1、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中醫(yī)分期辨證治療不穩(wěn)定性骨盆骨折19例療效觀察 作者：吳俊哲, 鄭臣校, 蘇培基【摘要】 【目的】觀察不同類型不穩(wěn)定性骨盆骨折的解剖特點(diǎn),以及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中醫(yī)分期辨證治療的療效。【方法】將19例骨盆骨折按Tile骨盆骨折分型,B型12例(其中B1型6例,B2型3例,B3型3例),C型7例(其中C1型3例,C2型2例,C3型2例)。所有病例均采用切開復(fù)位骨盆重建鋼板內(nèi)固定術(shù),恢復(fù)骨盆前后環(huán)解剖結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。術(shù)后按骨折早、中、晚三期配合中醫(yī)辨證用藥(早期用桃核承氣湯,中期用續(xù)骨活血湯,后期用養(yǎng)筋健骨湯),并在術(shù)口愈合后給予局部外敷跌打藥膏。【結(jié)果】術(shù)后19例,隨訪1236

2、個(gè)月,平均18個(gè)月,所有骨折及脫位在36個(gè)月愈合,療效滿意,患者全部恢復(fù)正常生活及行走功能。按Majeed療效評價(jià),優(yōu)良17例,差2例,優(yōu)良率為8947%。【結(jié)論】根據(jù)骨盆骨折的分型采取不同手術(shù)方法,以骨盆重建鋼板復(fù)位固定,并配合中醫(yī)三期辨證用藥的中西醫(yī)結(jié)合治療方法,是一種較好的治療骨盆骨折、重建骨盆穩(wěn)定的方法。 【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折/中西醫(yī)結(jié)合療法;桃核承氣湯/治療應(yīng)用;續(xù)骨活血湯/治療應(yīng)用;養(yǎng)筋健骨湯/治療應(yīng)用不穩(wěn)定性骨盆骨折非手術(shù)治療的療效較差,尤其骶髂關(guān)節(jié)損傷,常留有疼痛、影響遠(yuǎn)距離行走、喪失勞動能力等,嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量。近年來,手術(shù)干預(yù)取得了較好的療效。自 2005年11

3、月開始,我們對19例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者采用切開復(fù)位、骨盆重建鋼板內(nèi)固定術(shù)結(jié)合中醫(yī)分期辨證治療,取得了較好的療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1臨床資料病例均來源于2005年11月2008年10月在中山市中醫(yī)院骨傷科收治的19例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者,男12例,女7例;年齡1958歲。根據(jù)Tile1骨盆骨折分型：B型12例(其中B1型6例,B2型3例,B3型3例),C型7例(其中C1型3例,C2型2例,C3型2例)。包括：休克3例,陰道破裂1例,肛門直腸破裂1例,脾破裂1例,肝臟被膜下血腫2例,下肢骨折2例,顱腦損傷4例,膀胱挫傷4例。入院檢查：除合并損傷陽性體征外,患者疼痛明顯,會陰部、腹股溝部或下腰部

4、可見皮下瘀血斑,下肢活動及翻身困難,嚴(yán)重骶髂關(guān)節(jié)分離者,下肢短縮畸形,骨盆擠壓試驗(yàn)陽性。2治療方法全部病例均采用骨盆重建鋼板復(fù)位內(nèi)固定術(shù),對骨盆以及髖臼骨折復(fù)位固定,恢復(fù)穩(wěn)定骨盆前后環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)。首先抗休克,處理內(nèi)臟損傷和頭顱損傷,待病情平穩(wěn)后,根據(jù)分型進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位。本組19例手術(shù)時(shí)間在傷后57d進(jìn)行,4例因顱腦損傷及嚴(yán)重氣胸手術(shù)延遲至2周。B1型,手術(shù)采用恥骨聯(lián)合上方入路,顯露恥骨聯(lián)合及恥骨骨折端,將骨盆向內(nèi)推擠,用骨盆復(fù)位鉗復(fù)位固定后,再用46孔重建骨盆鋼板經(jīng)塑形后行螺釘內(nèi)固定。B2型,采用髂腹股溝入路,顯露一側(cè)恥骨上支,用1塊614孔重建鋼板復(fù)位固定;同時(shí)采用同側(cè)髂嵴弧形切口入路,顯

