1、東方醫院東方醫院 骨科骨科 脊柱外科脊柱外科Department of OrthopedicsShanghai East Hospital 下肢損傷下肢損傷1 骨不僅僅是骨不僅僅是骨骼骨骼，還涉及，還涉及軟組織（肌肉、韌帶、血管、神軟組織（肌肉、韌帶、血管、神經）經），甚至，甚至內環境內環境。2 High-Energy Injury骨折和骨折愈合是涉及生物學和力學的過程3 Low- Energy Injury4 主要內容主要內容o 股骨頸、粗隆間骨折股骨頸、粗隆間骨折 分類、臨床表現、治療原則o 股骨干骨折股骨干骨折 移位機理、治療原則o 脛腓骨、髕骨骨折脛腓骨、髕骨骨折 分類、治療方法o 髖

2、關節脫位髖關節脫位 分類、臨床表現和復位方法5 o膝關節半月板損傷膝關節半月板損傷 機制機制 臨床表現臨床表現 診斷診斷o髕骨脫位髕骨脫位6 Anatomy of Proximal FemurFemoral HeadFemoral NeckSmall TrochanterBig TrochanterIntertrochantericRegion7 一、一、 股骨頸骨折股骨頸骨折Fracture of Femoral Neck8 Anatomy Review頸干角頸干角o 約為約為127 。o 頸干角大于正常為頸干角大于正常為髖外翻髖外翻，小于正常，小于正常為為髖內翻髖內翻。9 o 前傾角前傾角

3、 股骨頸的長軸與股骨股骨頸的長軸與股骨的冠狀面形成的角度的冠狀面形成的角度正常為正常為12121515Anatomy of Proximal Femur10 股骨矩股骨矩壓力性骨小梁壓力性骨小梁Compression結構特點結構特點Ward三角三角張力性骨小梁張力性骨小梁TensionTension11 Blood Supply圓韌帶支圓韌帶支骨干滋養動脈骨干滋養動脈關節囊支：來自關節囊支：來自旋股內旋股內、外側動脈的吻合，是主外側動脈的吻合，是主要血液供給來源。要血液供給來源。不愈合不愈合 or股骨頭缺血壞死股骨頭缺血壞死12 股骨頸骨折股骨頸骨折Fracture of Femoral Ne

4、ck外傷史外傷史老年：間接暴力老年：間接暴力低能損傷。低能損傷。青壯年：直接暴力青壯年：直接暴力高能損傷高能損傷體征體征o 短縮外旋畸形。短縮外旋畸形。o 局部壓痛，軸向叩擊痛（局部壓痛，軸向叩擊痛（+）o 功能障礙：部分患者仍能走路功能障礙：部分患者仍能走路或騎車或騎車 13 按骨折部位按骨折部位l頭下型頭下型l經頸型經頸型l基底型基底型骨折類型及移位骨折類型及移位14 Pauwels分類法分類法 o Pauwels角：骨折線與股骨干垂直線所成的角度骨折線與股骨干垂直線所成的角度o 角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩定角度越大，剪式應力越大，骨折越不穩定。骨折類型及移位骨折類型及移位外展型：

5、外展型： PauwelsPauwels角角30505015 Garden分類分類 按移位程度：按移位程度：o 型：不完全骨折型：不完全骨折 o 型：無移位的完全型：無移位的完全骨折骨折o 型：完全骨折，部型：完全骨折，部分移位分移位o 型：完全骨折，完型：完全骨折，完全移位全移位骨折類型及移位骨折類型及移位16 影像學檢查影像學檢查o X X片：骨盆正位，髖片：骨盆正位，髖關節正側位關節正側位o 螺旋螺旋CTCT三維重建三維重建o MRMR：隱匿性骨折：隱匿性骨折o 骨掃描：股骨頭缺血骨掃描：股骨頭缺血17 值得注意值得注意！外展型骨折外展型骨折 內收型骨折內收型骨折18 老年女性，左髖疼痛，

