1、人 格 障 礙上海精神衛生中心 龍彬 人格的概念人格或稱人性，指個體總的精神面貌，是個體心理特征的總和，它包含性格、氣質、能力、興趣、愛好等。人格的形成與遺傳和后天影響有關。人格的形成從人格發展的理論研究來分析從人格發展的理論研究來分析： 心理動力學派認為個體的人格在兒童早期,即5 歲前后就已經形成了。弗洛伊德把本能視為推動人格發展的基本動力 。他同時強調口唇期(0 1 歲)和肛門期(1 3 歲)是個體人格結構形成的關鍵時期,各種人格特征都是在這兩個時期中產生并被固定下來的。行為主義的觀點似乎更有突破性,他們完全拋棄了所謂的穩定性人格的概念。認為,人格不過是一種象征的概念,沒有實際意義,它可以

2、等同于個體適應社會的行為總合 。因而從行為主義的角度來看個體在任何一個發展階段中都可能產生人格發展不適應。 人格障礙的概念 CCMD-3的定義：指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景的一般認知方式，明顯影響其社會功能與職業道功能，造成對社會環境的適應不良，病人雖然無智能障礙，但適應不良的行為模式難以矯正，僅少數病人在成年后程度上可有改善，通常開始于童年期或青少年期，并長期持續發展至成年或終生。 ICD-10的定義：是指某人的人格特征嚴重偏離在特定文化、觀念、思想、情感和人際關系中人們普通的模式。它是根深蒂固而且持久存在

3、的行為方式，表現為對各種上社會環境和人際交往缺乏靈活變通性。 人格障礙的概念 （續）4 項特點:人格障礙是個體一種穩定的行為模式,影響著個體的感知、思維、情感,特別是行為過程,并且在上述各方面的表現具有相對同一性;人格障礙是一種偏離正常發展的行為模式,明顯違背了個體所處文化的預期,嚴重妨礙了正常生活、學習,并使個體及其周圍人感到痛苦或困擾;人格障礙不是酒精、藥物或其他精神障礙的結果,其持續時間長且不易治愈;人格障礙的形成可以追溯到青春期或成年初期,但確診年齡必須在成年以后 。 名稱的歷史演變1835年J.C. Prichard 提出了“道德性障礙”（moral disorders）1883年K

4、och采用了“精神變態性低劣”（psychopathic inferiority）1905年Bleuler 提出“素質性精神變態性低劣”（constitutional psychopathic inferiority） K.Schneider 更名為“變態人格”（psychopathic personality） 國內在1984年的黃山會議上正式命名為“人格障礙”人格障礙的病因生物學因素生物學因素 心理發育影響心理發育影響不良社會環境的影響不良社會環境的影響心理發育影響 幼嬰期愛的剝奪 被遺棄或受繼父母的歧視 幼兒與青少年期受虐待 過分溺愛 父母或其他撫養者教育方法失當 父母的不和 父母的不良

5、行為人格障礙的類型 反社會人格障礙 偏執型人格障礙 分裂樣人格障礙 癔癥性人格障礙（或表演型人格障礙） 沖動型人格障礙（或被動攻擊型人格障礙）強迫型人格障礙 回避型人格障礙 依賴型人格障礙 邊緣型（情感不穩型）人格障礙人格障礙的類型（續）反社會人格障礙反社會人格障礙 又名悖德型人格障礙， 以行為不符合社會規范為主要特點。患病率 男性3%， 女性1%。在童年時就常表現為逃學、偷竊和對一切權威的反抗行為等，成年后工作表現差，不符責任，據國外統計，在累犯者中竟高達30%以上，由于他們在作案時辨認與控制能力并無缺陷，故國內外司法精神病家一致認為應評定完全責任能力。Cleckley（1941）對反社會型

