1、四肢骨骼系統惡性腫瘤保肢治療的組織修復及功能重建 作者：張培良，辛杰，李恩惠，孫學成【摘要】 目的探討惡性骨腫瘤切除后，采用同種異體骨移植和自體瘤段骨滅活再植進行保肢治療的過程中組織修復及功能重建的重要性。方法回顧性研究本院收治的56例惡性骨腫瘤患者，其中男35例，女21例；年齡960歲，平均19歲。位于肱骨近段者9例，股骨遠端30 例，脛骨近段17例。成骨肉瘤32例，軟骨肉瘤17例，惡性骨巨細胞瘤3例，轉移瘤4例。采用同種異體骨移植和自體瘤段骨滅活再植修復腫瘤切除后骨缺損的同時行軟組織修復和功能重建，按Mankin分級法評價保肢術后功能恢復情況，骨愈合情況及并發癥等。結果本組優20例占35.

2、7%，良11 例占19.6%，可8例占14.3%，差17例占30%，治療滿意率70%。56例中無瘤存活38 例，死亡12 例，5年生存30 例，生存率55%。其中51例隨訪時間超過10個月，均骨性愈合，無骨不連。除局部腫瘤復發以外，常見并發癥有感染4例，骨折3例，關節面塌陷1例，關節強直5例，感染率僅7%。無內固定折斷。結論采用同種異體骨移植和自體瘤段骨滅活再植對四肢惡性骨腫瘤行有效的組織修復和功能重建，不但可以保留肢體，且保留的肢體具有良好的功能，為四肢骨骼系統惡性腫瘤患者開辟了有效的治療途徑。 【關鍵詞】 四肢惡性腫瘤; 保肢治療; 組織修復; 功能重建 Abstract: Objecti

3、veTo discuss the significance of tissue repairing and functional reconstruction in treatment of extremity malignant tumors by allogeneic bone graft and replanting devitalized bone after malignant bone tumor resection. MethodA retrospective study of 56 patients with malignant bone tumor was conducted

4、, including 35 male patients and 21 female patients. The age was between 9 and 60, with an average of 18.Tumor in 9 cases was in the proximal hunerus, 30 in the distal femur, and 17 in the proximal cnemis.Thirty-two cases were osteogenic sarcoma,17 cases were chondroma sarcomatosum,3 cases were mali

5、gant giant cell tumor of bone and 4 cases were metastatic.Soft tissue was repaired and extremity function was reconstructed by adopting allogeneic bone graft and replanting devitalized bone. Extremity functions, bone healing conditions, and complication were estimated according to Mankin metheds.Res

6、ultAmong these 56 patients,results in 20(35.7%) were excellent,11(19.6%) were good,8(14.3%) were fair,17 (30%) were poor. The satisfactory rate was 70%.Thirty-eight patients survived for two years without tumor.Thirty patients survived for 5 years with the survival rate of 55%. Except local relapsed

7、, the major complications were infection (4 cases), fracture (3 cases),collapse of articular facet (1 cases), and arthrocleisis (5 cases),with the infection rate of 7%.No internal fixation was broken.ConclusionFor extremity malignant tumor, effective tissue repairing and functional reconstruction no

8、t only offer a limb-sparing effect, but also keep the limb in good function. This is an effective method for bone malignant tumor. Key words：extremity malignant; limb salvage treatment; tumor tissue repairing; functional reconstruction 四肢惡性骨腫瘤是威脅人類生命和導致肢體殘疾的主要疾病之一。隨著新的輔助化療的應用，影像學技術以及外科重建術的發展，保肢治療已成為

9、四肢惡性骨腫瘤治療的主要方法和發展方向，但如何使保留的肢體具備良好的功能仍是尚未解決的問題。本科對59例患者進行保肢手術，就保肢治療中組織修復和功能重建的重要性等問題進行討論。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組病例56 例，男35 例，女21例；年齡960歲，平均19歲。均經穿刺或切開活檢確診。其中位于肱骨近端者9例，股骨遠端30 例，脛骨近端17例。成骨肉瘤32例，軟骨肉瘤17例，惡性骨巨細胞瘤3例，轉移瘤4例。按照Enneking方法分期，b期6例，a期24例，b期29例。 1.2 治療方法 1.2.1 術前準備 術前對患者行正規化療方案12個療程，多采用聯合化療。對異體骨備生理鹽水