6、無明確老年女性，左髖疼痛，無明確外傷史；外傷史；X X片：股骨頸下方細小的硬化區片：股骨頸下方細小的硬化區MRMR：股骨頸：股骨頸T1T1信號減弱信號減弱診斷：股骨頸不全骨折診斷：股骨頸不全骨折FemoralNeckFracture19 治療治療（treatment）無移位的外展無移位的外展 “ “嵌插嵌插”型骨折型骨折20 牽引牽引或或“丁丁” 字鞋字鞋：防外旋、短縮：防外旋、短縮功能鍛煉功能鍛煉21 股骨頸骨折治療股骨頸骨折治療 3枚枚螺紋釘螺紋釘l移位較小移位較小l青壯年患者青壯年患者lX X線下閉合復位線下閉合復位l簡單、加壓固定簡單、加壓固定l對股骨頭損傷小對股骨頭損傷小22 股骨頸

7、骨折治療股骨頸骨折治療 滑動鵝頭釘滑動鵝頭釘23 o 老年人頭下型骨折、陳老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。或股骨頭缺血性壞死。o 人工全髖關節置換人工全髖關節置換o 人工股骨頭置換人工股骨頭置換股骨頸骨折治療股骨頸骨折治療 24 25 26 Outcome影響因素影響因素年齡、骨折類型、移位、年齡、骨折類型、移位、復位內固定質量復位內固定質量股股骨骨頸頸骨骨折折27 股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死l壞死率：壞死率：20203535l出現時間：出現時間：2 2月月5 5年年l決定于股骨頭血管的破壞決定于股骨頭血管的破壞程度和側枝循環形成程度和側枝

8、循環形成l治療：帶蒂骨瓣或人工關治療：帶蒂骨瓣或人工關節置換節置換28 二、二、股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折Intertrochanteric Fracture29 特特 點點 l 年齡高于股骨頸骨折（高年齡高于股骨頸骨折（高6 6歲）歲）l 屬于關節囊外骨折，極少發生不愈合屬于關節囊外骨折，極少發生不愈合l 極少發生股骨頭無菌壞死極少發生股骨頭無菌壞死l 常遺留髖內翻畸形常遺留髖內翻畸形30 Evans classification目的：評價穩定性按骨折線方向分： 順粗隆間線型 逆粗隆間線型31 診診 斷斷o 診斷多無困難，注意診斷多無困難，注意 排除其他部位的骨折排除其他部位的骨折（肱骨外

9、科頸、橈骨（肱骨外科頸、橈骨遠端）遠端）o 合并各種內科疾病，合并各種內科疾病，身體耐受性差，并發身體耐受性差，并發癥發生率高。癥發生率高。32 治治 療療0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%45%45%50%50%死亡率死亡率畸形率畸形率保守治療保守治療手術治療手術治療33 固定器材的選擇固定器材的選擇o釘釘- -板系統板系統 o髓內固定系統髓內固定系統 o外固定架外固定架 34 35 36 37 38 39 三三 股骨干骨折股骨干骨折 占全身骨折的占全身骨折的4-64-6Femur shaft fracture40 股骨股骨最

10、長、最粗、承力最大的管狀骨最長、最粗、承力最大的管狀骨o 強度大強大暴力強度大強大暴力o 周圍肌肉豐富周圍肌肉豐富o 股骨嵴復位標志股骨嵴復位標志 滋養動脈滋養動脈41 病因及分類p 直接暴力直接暴力p 間接暴力間接暴力重物擊重物擊傷傷車輪輾車輪輾壓壓火器傷火器傷等等粉碎、蝶形、粉碎、蝶形、橫行骨折橫行骨折高處墜落高處墜落機器絞傷機器絞傷斜形、螺斜形、螺旋形骨折旋形骨折按部位分按部位分上上 1/31/3；中；中 1/31/3；下；下 1/31/342骨折移位機理骨折移位機理受肌肉牽拉、暴力方向大小、體位、搬運因素影響43 臨床表現與診斷臨床表現與診斷o 疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體

