1、胃腸間質瘤臨床診治分析【摘要】 目的 探討胃腸間質瘤的臨床特點和治療效果。方法 回顧性分析本院1995年1月2008年12月收治的38例胃腸間質瘤病人的臨床資料。結果 病人臨床表現中消化道出血和腹痛較常見，發生部位最常見為胃及小腸，術后病理報告結果均為惡性病變。術后隨訪30例患者有26例在術后5年內復發，表現為肝轉移或腹腔轉移，其中16例死于腹腔轉移或肝轉移引起的全身衰竭，10例帶瘤生存。結論 腫瘤位置、大小、免疫組化指標是判斷胃腸間質瘤良惡性的重要指標，如胃腸間質瘤侵犯周圍臟器，聯合臟器切除對病人可能有益，綜合治療胃腸間質瘤更為合適。 【關鍵詞】 胃腸間質瘤;診斷;手術;綜合治療胃腸間質瘤(

2、gastrointestinal stromal tumor,GIST)是常見的消化道非上皮組織來源性腫瘤。臨床表現、手術治療方法和預后有很大區別，認識也存在局限性。特別是惡性胃腸間質瘤(MGIST)預后差，治療困難。現對本院從1995年1月2008年12月收治的38例GIST病人的資料，病理依據、臨床診斷和治療方法進行回顧性分析，以提高臨床治療水平。1 資料與方法1.1 一般資料 本組38例患者中，男26例，女12例;年齡3476歲，平均46.8歲。腫瘤發生部位：胃間質瘤21例(55.2%)，小腸間質瘤10例(26.3%)，結直腸6例，腹膜后1例。腹痛20例，上消化道出血15例，其他還伴有上

3、腹部不適、腸梗阻及股部包塊等臨床表現。術前均行CT或內鏡等發現腫瘤并了解其與周圍臟器、血管的關系。腫瘤大小直徑<5cm 20例，5cm 18例，腫瘤因位于部位不同而部分累及脾臟、腎臟、胰腺及結腸、卵巢等。1.2 治療方法 根據原發病變大小或累及鄰近臟器均施行手術治療。胃十二指腸間質瘤行胃大部分切除術或者全胃切除術、十二指腸部分切除術，小腸間質瘤行腫瘤腸段局部切除術，結腸間質瘤5cm均行左或右半結腸切除術，直腸間質瘤1例誤診為直腸癌行Miles手術。其中聯合脾切除6例，肝部分切除2例，卵巢切除2例。本組病人無圍術期死亡。術后病理均未見切緣有腫瘤細胞殘留。2 結果手術及圍術期無死亡。

4、術后無明顯并發癥，住院時間為1028天，術后病理診斷均為惡性間質瘤，鏡下組織學形態以菱形細胞為主36例(36/38)，菱形細胞成編織狀、輪輻狀或柵欄狀，2例上皮樣細胞呈片狀排列。26例(26/38)可見核分裂象，免疫組化標記選擇CD117陽性30例，CD34陽性26例，SMA陽性16例，S100陽性8例。本組病人隨訪36例，26例分別于術后6個月5年內復發，表現為肝轉移或腹腔轉移，其中16例死于腫瘤轉移引起的全身衰竭;10例帶瘤生存，其中有8例為聯合臟器切除;2例失訪。16例術后服用藥物伊馬替尼治療，現在隨訪中。 3 討論胃腸間質瘤特指由C-Kit基因或PDGFRa基因驅動，由菱形或上皮樣細胞

5、組織，表達CD117、向卡哈爾細胞分化的消化道最常見胃腸間質瘤。是消化道最常見的間葉組織源性腫瘤1，分為：(1)平滑肌型;(2)神經性;(3)平滑肌神經混合型;(4)未定型。3.1 臨床表現 GIST可發生在消化道任何部位，胃與小腸最為常見，結腸、直腸、食管少見，而網膜、腸系膜、闌尾、腹膜也可發生，且小腸的GIST惡性程度高于胃2，胃腸間質瘤的臨床表現與腫瘤部位、腫瘤大小及生長方式有關。腫瘤大小介于數毫米至數十厘米不等。發生于食管者主要表現為吞咽困難，發生于胃腸道者表現為腹部不適，疼痛、嘔吐、便血、腹膜炎、腸梗阻、腹腔包塊等，亦有少部分病例因體檢或其他手術中偶然發現。3.2 檢查 詳細詢問病史