10、復溫浸泡，刮除髓腔內容物。如行滅活再植備95%的無水酒精。 1.2.2 手術方案的選擇 根據術前臨床表現、影像學表現、術前病理等選擇腫瘤切除范圍和手術方式。對于骨皮質破壞多、干骺端破壞嚴重的病例，例如惡性骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤等選擇異體骨移植重建，并定制合適異體骨；對于成骨肉瘤骨皮質破壞少、干骺端破壞少的病例，選用瘤段骨酒精滅活再植。 1.2.3 骨的重建 同種異體骨移植術前根據影像學資料選擇大小、形態合適的同種異體骨備用 。術中在反應區外正常組織內進行腫瘤分離，行廣泛切除，術中強調保留肌肉韌帶起止點并進行標記。在腫瘤髓內浸潤范圍外35 cm行瘤段截骨。將準備好的異體骨與截骨端用合適的內固定器械

11、固定修復骨的框架結構；瘤段骨滅活再植按無瘤原則將瘤段骨離體，將主要肌肉、肌腱附著點保留并用絲線標記后用95%酒精浸泡30 min，生理鹽水沖洗后回植， 并與原健康骨內固定重建。 1.2.4 軟組織修復及功能重建 肱骨上端，肩關節周圍的軟組織功能重建，主要著重于行肩袖和三角肌的修復，以盡可能保留肩關節外形和上肢的外展功能；膝關節周圍的組織修復著重于髕韌帶、前后交叉韌帶、內外側副韌帶等主要韌帶、肌腱的修復，以盡可能保留膝關節的穩定性；如軟組織廣泛切除無法全部包繞異體骨需行腓腸肌、脛前肌等鄰近肌皮瓣轉位覆蓋缺損軟組織 。異體骨與宿主骨結合部盡可能縫合截骨端正常殘留骨膜、肌袖 1。 1.2.5 術后處

12、理 術后應用抗生素溶液持續滴注及創口負壓引流25 d，24 h引流液少于50 ml時將引流管拔出。術后肩關節外展架固定46周后開始活動；膝關節用石膏伸直位固定46周后，置CPM機上，循序漸進開始關節伸屈活動鍛煉。負重一般為36個月，并扶拐保護至少18個月。術后輔助化療，采用兩種藥物以上聯合化療，以增加療效，減少耐藥。 1.2.6 評定方法 術后常規定期復查X線片，評估宿主骨與異體骨間的愈合情況，記錄并發癥及后續治療。臨床肢體功能評價采用Mankin分級法，分為優，良，可，差。 2 結果 2.1 存活及局部復發情況 56例中無瘤存活38例，死亡12例。 5年生存30例，生存率55%。 2.2 骨

13、愈合情況 將X線片顯示牢固的生物固定(堅強的外骨痂或已骨性連接)為本組骨愈合評定標準。56例共58處結合部，其中51例隨訪時間超過10個月，均骨性愈合，無骨不連。愈合時間1016個月，平均12個月。 2.3 功能恢復情況 Mankin分級法，隨訪結果被評為優、良、可者為治療滿意;差者為治療不滿意。本組優20例占35.7%，良11例占19.6%，可8例占14.3%，差17例占30%，滿意率70%（圖13）。 2.4 并發癥 除局部腫瘤復發以外，常見并發癥有感染4例，骨折3例，關節面塌陷1例，關節強直5例，感染率僅7%。無內固定折斷。 3 討論 3.1 保肢手術重建方法的選擇 3.1.1 人工假體