6、人格障礙提出了16個特點，以引起人們的重視。 偏執型人格障礙偏執型人格障礙 這種人格障礙的特征是對別人充滿猜疑和偏執，主要表現為多疑、敏感、主觀和報復心強，因而認為人們的動機都是惡意的。據國外報道，患病率為0.5%2.5%。偏執型人格障礙者如有違紀或沖動危害行為時，應評定“有責任能力”。人格障礙的類型（續）分裂樣人格障礙分裂樣人格障礙 指表現為觀念、外貌和行為奇特，以及人際關系有明顯缺陷，且情感冷淡。患病率占總人口的3%；它與精神分裂癥之間存在一定的聯系，雖然僅少數人發展成精神分類癥，但在精神分類癥患者中，半數以上存在分裂樣人格。癔癥型人格障礙癔癥型人格障礙 又稱表演型人格障礙。特征性地表現為

7、過分感情用事或以夸張言行吸引他人注意。在一般人群中患病率為2%3%，占精神科門診和住院患者的10%15%。人格障礙的類型（續）沖動型人格障礙沖動型人格障礙 又稱爆發型或攻擊型人格障礙。其特征是情緒和行為具有明顯的沖動性，男性多于女性，病因尚不清楚。有人認為它與癲癇發作之間有一定聯系。強迫型人格障礙強迫型人格障礙 是以過分要求秩序、嚴格和完美，缺少變通性和效率為特征的一種人格障礙。據國外報道在人群中的患病率約為1%，在精神科患者中占3%10%。72%的強迫性神經癥患者病前具有強迫性人格。 人格障礙的類型（續） 回避型人格障礙回避型人格障礙 又稱焦慮性人格障礙，這種人格的特征是對人負面評價、拒絕或

8、忽視，表現出顯著的焦慮。焦慮是這種人格的基礎，有人認為此人格是一種嚴重的、長期的和更廣泛的社交恐懼的變異類型。依賴型人格障礙依賴型人格障礙 該種人格障礙的特征是以過分依賴為主，對保證有強烈的需要，反復解釋不能打消其疑慮，希望他人經常對其提供幫助。 人格障礙的類型（續）邊緣型（情感不穩型）人格障礙邊緣型（情感不穩型）人格障礙 CCMD-3沒有包括這種人格障礙，ICD-10將情感不穩定型人格障礙列入成人人格與行為障礙之中，在DSM-IV以及許多精神醫學文獻中被稱作邊緣型人格障礙。國內學者認為邊緣性人格障礙不符合中國的情況,在中國精神障礙分類與診斷標準第3 版(CCMD - 3)中,否定了邊緣性人格

9、障礙的診斷名稱。 邊緣性人格障礙有4 個方面的特征,即不穩定的人際關系,不穩定的情緒,不穩定的自我意向和明顯的沖動性。對負性生活事件的過度敏感、不穩定的情緒和沖動性是BPD 患者反復自殺的重要的危險因素，自殺率為10%，比普通人群高10-20倍。邊緣性人格障礙的患者從來就沒有逾越被一種具有母親特征的人拋棄的恐懼。患者被稱之為“手拿臍帶走進生活,時刻在找地方接上去”的長不大的孩子。 人格障礙的診斷和治療 CCMD-3 CCMD-3的診斷標準的診斷標準 癥狀標準癥狀標準 個人的內心體驗與行為特征在整體上與其文化所期望和所接 受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩定和長期的并至少 符合下列1項： 1認

10、知（感知及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態 度和形象的方式）的異常偏離 2感情（范圍、強度及適切的情感喚起和反應）的異常偏離 3控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離 4人際關系的異常偏離 嚴重標準嚴重標準特殊行為模式的異常偏離使病人或他人感到痛苦或社 會適應不良 病程標準病程標準開始于童年、青少年期，現年18歲以上，至少以持續2年 排除標準排除標準人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現 或后果 人格障礙的臨床診斷形式傳統的直接提問的臨床診斷方法傳統的直接提問的臨床診斷方法人格障礙臨床定式檢測人格障礙臨床定式檢測自陳式調查表自陳式調查表診斷與治療 傳統的直接提問的臨床診斷方法定義 根