5、露同側(cè)骶髂關(guān)節(jié),推髂前上棘外旋骨盆,將骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位,用2塊4孔重建鋼板固定。B3型,一側(cè)采用髂腹股溝入路顯露一側(cè)的恥骨上支骨折,用614孔重建鋼板復(fù)位固定;同時(shí)對側(cè)采用髂嵴弧形切口入路,顯露骶髂關(guān)節(jié),推髂前上棘外旋骨盆,將骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位，用2塊4孔重建鋼板固定。C1型,有4例髂骨骨折合并恥骨上、下支骨折,采用髂腹股溝入路,同時(shí)顯露髂骨和恥骨上支,下肢骨牽引,向下推髂骨,復(fù)位后分別用重建鋼板螺釘固定髂骨和恥骨上支骨折,骶髂關(guān)節(jié)脫位合并恥骨上、下支骨折,采用髂腹股溝入路同時(shí)顯露骶髂關(guān)節(jié)和恥骨上支,復(fù)位后分別用重建鋼板螺釘內(nèi)固定恥骨上骨折與脫位的骶髂關(guān)節(jié)。C2型,采用髂嵴弧形切口入路,顯露骶髂關(guān)節(jié),將

6、骨盆向內(nèi)側(cè)推擠,在術(shù)中下肢牽引下,將骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位,用2塊4孔重建鋼板螺釘內(nèi)固定,對側(cè)恥骨骨折采用髂腹股溝入路,顯露恥骨上支,復(fù)位后用6孔重建鋼板螺釘內(nèi)固定。C3型,在治療骨盆前后環(huán)骨折的同時(shí),根據(jù)髖臼前后柱情況分別進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)治療。負(fù)重時(shí)間B型損傷術(shù)后6周,C型損傷術(shù)后12周,可獲得較穩(wěn)定的骨盆愈合。所有病例均根據(jù)具體情況,四診合參,早期在病人病情不穩(wěn)定且失血較多的時(shí)侯,可用參附湯加減,以提振其氣血,回陽救逆。在病情穩(wěn)定后按骨折早、中、晚三期辨證用藥,早期活血下瘀,以桃核承氣湯加減;中期活血生新、接骨續(xù)筋,以續(xù)骨活血湯加減;后期補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò),以養(yǎng)筋健骨湯加減。此外,在術(shù)口愈合后給予局部外

7、敷跌打藥膏。3療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果31療效標(biāo)準(zhǔn)按Majeed療效評價(jià),優(yōu)良：行走時(shí)無痛,無跛行,恢復(fù)原工作;術(shù)后骨盆正位片測量,骶髂關(guān)節(jié)移位1cm 或恥骨聯(lián)合25cm。差：行走疼痛,有跛行,不能完全恢復(fù)原工作。術(shù)后骨盆正位片測量,骶髂關(guān)節(jié)移位>1cm 或恥骨聯(lián)合25cm。32治療結(jié)果本組19例, 隨訪1236個(gè)月,平均18個(gè)月,所有骨折及脫位在36個(gè)月愈合,按Majeed療效評價(jià),優(yōu)良17例,差2例,優(yōu)良率為8947%。1 例恥骨感染經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)后愈合;1 例髂后上嵴切口處皮膚壞死,骨與螺釘外露,經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。前路切開復(fù)位重建鋼板固定者骨盆穩(wěn)定性好,骨盆外形接近或完全恢復(fù),僅

8、沿髂嵴切口有不適,功能恢復(fù)快且滿意。4討論不穩(wěn)定性骨盆骨折常由車禍、高處墜落、塌方等高能量損傷所致。非手術(shù)治療如臥床休息、手法復(fù)位、牽引及骨盆兜托等方法,往往復(fù)位不滿意,療效差,且后遺癥多。不穩(wěn)定性骨盆骨折采取手術(shù)治療,則可收到滿意療效2-3。不穩(wěn)定性骨盆骨折骨盆環(huán)2點(diǎn)或3點(diǎn)以上損傷或移位,常見為前后環(huán)損傷4。骨盆前環(huán)穩(wěn)定主要依賴恥骨聯(lián)合及恥骨支和坐骨支的完整。骨盆骨折前環(huán)損傷,在Tile分型中見于B型及C型骨盆骨折。一般在X線片上可以明確診斷。骨盆前環(huán)穩(wěn)定骨折脫位常損傷尿道及膀胱臟器。骨盆后環(huán)穩(wěn)定主要依賴后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體,其主要由骶髂關(guān)節(jié)前韌帶、骶髂關(guān)節(jié)骨間韌帶和骶髂關(guān)節(jié)后韌帶組成5,

9、其余還有骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶。B型骨盆骨折中骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體為不完全損傷,常為骶髂前方韌帶、骨間韌帶損傷而骶髂后方韌帶完整,或骶髂后方韌帶、骨間韌帶損傷而骶髂前方韌帶完整,形成骶髂關(guān)節(jié)為門軸的“開門”或“關(guān)門”損傷,表現(xiàn)為骨盆旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定。這種損傷見于Tile分型中B型骨盆損傷。當(dāng)后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體即骶髂關(guān)節(jié)前韌帶、骶髂關(guān)節(jié)骨間韌帶、骶髂關(guān)節(jié)后韌帶全部斷裂,或后環(huán)髂骨完全骨折,則骨盆后環(huán)穩(wěn)定性完全喪失,骨盆不但旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定而且垂直也不穩(wěn)定, 出現(xiàn)骨盆后環(huán)的前后上下錯(cuò)位,這種損傷見于Tile分型中C型骨盆損傷。在骨盆后環(huán)損傷中普通X線片可明確髂骨完全骨折,但不能明確前后移位情況,也不

