1、 外科護理學 第十章外科感染病人護理第一節概述外科感染是指需要外科治療的感染，包括創傷、燒傷、手術、器械檢查或有創傷性檢查、治療后等并發的感染。外科感染的特點：多數為幾種細菌引起的混合感染，少數在感染早期為單一細菌所致，以后發展為幾種細菌的混合感染；大部分感染有明顯而突出的局部癥狀和體征；感染常較局限，隨著病理發展引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織而影響局部功能。（一）分類1.按致病菌種類和病變性質分類（1）非特異性（又稱化膿性）-多見。（2）特異性：由特殊病菌、真菌等引起的感染。2.按病變進程分（1）急性感染：以急性炎癥為主，病程多在3周內。（2）慢性感染：病程超過2個月。

2、（3）亞急性感染：介于急性與慢性間。（二）病理生理1.感染后的炎癥反應炎癥反應的作用-使入侵微生物局限化并最終清除；局部組織出現紅、腫、熱、痛等炎癥的特征性表現；體溫升高、血白細胞計數增加。2.感染的轉歸感染的病程演變受致病菌毒力、局部抵抗力、全身免疫力及治療措施等諸多因素影響。（1）炎癥局限：當人體抵抗力占優勢、治療及時或有效，炎癥即被局限、吸收或局部化膿。著局部形成小膿腫，可自行吸收；而較大的膿腫可破潰或經手術切開排膿后，轉為修復過程，感染部位逐漸長出肉芽組織、形成瘢痕而痊愈。（2）炎癥擴散：致病菌毒性大、數量多和（或）宿主抵抗力低下時.感染難以控制并向感染灶周圍或經淋巴、血液途徑迅速擴散

3、，導致全身感染，如膿毒血癥或菌血癥，嚴重者可危及生命。（3）轉為慢性感染：當人體抵抗力與致病菌毒性處于相持狀態，感染灶可被局限，但其內仍有致病菌，組織炎癥持續存在，局部由于中性粒細胞浸潤減少、成纖維細胞增加而被瘢痕組織包圍，形成慢性感染。一旦人體抵抗力下降，致病菌可再次繁殖，慢性感染又重新變為急性過程。（三）臨床表現1.局部 紅、腫、熱、痛、功能障礙。2.全身癥狀 輕重不一。3.可引起肺、肝、腎、腦、心等器官的功能障礙。MODS（四）輔助檢查1.實驗室檢查（1）血常規檢查：當WBC4×109L時，應警惕病情加重。（2）細菌培養：表淺感染灶可取膿液或病灶滲出液做涂片或細菌培養以鑒定致病

4、菌。較深的感染灶，可經穿刺取得膿液。全身性感染時，可取血、尿或痰做涂片、細菌培養和藥物敏感試驗，必要時重復培養。2.影像學檢查（1）超聲：探測肝、膽、胰、腎、闌尾等病變；胸腔、腹腔、關節腔內有無積液。（2）X線：檢測胸腹部或骨關節病變。（3）CT和MRI：有助于診斷實質性臟器的病變。（五）治療原則局部治療與全身性治療并重。消除感染因素和毒性物質（膿液、壞死組織等），積極控制感染，增強人體抗感染和組織修復能力。1.局部處理（1）非手術治療1）患部制動；2）局部用藥；3）物理治療。（2）手術治療：膿腫切開引流和嚴重感染器官切除。2.全身治療支持療法和抗菌藥物治療。第二節淺部軟組織化膿性感染一、癤（

5、一）病因單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。（二）臨床表現初起時，局部皮膚出現紅、腫、痛的小結節，以后逐漸增大呈圓錐形隆起，數日后結節中央因組織壞死而變軟，出現黃白色膿栓，膿栓脫落、膿液流盡后，局部炎癥即可消退愈合。癤一般無全身癥狀，發生在面部“危險三角區”的癤（上唇癤、鼻癤）。如被擠壓或處理不當時，致病菌可經內眥靜脈、眼靜脈進入顱內的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現延及眼部及其周圍組織的進行性紅腫。伴有疼痛和壓痛，并有寒戰、發熱、頭痛、嘔吐、意識異常甚至昏迷等表現。（三）治療促進炎癥消退、及時切開引流。二、癰（一）病因多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化

