積 、 血 尿 素氮 、 肌 酐 、 尿 酸 、 中 心 靜 脈 壓 和 肺 毛 細 血 管 楔 壓 等方 面 均 存在 顯 著 差 異 (表 1 。表 1csw 和 s i adh 的診斷與鑒別診斷檢測項目 csw si ad h血清鈉 , mmo l/l*<135<135血清滲透壓 , mos m /kg*<285<285尿滲透壓 , mos m /kg*>200>200尿鈉 , mm ol/l>25>25體重 |液體平衡 |頸靜脈充盈 +紅細胞壓積 |血尿素氮 |肌酐 |尿酸 |中心靜脈壓 , c mh2o <6>6肺楔壓 ,

14、 mmh g <8>8*至少符合這些標準并至少滿足其他標準中的 3條才能診斷 。 5神經(jīng) 外科 低鈉 血 癥的 優(yōu)化 治療 規(guī) 范5. 1低鈉 血 癥的 糾正 速度低鈉 血癥 的 糾正 速度 一般 應 以患 者 癥 狀的 嚴 重 程 度和 低 鈉 的 發(fā) 生 速 度 而 定 。 糾 正 速 度 過 快 可 引 起 腦橋 中 央髓 鞘 溶解 (ce ntral ponti ne m yeli nolys is 或 ods 等并 發(fā) 癥 7, 13。 研 究 表 明 , ods 的 發(fā) 展 與 慢 性 低 鈉血 癥 (持 續(xù) 時 間 >48小 時 、 合 并 低 鉀 血 癥 以

15、及營 養(yǎng) 狀態(tài) 不良 (酒精 中毒 、 肝硬 化 或 燒傷 等 因素 有 關。 一般 而言 , 慢性 低 鈉 血 癥 的 血 清 鈉 糾 正 速度 不宜 超 過 12mmol /l /d, 以 免 出 現(xiàn) ods 14。 快 速 糾 正 低 鈉 即 每 小 時 提 升 血 鈉 >1mmol /l /h 者 僅 限 于 癥 狀嚴 重 (如 癲 癇 、 昏 迷 和 /或 急 性 低 鈉 血 癥 (持 續(xù) 時間 <48小 時 者 8。5. 2si adhsi ad h 的 基礎 治 療 為 限 制 液 體 入 量 , 癥 狀 嚴 重 者 可予 以 高 滲 鹽 水 。 此 外 , 還 可

16、應 用 利 尿 劑 、 尿 素 和 新型 抗利 尿激 素 受 體 阻 斷 劑。 一 般 而 言 , 應 以癥 狀 嚴 重 程 度 指 導 si ad h 的 治 療 :對 嚴 重 癥 狀 者 或 sa h 合 并 si adh 者 應 在 限 制 液 體 量 的 基 礎 上 以 高 滲 鹽水 治療 。急 性 低 鈉 血癥 和 /或 癥 狀 嚴 重 者 應在 6小 時內 將血 鈉 糾正 6mm ol /l或 直到 癥 狀緩 解 , 此 后 的 18小 時 內 增 加 的 幅 度 不 宜 超 過 2mmo l /l,即 總 的血 鈉糾 正量 在 24小 時不 宜 超 過 8mmol /l 。具 體

17、 補鈉 量應 以公 式 計算 的缺 鈉量 為 依據(jù) 8。隨 著 癥 狀 改善 , 在 患 者 的 血 鈉 達 到 131mm ol /l 后 可 轉 入 輕 一級 別低 鈉血 癥 的治 療 流 程 , 詳 見 si adh 的 治療 路 徑圖 (圖 1 。圖 1si ad h 的 治 療 路 徑圖(hhh, hypervo l e m i a, hypertens i on, h e mod il uti on; 高 容 量、 高 血 壓 和血 液 稀 釋 。5. 3cs wcs w 標準 治 療為 擴容 。人 工 合成 的腎 上 腺皮 質 類 固醇 氫 化 可 的 松 可 作 用 于 腎 臟

18、 遠 曲 小 管 以 增 強 鈉重 吸 收 , 也 有 助 于 減 少 s ah 后 鈉 負 平 衡 的 發(fā) 生 率 。 cs w 癥狀 嚴 重 的 患 者 應 進 入 重 癥 監(jiān) 護 病 房 并予 以高 滲 鹽 水 和 氫 化 可 的 松 治 療。 急 性 低 鈉 血 癥 和 /或癥 狀嚴 重的 患 者需 要在 6小 時 內 糾正 6mmol /l 或直 到 嚴重 的癥 狀 得 到 改 善 , 如 果 在 6小 時 內 血 鈉 糾正 達 6mmo l /l則此 后的 18小時 內 血鈉 增加 幅 度 不 宜超 過 2mmol /l, 即 24小時 內血 鈉 提高 幅度 不 宜 超過 8mm

19、ol /l 。 具 體 補 鈉 量 應 以 公 式 計 算 的 缺 鈉 量為 依 據(jù)。 隨 著 癥 狀 改 善 , 血 鈉 達 到 131mm ol /l 后 可轉 入 輕一 級別 低 鈉 血 癥 的 治 療流 程 , 但 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 (subar ac hnoid he m orrhage , s ah 患 者 即 使 血 清鈉 在 131135mmol /l 也應 進 行 治 療 8, 詳 見cs w 的治 療 路徑 圖 (圖 2 。圖 2 cs w 的 治 療 路 徑圖6 結論低鈉 血癥 是 神 經(jīng) 外 科 患 者 的 常 見 并 發(fā) 癥 , 診 斷 和 治療 較 為棘