10、能明確骶髂關(guān)節(jié)部分韌帶復(fù)合體損傷及小的撕脫骨折;CT檢查可了解骨折移位及撕脫骨折,骶髂關(guān)節(jié)前后移位,在后環(huán)損傷的診斷方面更有幫助;MRI可了解骶髂關(guān)節(jié)部分韌帶復(fù)合體損傷。骨盆內(nèi)的血管神經(jīng)主要位于骨盆后部,故后環(huán)的不穩(wěn)定程度也將直接影響盆腔臟器血管神經(jīng)的損傷程度。骨盆后環(huán)不穩(wěn)定又以Mears等6所指中柱更容易導(dǎo)致血管損傷出血性休克,神經(jīng)損傷及直腸臟器損傷等。不穩(wěn)定性骨盆骨折脫位現(xiàn)在認(rèn)為均需要手術(shù)有7：不穩(wěn)定前環(huán)恥骨聯(lián)合分離超過25cm;前環(huán)恥骨聯(lián)合脫位伴后環(huán)損傷不穩(wěn)定;前環(huán)恥骨支骨折分離或移位明顯者;前環(huán)恥骨支骨折伴后環(huán)損傷不穩(wěn)定者(如handlebucket骨折);不穩(wěn)定后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)韌帶復(fù)合體

11、完全損傷;后環(huán)骨折移位>1cm,包括髂骨、骶骨、骶髂關(guān)節(jié)骨折;不穩(wěn)定后環(huán)半側(cè)骨盆向顱側(cè)脫位者。對于前環(huán)恥骨聯(lián)合分離或接近恥骨聯(lián)合恥骨支骨折,采用損傷部位為中心沿恥骨聯(lián)合及恥骨弓橫弧形切口,男性需注意保護(hù)精索,女性需注意保護(hù)子宮圓韌帶,用46孔重建鋼板,螺釘鉆孔釘尾向頭傾斜約60°對于前環(huán)恥骨支骨折部位接近髖臼者,采用髂腹股溝腹膜外入路,近端要越過髖臼固定于髖臼頂上髂骨,顯露骨折部位,用1214孔重建鋼板復(fù)位固定。對于后環(huán)損傷,可采用經(jīng)髂嵴弧形腹膜外入路,顯露骶髂關(guān)節(jié),用2塊34孔重建鋼板固定,鋼板以非平行放置復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié),注意骶骨只能用1枚螺釘,螺釘盡可能長,防止拔

12、出;對有關(guān)節(jié)軟骨損傷剝離者,應(yīng)刮除軟骨植骨融合。不穩(wěn)定后環(huán)半側(cè)骨盆向顱側(cè)脫位者,術(shù)前均應(yīng)行股骨髁上骨牽引,糾正頭側(cè)移位,下肢的牽引制動不但有利于局部穩(wěn)定骨盆,減輕疼痛,減少出血,便于骨折所致?lián)p傷的恢復(fù),而且有利于局部骨折在以后的術(shù)中復(fù)位,尤其是因伴發(fā)顱腦內(nèi)臟損傷而需延遲手術(shù)者。對于伴有髖臼骨折者,也應(yīng)采取手術(shù)切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。不穩(wěn)定性骨盆骨折的處理首先不是骨折手術(shù)復(fù)位固定,而應(yīng)當(dāng)是抗休克及處理伴發(fā)的其他合并損傷,同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,減少局部骨折所致?lián)p傷。一般手術(shù)時(shí)間以傷后57d為宜,手術(shù)早了術(shù)中出血多,晚了復(fù)位困難。本組有4例因伴發(fā)顱腦損傷及嚴(yán)重氣胸而延遲至2周后手術(shù),術(shù)中復(fù)位非常困

13、難,且影響后期恢復(fù)。本組病例在手術(shù)治療后,結(jié)合中醫(yī)分期辨證按骨折早、中、晚三期用藥,術(shù)口愈合后給予局部外敷藥膏,充分發(fā)揮了中醫(yī)整體治療的優(yōu)勢,故獲得較好的臨床療效。【參考文獻(xiàn)】 1Tile M. Pelvic ring fractures: should they be fixedJ.J Bone Joint Surg Br,1988, 70(1) :1.2裴國獻(xiàn). 骨盆骨折的診療進(jìn)展J. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2001, 3(2) :81.3Kabak S, Halici M,Tuncel M,et al. Functional outcome of open reduction and in

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