11、據各型人格障礙的診斷標準直接向被試者提問，根據被 試者對提問的回答，確定該被試者是否符合某型人格障礙 的診斷標準。缺點 增強被試者的防御心理，很難得到真實可靠的信息。信度 Spitzer (1974和)Mellsop(1984)曾對DSM-人格障礙診斷標準進 行直接提問，信度低，Kappa值為0.32和0.41。 診斷與治療 人格障礙臨床定式檢測國外常用的臨床人格障礙定式檢測工具 （1）IPDE（國際人格障礙檢查/ International Personality Disorder Examination) 是半定式人格障礙檢測工具，與ICD 10和DSM-R相匹 配 （2）SCID-（DS

12、M-R 人格障礙臨床定式檢查/ Structure Clinical Interview For DSM-R Personality Disorders) 是與DSM-R相匹配的臨床半定式檢查工具 （3）PDI- (DSM-人格障礙檢查/Personality Disorder Interview) 是用于評定DSM-中12型人格障礙診斷與治療 自陳式調查表優點：簡便、經濟缺點：能否作為評估人格障礙的可靠指標尚有爭議常用調查表：SCID-PQ、PDQ-R診斷與治療 評估和診斷人格障礙應注意的問題了解軸和軸 的診斷標準 區分哪些精神病態歸屬軸和軸 避免出現過多的軸和軸 障礙的共病現象診斷與治療

13、反社會型人格障礙診斷要點診斷要點 A 18歲之前有品行障礙 B 18歲以后至少存在下例之一 1 不能持久保持工作，或無計劃變換工 作，不能承擔經濟義務，缺乏作為一個負責的父母的能力。2 易有攻擊行為等。 3 不尊重事實，對自己和他人的安全漠不關心，不能維持夫妻關系達一年或更久，危害他人時無內疚感。治療治療 A 心理治療 會談指南 1 了解患者尋求幫助的原因 2 了解患者的需要 3 掌握可能多的過去史 4 創造一種開放和信任的關系 5 為他們提供處理危機的技巧等 B 藥物治療 抗焦慮藥、碳酸鋰及卡馬西平等 診斷與治療診斷要點診斷要點 A 以猜疑和偏執為臨床特征 B 上述表現呈長期性和持續性 C

14、社交和職業功能明顯受損或主觀上感到痛 苦 D 始于18歲以前且現年在18歲以上 治療治療 A 支持性心理治療、認知治療、森田治療等 B 藥物治療 針對其臨床癥狀，如有強迫者 可用氯米帕明或氟西汀等 偏執型人格障礙診斷與治療 分裂樣人格障礙診斷要點診斷要點 A 核心特征是對他人冷淡，以及與他人的人際關系 中缺乏真正的情感反 應，可表現為奇特的信念或 不相稱的行為、言語怪異、不尋常的知覺體念、 表情淡漠或多單獨活動等 B 上述表現呈長期性和持續性 C 社交和職業功能明顯受損或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前且現年在18歲以上 治療治療 A 心理分析、支持性心理治療、認知行為治療、集 體心理治療等

15、及結合教育、訓練和生活工作安排 等綜合措施 B 藥物治療 可試用氯丙嗪、氯氮平和舒必利等，伴 焦慮者可予抗焦慮藥如地西泮、阿普唑侖等 診斷與治療 癔癥樣人格障礙診斷要點診斷要點 A ICD-10的描述 1 戲劇性、表演性和夸大的情感表達 2 易受 他人暗示和影響 3 膚淺、易變的情緒 4 不斷追求刺激 5 喜歡成為大家注意的中心 6 不適當的誘惑性行為和外表 打扮 7 對 身體吸引力的過分關注 B 上述表現呈長期性和持續性 C 社交和職業功能明顯受損或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前且現年在18歲以上 治療治療 A 行為治療及給予正面的鼓勵、教育和幫助 B 藥物治療 可短期使用抗焦慮藥，有反