11、短縮、功能障礙。o X線片o 合并多發傷或內臟傷o 失血性休克（常達1000-1500毫升）o 注意神經、血管損傷44 治治療療原則：首先穩定全身狀況原則：首先穩定全身狀況非手術療法非手術療法 牽引牽引: :過渡性治療手段；手術禁忌者過渡性治療手段；手術禁忌者 8 810W10W肌肉等長收縮肌肉等長收縮 4546o 用于用于3 3歲以內兒童，否歲以內兒童，否則肢體末端壞死。則肢體末端壞死。o 不強求解剖復位，不強求解剖復位，成成角角1010重疊重疊22厘米厘米, ,不會影響功能。不會影響功能。o 注意觀察末稍血運。注意觀察末稍血運。懸吊牽引法懸吊牽引法bryant47 48 49 o 男性 4

12、0歲 12715250 o 女性 朱妹珍 76 12076651 髓內針固定髓內針固定 開放復位開放復位 閉合復位閉合復位52 53 外固定架外固定架54 四髕骨骨折四髕骨骨折Fracture of patella55 髕骨髕骨 最大的最大的籽骨籽骨 杠桿杠桿 伸膝裝置伸膝裝置Anatomy56 致傷原因及骨折類型致傷原因及骨折類型o 直接暴力：粉碎性骨折直接暴力：粉碎性骨折o 間接暴力：股四頭肌強烈收縮，伴髕旁支持帶間接暴力：股四頭肌強烈收縮，伴髕旁支持帶撕裂。橫形或上、下極撕脫骨折撕裂。橫形或上、下極撕脫骨折57 臨床表現及診斷臨床表現及診斷o 膝關節積血，腫脹、疼痛，髕前可觸及凹膝關節積

13、血，腫脹、疼痛，髕前可觸及凹陷陷o 膝關節活動困難，不能主動伸直膝關節活動困難，不能主動伸直o 浮髕試驗（浮髕試驗（+ +）o X X線片線片58 u 移位橫行骨折，移位橫行骨折，u 環扎固定環扎固定u 克氏針張力帶鋼絲克氏針張力帶鋼絲固定，固定，固定作用強，固定作用強，u 術后早期進行功能活動術后早期進行功能活動。治療治療8字張力帶鋼絲字張力帶鋼絲59 記憶合金聚髕器記憶合金聚髕器60 五脛腓骨骨干骨折五脛腓骨骨干骨折Tibia and Fibula FractureTibia and Fibula Fracture61 Anatomy11.1.脛骨嵴脛骨嵴 復位標志復位標志2.2.中下中下

14、1/31/3，三棱形、四邊，三棱形、四邊 形交界處骨折好發形交界處骨折好發3.3.開放性骨折開放性骨折4.4.上上1/31/3易發生血管損傷；易發生血管損傷； 下下1/31/3骨折：延遲骨折：延遲/ /不愈合不愈合5.5.腓骨頸骨折腓總腓骨頸骨折腓總N N損傷損傷6.6.四個骨筋膜室四個骨筋膜室62 致傷原因及骨折類型致傷原因及骨折類型 約占四肢骨折約占四肢骨折10-15%10-15% 直接暴力：同一平面橫直接暴力：同一平面橫形或粉碎骨折，多為開形或粉碎骨折，多為開放骨折。放骨折。 間接暴力：長斜或螺旋間接暴力：長斜或螺旋形，骨折經骨間膜傳導，形，骨折經骨間膜傳導，可位于不同平面可位于不同平面

15、。63 診斷診斷o 局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著局部疼痛、腫脹和畸形等骨折的體征較顯著o X X線檢查可確定骨折的類型和移位情況線檢查可確定骨折的類型和移位情況l血管神經損傷：血管神經損傷： 脛骨上脛骨上1/31/3骨折骨折l骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合癥5Ppulse, pallor, paralysis, paresthesia and pain 注意注意!64 65 Treantment66 Operation67 Operation68 69 70 71 72 73 74 75 Rehabilitation 76 77 治療：治療：（1 1）手法復位和外固定：注意松緊度，定期復