6、膿性感染。致病菌以金黃色葡萄球菌為主。（二）臨床表現癰呈一片稍隆起的紫紅色浸潤區，界限不清，表面有幾個突出點或膿點，疼痛較輕，繼之，皮膚腫硬范圍增大，膿點增大、增多，中央部為紫褐色凹陷，破潰后呈蜂窩狀，其內含壞死組織和膿液。癰可向周圍和深部組織發展，伴區域淋巴結腫痛。此時病人多伴有全身癥狀，包括寒戰、發熱、食欲不佳和全身不適，周圍血白細胞計數及中性粒細胞比例增加。嚴重者可致膿毒血癥或全身性化膿性感染而危及生命。（三）治療1.局部處理初期只有紅腫時，局部可涂以2%碘酊。癰范圍大、中央壞死組織較多者，應及時手術切開排膿，清除壞死組織，可敷生肌散.促進肉芽生長。但唇癰不宜采用。2.全身治療包括休息、

7、加強營養和及時給予足量和有效的廣譜抗生素以控制膿毒血癥。三、急性蜂窩織炎（一）病因急性蜂窩織炎是指皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結締組織的一種急性彌漫性化膿性感染。常因皮膚或軟組織損傷而引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴散或經淋巴、血液傳播而發生。致病菌多為乙型溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或其他類型鏈球菌。感染灶近側的淋巴結亦常被累及，引起膿毒血癥或菌血癥。（二）臨床表現病變表淺者，局部皮膚和組織紅腫、劇痛、向四周蔓延、邊界不清，中央部位常出現缺血性壞死，若病變部位的組織疏松則疼痛較輕；病變深者表面皮膚紅腫不明顯，但有局部組織腫脹和深壓痛；全身癥狀明顯.如寒戰、高熱、乏力、血白

8、細胞計數增高等?？诘?、頜下、頸部等處的急性蜂窩織炎，可發生喉頭水腫而壓迫氣管。引起呼吸困難甚至警息。炎癥亦可蔓延至縱隔影響心、肺功能.預后較差。（三）治療局部制動，中西藥濕、熱敷，理療；改善全身營養狀況；及時應用有效抗生素。經上述處理仍不能局限的病變，應盡早做切開引流和清除壞死組織。對厭氧菌感染者，用3%過氧化氫溶液沖洗傷口和濕敷?？诘?、頜下急性蜂窩織炎張力特別高，應盡早切開減壓，以防喉頭水腫、窒息死亡。四、丹毒（一）病因皮膚及其網狀淋巴管的急性炎癥。-溶血性鏈球菌。（二）臨床表現起病急、進展快，先有畏寒、發熱、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀，高熱可達3940，繼之局部出現片狀紅疹，顏色鮮紅，中央

9、較淡、邊界清楚并略隆起。手指輕壓發紅區顏色變白，松手后紅色很快恢復，當紅腫向周圍蔓延時，中央紅色消退、脫屑，顏色轉為棕黃；紅腫區有時可發生水泡，局部有燒灼樣痛。常伴有周圍淋巴結腫大、疼痛。感染加重可導致全身膿毒血癥。反復發作可使淋巴管受阻而發生橡皮腫。（三）治療休息，抬高患肢，全身應用足量抗生素，局部消炎、消腫、止痛。具有傳染性。應予以接觸隔離。五、急性淋巴管炎和淋巴結炎（一）病因大多繼發于其他急性感染病灶。致病菌從破損皮膚或黏膜侵入，或由其他感染病灶（癤、足癬等）侵入，經組織的淋巴間隙進入淋巴管內，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥，稱為急性淋巴管炎。若急性淋巴管炎擴散至局部淋巴結，或化膿性感