14、置換術人工假體置換是近幾年來保肢手術中應用較廣泛的方法。其優點是可基本取代原有關節的功能，近期效果較好，尤其髖和膝關節的功能恢復較為明顯。但其缺點是隨著使用時間的延長，假體出現松動、下沉。而惡性骨腫瘤患者大部分為青少年患者，如病人長期生存，就有多次手術的可能，而且可調節假體目前尚未完全成熟，不能廣泛使用，所以假體重建面臨許多問題2。 3.1.2 同種異體骨移植取骨庫超低溫凍干同種異體骨，快速復溫后，填充腫瘤切除后骨缺損，并用適當方法固定。大段異體骨移植的最大優點是具有良好的骨強度，形態大小可與宿主骨相匹配，可應用關節軟骨和關節面及軟組織附麗點，與宿主骨愈合后，通過塑性可使骨結構符合生物力學的要

15、求，如無并發癥則終生使用。 由于深低溫冷凍與干燥冷凍技術的應用，不僅使異體骨能長期保存，而且大大降低了其抗原性，從而也減輕了術后的免疫排斥反應，或免疫反應出現較晚而且較輕3、4。作者在臨床上所使用的大段異體骨，絕大部分是冷凍和凍干保存的骨，術前異體骨復溫后均經反復刮除、沖洗髓腔組織，術后適當延長傷口內負壓引流時間，預防性應用抗生素，臨床上沒有發現不可接受免疫反應5。本組病例異體骨移植12例，1例發生感染，1例出現骨折，出現關節強直1例，并發癥較低。 3.1.3 瘤骨滅活再植術將腫瘤切除截下的標本，去除腫瘤組織，殘存骨殼需有一定的堅固性，經過滅活處理（95%酒精浸泡、微波滅活、輻照滅活等6、7）

16、原位再植，恢復骨與關節的連續性。腫瘤骨段滅活后再利用的優點是：手術簡便，費用低廉8，不須考慮骨匹配，且無排異反應，很適合國情，尤其適用年齡生存期長的患者。 同種異體骨移植和瘤段骨滅活再植的主要并發癥是感染、骨折、延遲愈合或不愈合、內固定斷裂，關節面塌陷、遲發竇道、晚期關節強直等。發生上述并發癥的原因主要是經處理后的異體骨和滅活骨本身強度較弱，且隨時間延長骨被吸收致使強度下降，患者負重過早造成骨折和關節面塌陷；骨滅活后生物活性喪失成為死骨，造成局部抗感染能力下降，易遲發感染并形成竇道。 圖1a患者術前X線片示股骨下端惡性腫瘤3.2 保肢手術過程中軟組織修復及功能重建的重要性 軟組織修復對于保留的

17、肢體是十分重要的。如果沒有良好的軟組織修復，不管用什么保肢治療策略所保留的肢體，不但不能具備功能，而且保肢治療的失敗率會明顯增加。肱骨近段腫瘤骨框架修復后如果沒有良好的三角肌和肩袖的修復，則肩部的外形和肩部的外展功能將會明顯受限9，而且并發癥增多。膝關節周圍的腫瘤在骨骼框架重建后，如果沒有修復內外側副韌帶、前后交叉韌帶，則膝關節穩定性將無法保證，患者手術后長時間石膏固定或扶拐行走，生活質量差10。 56例患者均進行仔細良好的軟組織重建，70%的患者治療效果滿意，肢體功能良好，關節周圍肌肉力量級以上，下肢可以正常負重行走，上肢可以從事精細活動。通過軟組織修復可以使骨缺損修復的并發癥減少。僅4例發

18、生感染，3例骨折，異體骨或滅活骨周圍的軟組織修復是起主要作用的。【參考文獻】 1 邵增務，杜靖遠，楊述華，等.大段同種異體骨移植在骨腫瘤性骨缺損修復中的應用J.華中科技大學學報,2006,35：681-683.2 Abudua Grimer R，Tillman R，et al.The use of prostheses in skeletally immature patientsJ.Orthop Clin North Am,2006,37:75-84.3 馬振杰,田清業,唐勝建.同種異體骨移植的基礎研究與臨床應用J.中國矯形外科雜志,2007,15:752-754.4 孫磊.同種異體骨移植免疫學J.中國矯形外科雜志，1999,6:703-704.5 曹前來,戴先文,徐龍江,等.大段同種異體骨移植在治療四肢惡性骨腫瘤中的應用研究J.武警醫學,2004,