16、查）手法復位和外固定：注意松緊度，定期復查X X線線（2 2）跟骨牽引：避免過度，不愈合）跟骨牽引：避免過度，不愈合（3 3）切開復位內固定）切開復位內固定目的目的：恢復長度、矯正成角旋轉畸形、恢復脛：恢復長度、矯正成角旋轉畸形、恢復脛骨上下關節面平行關系。骨上下關節面平行關系。78 髓內釘固定79 鋼板內固定鋼板內固定80 外固定支架外固定支架 嚴重的開放性骨折嚴重的開放性骨折81 六六 髖關節脫位髖關節脫位 Dislocation of the hip joint82 Anatomyl杵臼關節杵臼關節l肌肉韌帶肌肉韌帶分類分類髖關節前脫位髖關節前脫位髖關節后脫位髖關節后脫位85-90%85

17、-90%髖關節中心脫位髖關節中心脫位83 84 髖關節后脫位髖關節后脫位p機制機制 屈膝，屈髖內收，膝部受力屈膝，屈髖內收，膝部受力p分類分類 l單純脫位無骨折單純脫位無骨折l臼后緣單骨折臼后緣單骨折l臼后緣粉碎骨折臼后緣粉碎骨折l臼壁有骨折臼壁有骨折l合并頭骨折合并頭骨折85 86髖關節后脫位髖關節后脫位診斷診斷o 外傷史外傷史o 疼痛，功能障礙疼痛，功能障礙o 髖屈曲，內收、內旋髖屈曲，內收、內旋o 下肢短縮，臀部可觸下肢短縮，臀部可觸及股骨頭及股骨頭o 坐骨神經損傷坐骨神經損傷87 髖關節前脫位髖關節前脫位o 外傷，強大暴力外傷，強大暴力o 髖部疼痛、功能障礙髖部疼痛、功能障礙o 髖外展

18、、外旋，屈曲髖外展、外旋，屈曲o 腹股溝觸及股骨頭腹股溝觸及股骨頭o 股神經股神經/血管損傷血管損傷o X線線88 髖關節中心性脫位髖關節中心性脫位o 強大暴力外傷史強大暴力外傷史o 髖部腫脹，疼痛髖部腫脹，疼痛劇烈，功能障礙劇烈，功能障礙o 休克休克 內臟損傷內臟損傷o X X線，線，CTCT89 90 治療治療o 手法復位手法復位o 牽引，避免早期牽引，避免早期負重（負重（3m)o 手術手術91 六六 踝關節損傷踝關節損傷 injury of ankle92 Anatomy組成組成脛骨、腓骨遠脛骨、腓骨遠端、距骨體端、距骨體外踝、內踝、后踝外踝、內踝、后踝踝關節背屈位時穩踝關節背屈位時穩定

19、；跖屈位時，間隙定；跖屈位時，間隙增大增大,不穩定不穩定93 Ligamento 內側副韌帶內側副韌帶o 最堅強最堅強三角韌帶三角韌帶94 距腓前韌帶距腓前韌帶距腓后韌帶距腓后韌帶跟腓韌帶跟腓韌帶Ligamento 外側副韌帶外側副韌帶o 最薄弱最薄弱95 臨床表現和診斷臨床表現和診斷o踝部腫脹，淤斑。踝部腫脹，淤斑。o壓痛，活動障礙。壓痛，活動障礙。o內翻或外翻畸形，內翻或外翻畸形，嚴重者開放性骨折嚴重者開放性骨折脫位。脫位。oX X線：踝正側位；脛線：踝正側位；脛腓骨全長腓骨全長。96 治療治療關節內骨折關節內骨折解剖復位解剖復位固定牢固固定牢固早期功能鍛煉早期功能鍛煉 97 內踝骨折內踝骨折外踝骨折外踝骨折98 99 100 七七 距骨骨折距骨骨折容易發生容易發生缺血性壞死缺血性壞死101 八八 跟骨骨折跟骨骨折o 成年人較多成年人較多o 高處墜落或擠壓傷高處墜落或擠壓傷o 除外脊柱骨折除外脊柱骨折l骨不連少見骨不連少見l常見創傷性關節炎、常見創傷性關節炎、跟骨負重時疼痛跟骨負重時疼痛102 臨床表現臨床表現o 外傷史o 后跟疼痛、腫脹、變寬，壓痛明顯o 皮下瘀血，足弓消失，不能負重。o 是否伴脊柱骨折o X線：側位與軸位，CT三維