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1、手術病人抗菌藥物使用情況調查表醫院抽樣時間:20年月 日至20年 月日手術病人出院人數:病人所屬科室:病歷號:序號:1基本情況性別 男/女年齡 1體重Kg入院時間年月 日 出院時間年月日2診斷1 、2 、3 、4 、5 、6 、3過 敏 史無有(抗菌藥品通用名:)用體溫(t ):( / ) 白細胞計數 (WBC ): ( /) 中性粒細胞 ( NEUT% ):( /)實驗藥谷丙轉氨酶( ALT) :( /) 肌酐( Cr) :( /)病原學檢測:1.未做2.做( / ):標本 -(未檢出 / 檢出 -菌 )4室檢前藥敏試驗:1.未做2.做( / ): (相符 / 不相符 )用查體溫( t ):
2、( /) 白細胞計數( WBC ):( / ) 中性粒細胞( NEUT% ):(/ )谷藥丙轉氨酶( ALT ): ( / ) 肌酐( Cr ) :( / )后5用藥目的1 未用藥2.預防()3.治療()(感染診斷)手術名稱切口類別: / / 手術開始時間:月 日時 分手術結束時間:月 日 時分6手術情況術前初次預防用藥時間:1. 2h ; 2.切皮前 0.5-2h; 3. 0.5hr ;4. 術前未用術后用;5.未夾臍帶后用藥;6.夾住臍帶后用藥;7. 眼科滴眼 24hr; 8. 眼科滴眼 24hr ;9. 腸道準備24hr ; 10. 腸道準備 24hr ;11. 污染手術治療2-72hr
3、; 12. 污染手術治療 72hr術中給藥情況:1.追加; 2.未追加藥品通用名單次給藥途徑總用量起止時間(月日 時分)劑量頻次用藥情況(注射用藥請同時寫清 溶劑7名稱及用量)(治療在溶劑上劃預防在溶劑上劃)溶劑891011累計使用抗菌藥種天費用(元) 住院總費用:住院藥品總費用:住院抗菌藥物總費用:治療結果治愈好轉無效2繼發(醫院)感染有無3有 / 無使用抗真菌藥適應證(如無適應證,不再評價余下各項)藥物選擇單次劑量每日給藥次數本溶 劑 用藥途徑 更換藥品 聯合用藥若不合理,請選擇:無指證用 藥院增加毒性無協同作用多品種( 3 種以上)合 理圍手術期用藥時間:術前術中術后性 評適應證(如無適應證,不再評價余下各項)藥物選擇單次劑量每日給藥次數價 4中溶 劑 用藥途徑 更換藥品 聯合用藥若不合理,請選擇:無指證心增加毒性無協同作用多品種( 3 種以上)圍手術期用藥時間:術前術中術后12備注13說明1 年齡的單位分別為:天、周、月或歲;2 繼發感染的診斷及發病時間請在備注中說明;3 如 使用抗1真菌藥物,請填表6-2 ;4.合理劃 ,不合理劃 ×
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