6、及查體，可以獲得有疾病診斷價值的線索，再進行針對性的輔助檢查。比如內鏡或CT、Bus、MRI等影像檢查手段明確其發病部位，有無轉移而對疾病進行準確分期。對于內鏡或穿刺采取的活檢組織進行免疫組化檢查對明確診斷有很大幫助，如有條件應進一步檢測基因突變型。如C-Kit的外顯子11,9,13，17和PDGFRD的外顯子12,18的突變結合CD117陽性就可以確診3，CT可作為觀察療效，術后隨訪的手段。3.3 良惡性鑒別 GIST的良、惡性鑒別是臨床和病理醫師共同關心的問題，但是其病理診斷與生物學行為往往不一致，部分GIST有惡性組織學特征，但有68%的腫瘤出現臨床轉移。因此，在判斷GIST的良惡性時，

7、不能只靠病理學診斷，還要根據臨床表現以及腫瘤發生的部位、大小，有無鄰近器官的侵犯和腹腔播散作出綜合判斷。一般認為，腫瘤直徑和核分裂像是判斷GIST是否惡性的指標4，但如腫瘤直徑5cm，核分裂象2個/10HPF，腫瘤復發轉移的幾率大，如腫瘤直徑<5cm和核分裂象<2個/10HPF腫瘤復發，轉移可能性小。也有學者將腫瘤DNA導體、端粒酶活性等作為判斷指標，免疫表型與GIST的生物學行為之間尚未證實存在必然聯系，但CD117陽性者可能更具有惡性傾向，影響預后。3.4 治療3.4.1 外科手術 對于病灶局限，能夠手術的胃腸間質瘤手術是其根治手段，因為GIST很少有淋巴結轉移

8、，主要的復發方式是局部復發，所以最有效的手術方式是完整切除腫瘤，做到切緣陰性，極少行廣泛的淋巴清掃，但術中需避免引起腫瘤的假囊破裂而造成腹腔廣泛轉移，若術中發現腫瘤與周圍臟器難以分離，可將包括原發病灶的腫瘤一并聯合切除，從所切除的臟器外圍進行，達到最佳治療效果，必要時多學科共同協作完成更為穩妥。3.4.2 化療和放療 傳統放化療對GIST的治療效果不佳，有效率低。目前無證據表明放療在GIST治療過程中有重要作用。3.4.3 靶向治療 C-kit原癌基因突變使酪氨酸激酶活化，引發細胞無序的增值失控和凋亡抑制是被認為GIST發病機制的關鍵一環。術后病人根據臨床及病理分為高危組及低危組。伊馬替尼通過

9、與AFP競爭性結合，酪氨酸激酶催化部位的核苷酸結合點，阻斷磷酸基因的轉移，使激酶不能發揮催化活性，不能進一步作用于下游的效應分子，導致細胞增殖受阻。高危者可用伊馬替尼輔助治療，與化療藥物有協同作用。但其廣泛臨床應用還有很多問題：治療費用昂貴，只能控制GIST而不能根治，且臨床使用的最佳劑量及使用時間上仍缺乏足夠大量的數據解決問題，況且會出現繼發性耐藥。其常見毒副反應多為消化系統反應，肌痛、肌肉痙攣、下肢水腫、水潴留及骨髓抑制。新一代的分子靶向藥物的出現，會使胃腸間質瘤的治療效果更理想?！緟⒖嘉墨I】 1 夏同義，劉安全，雷建.62例胃腸道間質瘤的臨床診治分析.嶺南現代臨床外科，2008,2(8):32-34.2 Berman J,Leary TJ.Gastrointestinal stromal tamor workshop. Human Pathology,2001,32(6)：578-582.3 平金良,章步文,董大順,等.胃腸間質腫瘤臨床病理與免疫組化特征.中國腫瘤臨床，2002,29(1):20-23.4 Kenji okubo, kenji Yamao, Tsuneya Nakamura, et al.Endoscopic ultr