10、染經淋巴管蔓延至所屬區域淋巴結，即為急性淋巴結炎。致病菌常為乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。（二）臨床表現1.局部表現（1）急性淋巴管炎：分為網狀淋巴管炎和管狀淋巴管炎。網狀淋巴管炎即為丹毒。管狀淋巴管炎，可分淺、深兩種（以皮下淺筋膜為界）。淺層急性淋巴管炎.在病灶表面出現一條或多條“紅線”，硬而有壓痛。深層急性淋巴管炎不出現紅線，但患肢腫脹、壓痛。（2）急性淋巴結炎：輕者僅有局部淋巴結腫大、壓痛，重者局部出現紅、腫、熱，痛并伴有全身癥狀。2.全身表現病人常可出現畏寒、發熱、頭痛、乏力和食欲不振等全身癥狀。（三）治療積極治療原發病灶，及時應用有效抗生素，以促進炎癥消退。第三節手部急性化膿性

11、感染一、指頭炎（一）病因手指末節掌面皮下組織的化膿性感染，常發生于指尖或指末節皮膚受傷后，亦可由甲溝炎加重所致。主要的致病菌為金黃色葡萄球菌。（二）臨床表現初起，指尖有針刺樣疼痛，以后指頭腫脹、發紅、疼痛劇烈，當指動脈受壓，疼痛轉為搏動樣跳痛，患肢下垂時加重。多伴有全身癥狀，如寒戰、發熱、全身不適、血白細胞計數增加等。若感染進一步加重，組織缺血壞死，神經末梢因受壓和營養障礙而麻痹，指頭疼痛反而減輕，皮色由紅轉白。如不及時治療.?？梢鹬腹侨毖詨乃?，形成慢性骨髓炎，傷口經久不愈。（三）治療1.初期-熱鹽水浸泡，藥物外敷。2.必要時切開減壓引流。3.酌情應用抗生素。二、急性化膿性腱鞘炎、化膿性滑

12、囊炎和手掌深部間隙感染（一）病因化膿性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部間隙感染均是手掌深部的化膿性感染，多因手指掌面被刺傷或由鄰近組織感染蔓延而引起。致病菌多為金黃色葡萄球菌。（二）臨床表現1.化膿性腱鞘炎患指疼痛、腫脹，以中、近指節為明顯，皮膚明顯緊張，指間關節僅能輕微彎曲，勉強伸直或觸及肌腱處可加劇疼痛。若治療不及時，感染可向掌側深部蔓延，且可能導致肌腱壞死而失去手指功能。2.化膿性滑囊炎橈側滑囊炎常伴有拇指腱鞘炎，表現為拇指腫脹微屈、不能伸直和外展，拇指中節和大魚際有壓痛。尺側滑囊炎多伴有小指腱鞘炎，表現為小指腫脹、小指及無名指呈半屈狀，小指和小龜際處有壓痛。感染加重時，腫脹向腕部擴展。3.掌深

13、間隙感染（1）掌中間隙感染：手掌心正常凹陷消失，隆起，皮膚緊張、發白、壓痛明顯；中指、無名指和小指處于半屈位，被動伸直時劇痛。（2）魚際間隙感染：掌心凹陷仍存在，大魚際和拇指與示指間指蹼明顯腫脹、疼痛和壓痛。不指與拇指微屈、拇指不能對掌；被動伸直時引起劇痛。（三）治療早期局部外敷金黃散糊劑、理療（超短波或紅外線），同時平置患肢前臂和手：感染嚴重時，需切開減壓引流；并積極應用有效的抗生素。第四節全身性感染全身性感染是指致病菌經局部感染病灶進入人體血液循環，并在體內生長繁殖或產生毒素，而引起的嚴重的全身性感染癥狀或中毒癥狀。通常指膿毒血癥和菌血癥。膿毒血癥是指因感染引起的全身性炎癥反應，如體溫、循

14、環、呼吸等明顯改變的外科感染的統稱。血培養檢出致病菌者，稱為菌血癥。（一）病因致病菌數量大、毒力強；人體抵抗力下降；嚴重創傷大面積燒傷；長期不適當地應用抗生素和激素。（二）病理生理1.革蘭陰性桿菌感染 革蘭陰性桿菌所致的膿毒血癥常較嚴重，多見于腸道、膽道、泌尿道感染和大面積燒傷時。此類細菌的內毒素及其介導的多種炎癥介質可引起毛細血管擴張、通透性增加和微循環淤滯，導致有效循環血量減少。臨床特點為全身寒戰或間歇發熱、四肢濕冷和“三低”現象（體溫不升、低血白細胞計數、低血壓），早期即可發生感染性休克，且持續時間長。2.革蘭陽性球菌感染 多見于癰、急性蜂窩織炎等。其外毒素能使周圍血管麻痹、擴張，發熱多