20、手 , 其 關 鍵 在 于 對患 者 進 行 系 統(tǒng) 的 評 估 以明 確 低 鈉 血 癥 的 原 因15。 一 旦 發(fā) 現(xiàn) 患 者 血 鈉低 于 131mm ol /l, 即 應 根 據(jù) 血 清 和 尿 滲 透 壓、 尿 電 解 質、 尿 酸和 細胞 外 液 容 量 狀 態(tài)對 低 鈉 血 癥 進 行 分 類 , 并結 合 ts h 、 ft 4、 肝 功 能 、 心 電 圖 或 心 臟 超 聲 、 腹 部超 聲 等檢 查明 確 其 具 體 病 因 , 必 要 時 進 行 中 心 靜 脈壓 (cvp 和 肺動 脈楔 壓 (pc w p 等有 創(chuàng) 監(jiān) 測 以 鑒 別 cs w 和 si adh

21、。 低 鈉 血 癥 的 治 療 應 以 癥 狀 的 嚴 重程 度 為 基 礎 (iii 類 證 據(jù) ; 血 清 鈉 的 糾 正 不 應 超 過 810mm ol /l/d (iii 類 證 據(jù) ; cs w 者 應 予 以 補 鈉和 靜 脈 補 液 (iii 類 證 據(jù) ; 氫 化 可 的 松 因 可 減 少 sah 患者 的尿 鈉 排泄 , 故可 用于 有 腦 血 管痙 攣 危 險 的 sa h 患 者低 鈉 血癥 的 治療 (i 類 證 據(jù) ; 有 血 管 痙 攣風 險 的 sah 患 者 發(fā) 生 低 鈉 血 癥 時 不 應 限 制 液體 入量 (ii 類 證據(jù) ; si ad h 可 用

22、 尿 素、 利 尿 劑 、 新型 抗 利尿 激 素 受 體 阻 斷 劑 和 /或 液 體 限 制 進 行 治 療 (iii 類證 據(jù) 。參考文獻1upadhyay a,j aber bl, m ad i as ne.i n ci den ce and p reva -l en ce of hypon atre m ia . am j m ed. 2006, 119(7supp l:s 30-35.2sherl ock m ,o ' su lli van e, agha a,et al .inci den ce andpat hophys i ol ogy of severe hypon

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32、科 學 雜 志 , 2009, 36(1 :5-8.收稿日期 :2010-01-24; 修回日期 :2010-03-22作者簡介 :張剛利 (1972- 男 , 醫(yī)學博士 , 副主任醫(yī)師 , 主要從事顱腦腫瘤的微創(chuàng)外科研究。nse 在顱腦損傷中的臨床意義張剛利 綜述 張漢偉 審校山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 , 山西 太原 030012摘 要 :神經(jīng) 元特 異 性烯 醇化 酶 (nse 存 在 于成 熟的 神經(jīng) 元和 神經(jīng) 內分 泌 細胞 中 , 腦外 傷、腦炎 、 腦缺 血 缺氧 及 手 術等 均 會造 成腦 損傷 , 使 nse 從 損傷 的神 經(jīng) 元漏 出 , 通過 血腦 屏障 進 入腦 脊液

33、 和體 循環(huán) 。腦 脊液 及 血液 中 nse 水平 高 低 反映 了 腦神 經(jīng)元 受損 范圍 的大 小和 嚴 重程 度。 nse 濃 度可 以作 為急 性 顱腦 損傷 患者 病情 輕重 和預 后 評估 的一 個重 要指 標。 關鍵 詞 :腦損 傷 ; 神經(jīng) 元特 異性 烯醇 化酶 ; 預 后腦 是 人 體 重 要 器 官 之 一 , 腦 外 傷、 腦 炎 、 腦 缺 血 缺 氧 及手 術 等 均會 造 成 腦 損傷 , 嚴 重 時危 及 病 人 生 命 。 而 對 腦 損 傷 的 早 期 評 估 、 治 療 以 及 預 后 判 斷 , 除 了臨 床 常 用 的 格 拉 斯 哥 昏 迷 評 分

34、 (gcs 、 格 拉 斯 哥 結果 評 分 (go s 及 影 像 學 檢 查 等 評 價 指 標 外 , 近 年 來 一 些 學 者 將 神 經(jīng) 元 特 異 性 烯 醇 化 酶 (neur on-specific enolase , nse 作 為 神經(jīng) 元 特 異 性 蛋 白1-2進 行 了 一 些 研 究 , 本 文 擬 對 腦 外 傷 引 起 的n se 動 態(tài) 變化 及 預 后價 值 進 行綜 述 。 1 nse 的 理 化特 性 和 檢測烯醇 化 酶 普 遍 存 在 于 生 物 體 內 的 糖 酵 解 代 謝 中 。 royds 3等 測 定 121例 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 疾 患 病 人 腦 脊 液 5種 酶 (烯醇 化 酶、 醛 縮 酶、 丙 酮 酸 激 酶