16、復沖動者用普萘洛爾、 碳酸鋰、卡馬西平等 診斷與治療 沖動型人格障礙診斷要點診斷要點 A 以強烈不穩定的情緒和難以控制憤怒與沖動為主 要特點，有強烈而不穩定的人際關系，生活無目的， 事先無計劃等，也可有自傷行為 B 上述表現呈長期性和持續性 C 社交和職業功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現年在18歲以上 治療治療 A 認知行為治療和精神分析治療可有幫助 B 藥物治療 可試用卡馬西平、丙酸鹽、碳酸鋰及抗 精神病藥物診斷與治療 強迫性人格障礙診斷要點診斷要點 A 以按部就班、墨守成規為主要特點，追求完美，過分 投入工作而不為名利，對自己要求嚴格，過分沉溺于 職責義務與道德規范

17、，不合理地堅持別人也要嚴格按 照他擬的方式做事，否則心里不痛快。 B 上述表現呈長期性和持續性 C 社交和職業功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現年在18歲以上 治療治療 A 森田治療、認知行為治療都可改善強迫型人格 B 藥物治療 氯米帕明和氟西汀等，嚴重者可試用胰島素 低血糖治療診斷與治療 回避型人格障礙診斷要點診斷要點 A 以持久和廣泛的內心緊張，及焦慮體念為特征，不 愿與他人交往，懼怕自己會被別人恥笑，除非得到保 證被他人所接受和不會受到批判，否則拒絕與他人建 立人際關系，慣于夸大生活中潛在的危險因素，達到 回避某種活動的程度，但無恐懼性回避。 B 上述表現呈長期性和

18、持續性 C 社交和職業功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現年在18歲以上 治療治療 A 認知行為治療 如呼吸控制、放松訓練以及逐步暴 露等方法 B 藥物治療 抗焦慮藥診斷與治療 依賴型人格障礙診斷要點診斷要點 A 對保證有強烈的需要，要求他人對自己承擔責任， 過分地服從他人的意志，感到自己無助、無能或缺 乏精力。 B 上述表現呈長期性和持續性 C 社交和職業功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現年在18歲以上 治療治療 A 心理治療、認知行為治療 B 藥物治療 抗焦慮藥、抗抑郁藥物診斷與治療 邊緣型人格障礙診斷要點診斷要點 A 情感不穩定或反應性過高，有不

19、顧后果地沖動行事的 傾向，缺乏預見和解決問題的能力及對挫折的耐受力， 某一些患者的自我形象、目的性和個人偏好不清楚和 紊亂。 B 上述表現呈長期性和持續性 C 社交和職業功能明顯受損，或主觀上感到痛苦 D 始于18歲以前，且現年在18歲以上 治療治療 A 認知行為治療及心理治療 B 藥物治療 幾乎所有的抗精神病藥低劑量常用來控制BPD 某些精神病癥狀如妄想、幻覺和分離癥狀等,還可以控制憤 怒和敵意。常用的有氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪、氯氮 平、利醅酮等。 診斷與治療人格障礙治療近期進展國外研究顯示:A 包括偏執性、分裂樣及分裂型人格障 礙使用低劑量的抗精神病藥或抑郁藥 進行治療。 B 反社會型、邊緣型、表演型及自戀型人 格障礙也可以使用抗精神病藥及鋰鹽、 卡馬西平。 C 回避型、依賴型、強迫型人格障礙等， 有報道阿普唑侖可以減輕回避型人格障 礙的許多癥狀。 部分癥狀的生物機制精神病樣癥狀：發現患者的多巴胺代謝產物高縣高香草酸 的平均血濃度明顯高于正常水平。沖動攻擊行為：與患者血清代謝產物5-前羥吲哚乙酸血濃 度的降 低有關。情感不穩： 可能與遺傳有一定的關系，也可能與患者 對去甲腎上腺能的反應有關。焦慮癥狀： 患者的皮質喚醒及交感喚醒的張力水平較 高，而鎮靜較低并且對新刺激的習慣化減 落。 人格障礙和臨床病理癥的共病現象人格