15、呈稽留熱和弛張熱；病人面色潮紅、四肢溫暖；常有皮疹、腹瀉、嘔吐等。此類感染易經血液播散，可在體內形成轉移性膿腫，較遲發生感染性休克。3.無芽胞厭氧菌感染 約23厭氧菌感染伴需氧菌感染，兩類細菌的協同作用，促使組織壞死，形成膿腫，膿液有糞臭味。 4.真菌感染 臨床表現酷似革蘭陰性桿菌感染，如寒戰、高熱、。神志淡漠、嗜睡，甚至休克。由于常同細菌感染混合存在，臨床不易區別，容易漏診。（三）臨床表現區別1.相同處（1）急、重、快，體溫可高達4041；（2）頭痛/暈、食欲不振、惡嘔、腹脹/瀉、貧血；（3）神志淡漠或煩躁、譫妄、甚至昏迷；（4）心率快、脈速，呼吸困難；（5）肝、脾大，嚴重者出現黃疽或皮下出

16、血、瘀斑等。；（6）血白細胞計數增多增多，常在（2030）×109L以上，出現中毒性顆粒。（7）肝、腎損害；（8）嚴重者出現感染性休克、多器官功能障礙；2.不同處（1）菌血癥：一般起病急驟，在突然的劇烈寒戰后，出現4041的高熱，因致病菌在血液中持續存在和不斷繁殖，體溫每日波動在O.51.O左右，呈稽留熱。眼結膜、黏膜、皮膚常出現瘀血點。血細菌培養常為陽性，不過由于抗生素的應用，有時可為陰性。一般不出現轉移性膿腫。（2）膿毒血癥：突然的劇烈寒戰后發生高熱，但因細菌栓子間歇地進入血液循環，故寒戰和高熱的發生呈陣發性，間歇期體溫可正常，因而呈 弛張熱。病程多數呈亞急性或慢性。若發生轉移性

17、膿腫，多發生在腰背及四肢的皮下或深部軟組織內，一般無明顯的疼痛和壓痛，不易被察覺，膿腫轉移到其他內臟器官，可出現相應臟器膿腫的癥狀，如肺膿腫有惡臭痰，肝膿腫有肝大、壓痛、膈肌升高等。在寒戰、高熱時采血送細菌培養常為陽性。（四）輔助檢查WBC計數顯著增高、核左移、中毒顆粒。（五）治療處理原發感染灶；控制感染；全身支持療法。（六）護理措施1.一般護理（1）關心病人，心理安慰支持；（2）嚴格執行無菌技術，避免并發其他感染；（3）營養支持；（4）臥床休息，提供安靜、舒適環境。2.監測生命體征，嚴密觀察病人。3.監測體溫寒戰、高熱發作時，做血液細菌或真菌培養。4.遵醫囑，及時、準確地執行靜脈輸液和藥物治

18、療。第五節特異性感染一、破傷風（一）病因破傷風桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，是一種革蘭陽性厭氧梭狀芽胞桿菌。破傷風桿菌經體表破損處侵入人體組織，并在缺氧的環境中生長繁殖，產生毒素引起感染。（二）病理生理產生大量外毒素痙攣毒素與溶血毒素；溶血毒素引起局部組織壞死和心肌損害；痙攣毒素導致隨意肌緊張與痙攣。（三）臨床表現1.潛伏期平均為612d，最短24h，最長可達數月。潛伏期越短，預后越差。2.前驅癥狀全身乏力、頭暈、頭痛、失眠、多汗、咀嚼無力、煩躁不安、打呵欠等。以張口不便為特點。常持續1224小時。3.典型癥狀在肌肉緊張性收縮（肌強直、發硬）的基礎上，呈陣發性強烈痙攣。最初受影響的肌群是咀嚼

