1、蛛網膜下腔出血 急診科:黃蕊蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血臨床表現臨床表現34診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療52病因與病理病因與病理概述1一、概述一、概述1 1、定義：、定義： 蛛網膜下腔出血（蛛網膜下腔出血（sahsah）是指由于多種病）是指由于多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂大因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂大量血液直接進入蛛網膜下腔的急性出血性量血液直接進入蛛網膜下腔的急性出血性腦血管病。腦血管病。2 2、發病情況：、發病情況： 占腦卒中的占腦卒中的6%6%8%8%，患病率為，患病率為31/1031/10萬，萬，發病率為發病率為4/104/10萬。萬。一、概述（續）一、概述

2、（續）3 3、sahsah分類：分類：（1 1）原發性）原發性sahsah：血液直接流入蛛網膜：血液直接流入蛛網膜下腔。下腔。（2 2）繼發性）繼發性sahsah：腦實質內或腦室出血，：腦實質內或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網膜下腔者。織流入蛛網膜下腔者。（3 3）外傷性）外傷性sahsah二、病因二、病因1 1、病因：、病因： 凡是能引起腦出血的病因也能引起本病，凡是能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動但以顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈粥樣硬化癥、腦底異常血管網、血液病脈粥樣硬化癥、腦底異常血管網、血液

3、病最常見。最常見。 顱內腫瘤、抗凝及溶栓等顱內腫瘤、抗凝及溶栓等 原因不明原因不明病理病理病理病理病理病理血管破裂血血管破裂血液流入蛛網液流入蛛網膜下腔，使膜下腔，使顱內容物增顱內容物增加致顱內壓加致顱內壓增高增高 血液刺血液刺激腦膜致激腦膜致劇烈頭痛劇烈頭痛和腦膜刺激和腦膜刺激征征血液刺激丘血液刺激丘腦下部和腦下部和腦干致高血腦干致高血壓和心壓和心律紊亂律紊亂 血細胞分解血細胞分解釋放釋放5-羥色胺羥色胺及內皮素和及內皮素和緩激肽等緩激肽等致腦動脈痙攣致腦動脈痙攣甚至腦梗死甚至腦梗死2、病理：、病理：三、臨床表現三、臨床表現1 1、先兆癥狀：、先兆癥狀： 約約30%-60%30%-60%的患

4、者在確診為的患者在確診為sahsah前數天或數前數天或數周有明顯的或非尋常的嚴重頭痛周有明顯的或非尋常的嚴重頭痛預警性預警性頭痛及眼痛、復視、惡心、嘔吐和頭暈等頭痛及眼痛、復視、惡心、嘔吐和頭暈等癥狀。癥狀。 腦膜刺激癥和畏光癥少見。腦膜刺激癥和畏光癥少見。三、臨床表現（續）三、臨床表現（續）2 2、典型臨床表現：、典型臨床表現： （1 1）起病情況）起病情況 各年齡均可發病，以青壯年多見，起病突各年齡均可發病，以青壯年多見，起病突然，發病前多有明顯誘因，如劇烈活動、然，發病前多有明顯誘因，如劇烈活動、過度用力、情緒激動、異常興奮、大量飲過度用力、情緒激動、異常興奮、大量飲酒、用力咳嗽及排便等

5、酒、用力咳嗽及排便等 少數可在安靜狀態下發病（少數可在安靜狀態下發病（12%-34%12%-34%）。）。三、臨床表現（續）三、臨床表現（續）（2 2）典型癥狀、體征：典型癥狀、體征： 突然突然爆裂樣爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐等臨床表現；劇烈頭痛、嘔吐等臨床表現； 腦膜刺激征明顯；腦膜刺激征明顯； 25%25%患者患者眼底檢查可見眼底檢查可見玻璃體膜下出血玻璃體膜下出血，有，有特異性診斷價值；特異性診斷價值； 多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安；多數患者無意識障礙，但可有煩躁不安；危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數可出現癲癇發作和精神癥狀。至昏迷，少

6、數可出現癲癇發作和精神癥狀。三、臨床表現（續）三、臨床表現（續） 3 3、常見并發癥：、常見并發癥： （1 1）再出血：是）再出血：是sahsah致命并發癥，當病情致命并發癥，當病情穩定后突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、穩定后突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷，甚至去大腦強直及局灶性神經定位昏迷，甚至去大腦強直及局灶性神經定位體征或腦膜刺激征顯著加重，可能為再出體征或腦膜刺激征顯著加重，可能為再出血，復查血，復查csfcsf為鮮血即可確診。為鮮血即可確診。 （2 2）腦血管痙攣：是）腦血管痙攣：是sahsah死亡和致殘的重死亡和致殘的重要原因。發病時多有意識障礙進行性加重，要原因。發病時多有意識

7、障礙進行性加重，或有偏癱等局灶性神經功能缺損體征，經或有偏癱等局灶性神經功能缺損體征，經顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。三、臨床表現（續）三、臨床表現（續） （3 3）腦積水：多在發病后一周內發生。亦）腦積水：多在發病后一周內發生。亦可在發病后數小時或可在發病后數小時或2323周發生。輕者僅有周發生。輕者僅有嗜睡、近記憶力障礙、展神經麻痹及下肢嗜睡、近記憶力障礙、展神經麻痹及下肢腱反射亢進等，重者出現進行性加重的意腱反射亢進等，重者出現進行性加重的意識障礙、腦疝而死亡。識障礙、腦疝而死亡。 （4 4）其他：癇性發作、神經源性心肺功能）其他：癇性發作、神經