19、肌，以后依次為面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋間肌。起始表現為咀嚼不便、張口困難，隨后牙關緊閉；面肌痙攣可出現蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”；頸項肌痙攣時可出現頸部強直、頭后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、彎肘、半握拳等痙攣姿態，共同形成“角弓反張”或“側弓反張”狀。膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留。呼吸肌群和腿肌痙攣可導致面唇青紫，呼吸困難，甚至呼吸暫停，以致危及生命。在肌肉持續緊張收縮的基礎上，任何輕微的刺激，如光線、聲響、接觸、震動或觸碰病人身體，均可誘發全身肌群的痙攣和抽搐。發作間歇期長短不一，每次發作持續時間由數秒至數分鐘不等，發作時神志清楚。病程一般為34周。自第2周

20、后，隨著病程的延長，癥狀逐漸減輕?；謴推陂g還可出現一些精神癥狀，如幻覺、言語、行為錯亂等，但多數能自行恢復。 4.其他癥狀 少數病人僅有局部肌肉持續性強直，可持續數周或數月，以后逐漸消退。新生兒破傷風，因其肌肉纖弱而癥狀不典型，常表現為不能啼哭和吸吮乳汁、活動少、呼吸弱甚至呼吸困難。（四）治療1.清除毒素來源徹底清創；雙氧水沖洗，敞開傷口。2.中和游離毒素注射破傷風抗毒素，應盡早使用。深部肌內注射破傷風人體免疫球蛋白一次，早期應用有效。3.控制并解除痙攣是治療的重要環節。目的是使病人鎮靜，減少對外界刺激的敏感性而控制并解除痙攣。包括保持環境安靜，減少一切不必要的刺激，根據病情交替使用鎮靜及解痙

21、藥物。新生兒破傷風要慎用鎮靜解痙藥物。4.防治并發癥保持呼吸道通暢，給予支持療法和應用抗生素。（選擇題）（五）護理措施1.一般護理（1）環境要求：將病人安置于隔離病室，保持安靜，減少一切刺激，遮光，防止噪音，溫度1520，濕度約60%。治療、護理等各項操作盡量集中，可在使用鎮靜劑30分鐘內進行，以免刺激打擾病人而引起抽搐。病室內的急救藥品和物品準備齊全，以便及時處理一些嚴重的并發癥，如呼吸困難、窒息等。（2）保持靜脈輸液通路通暢 每次抽搐發作后檢查靜脈通路。（3）遵醫囑給予鎮靜、解痙藥物并觀察療效。（4）嚴格隔離消毒：破傷風桿菌具有傳染性，為防止播散，應執行接觸隔離，所有器械、敷料均需專用，使

22、用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分鐘或用1%的過氧乙酸浸泡10分鐘，清洗后高壓蒸汽滅菌。敷料應焚燒，用過的大單、布類等包好送環氧乙烷室滅菌后，再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均應消毒。護理人員應穿隔離衣，防止交叉感染。2.呼吸道管理保持呼吸道通暢，備好氣管切開包。3.加強營養進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。必要時腸內、外營養。4.保護病人，防止受傷約束帶，防止墜床和自我傷害；關節部位放置軟墊保護；牙墊，防止舌咬傷。5.嚴密觀察病情變化 應用人工冬眠過程中，做好各項監測，隨時調整冬眠藥物的用量，使病人處于淺睡狀態。6.留置導尿管會陰部護理，防止感染。7.健康教育（1）加強自我保護意識，避免皮膚受傷。（2）及時就診，注射破傷風抗毒素：任何較深的外傷切口如木刺、銹釘刺傷；傷口雖淺但沾染人、畜糞便；院外急產或流產，未經消毒處理；陳舊性異物摘除術前。（3）兒童應定期注射破傷風類毒素。（4）避免不潔接產，防止發生新生兒及產婦破傷風。二、氣性壞疽氣性壞疽通常指由梭狀芽胞桿菌引起的一種嚴重的以肌組織壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。此類感染發病急，預后差。（一）病因氣性壞疽屬厭氧菌感染，病菌為革蘭染色陽性梭狀芽胞桿菌，主要是產氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。此類細菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，故容易侵入傷口，但并不一定致