8、源性心肺功能障礙障礙。csf呈血性呈血性蛛網膜下腔出蛛網膜下腔出現高密度影像現高密度影像確定動脈瘤和血管畸形位置頭顱ct（首選）腦脊液腦血管造影四、輔助檢查五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 1 1、診斷：、診斷： （1 1）突然出現的劇烈頭痛、）突然出現的劇烈頭痛、噴射性嘔吐；噴射性嘔吐； （2 2）腦膜刺激征陽性；）腦膜刺激征陽性； （3 3）均勻血性腦脊液；）均勻血性腦脊液； （4 4）腦）腦ctct可見腦池、腦溝可見腦池、腦溝內高密度影。內高密度影。五、診斷與鑒別診斷（續）五、診斷與鑒別診斷（續） 2 2、鑒別診斷：、鑒別診斷： （1 1）腦炎及腦膜炎：起病較緩，多伴）腦炎及腦膜炎：

9、起病較緩，多伴發熱。腦發熱。腦ctct及腦脊液可資鑒別。及腦脊液可資鑒別。 （2 2）腦出血：有局灶性神經功能缺損）腦出血：有局灶性神經功能缺損癥狀及體征。腦癥狀及體征。腦ctct即可鑒別。即可鑒別。六、治療六、治療 1 1、一般處理、一般處理 絕對臥床休息絕對臥床休息4646周周 保持安靜，必要時可用鎮靜止痛劑，但避免保持安靜，必要時可用鎮靜止痛劑，但避免使用各種含阿司匹林的解熱止痛藥及哌替啶使用各種含阿司匹林的解熱止痛藥及哌替啶與嗎啡類藥物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴與嗎啡類藥物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴比妥等。比妥等。 避免一切可引起血壓或顱壓增高的因素。避免一切可引起血壓或顱壓增高的因素

10、。 保持呼吸道通暢，防治感染保持呼吸道通暢，防治感染六、治療六、治療( (續續) )（3 3）控制血壓血壓升高是引起蛛網膜下腔）控制血壓血壓升高是引起蛛網膜下腔再度出血的主要原因，宜將血壓控制在再度出血的主要原因，宜將血壓控制在160/100mmhg160/100mmhg左右，不能降得太低，以防左右，不能降得太低，以防腦供血不足。腦供血不足。（4 4）降顱壓）降顱壓: :可用可用20%20%甘露醇、速尿、白蛋白甘露醇、速尿、白蛋白等脫水降顱壓，顱高壓明顯可行顳下減壓等脫水降顱壓，顱高壓明顯可行顳下減壓術和腦室引流。術和腦室引流。五、治療五、治療( (續續) )（5 5）防治繼發性腦血管痙攣）防

11、治繼發性腦血管痙攣 多主張選用鈣拮抗劑，對臨床癥狀較輕的病多主張選用鈣拮抗劑，對臨床癥狀較輕的病人，在發病后立即（人，在發病后立即（96h96h內）持續靜脈微量內）持續靜脈微量泵注射尼莫通泵注射尼莫通1020mg/24h,7101020mg/24h,710天后改為天后改為口服尼莫地平口服尼莫地平4060mg q4h4060mg q4h，氟桂利嗪，氟桂利嗪510mg510mg睡前服，均連用三周或以上。睡前服，均連用三周或以上。（6 6）止血劑的應用）止血劑的應用 用足量、用足療程用足量、用足療程抗纖溶：抗纖溶：5%5%gns500ml+6-500ml+6-氨基己酸氨基己酸 612g612g靜脈滴

12、注靜脈滴注qdqd；5%gs500ml+5%gs500ml+氨甲苯酸氨甲苯酸24g24g靜靜脈滴注脈滴注qd qd ，連用，連用1212周。周。 五、治療五、治療( (續續) )（7 7）腦脊液置換術）腦脊液置換術如患者出現腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放如患者出現腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放液腦脊液，每次緩慢放液10ml10ml，可降低顱內壓，減輕頭，可降低顱內壓，減輕頭痛，若放少量腦脊液后癥狀明顯改善者，可每隔痛，若放少量腦脊液后癥狀明顯改善者，可每隔45d45d重復一次，加速蛛網膜下腔內血液的清除和減重復一次，加速蛛網膜下腔內血液的清除和減少蛛網膜下腔粘連等并發

13、癥。少蛛網膜下腔粘連等并發癥。 適應癥及注意事項：適應癥及注意事項： 無腦疝形成；無腦疝形成； 頭痛劇烈用止痛藥不能控制，又無局灶定位體征；頭痛劇烈用止痛藥不能控制，又無局灶定位體征； 腰穿動作要輕柔，放液速度要慢，以防形成腦疝。腰穿動作要輕柔，放液速度要慢，以防形成腦疝。六、治療六、治療( (續續) )（8 8）血管介入治療）血管介入治療 全稱為：全稱為：dsadsa全腦血管造影全腦血管造影+ +可脫性彈簧可脫性彈簧圈栓塞術，在圈栓塞術，在x x線監視下，導管從股動脈、線監視下，導管從股動脈、腹主動脈、頸內動脈將球囊、微型彈簧圈腹主動脈、頸內動脈將球囊、微型彈簧圈等栓塞材料送入動脈瘤或畸形的血管內進等栓塞材料送入動脈瘤或畸形的血管內進行填塞，防止再出血；對行填塞，防止再出血；對cvscvs則可采用血管則可采用血管