1、急性腎衰竭（急性腎衰竭（acuterenaltailure，arf）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，現為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂。水、電解質及酸堿平衡紊亂。目前臨床上較實用的判定、分層及追蹤急腎衰目前臨床上較實用的判定、分層及追蹤急腎衰的指標是血肌酐值。的指標是血肌酐值。mehta等于等于2003年對英文發表的年對英文發表的20個有關急腎個有關急腎衰的系列研究進行分析，發現至少有衰的系列研究進行分析，發現至少有16種對急種對急腎衰的診斷標準，包括自腎衰的診斷標準，包括自scr上升上升

2、0.3mgdl起起的不等程度的改變。因此，近年一些重要的腎的不等程度的改變。因此，近年一些重要的腎臟疾病專著均未給出明確而肯定的診斷急性腎臟疾病專著均未給出明確而肯定的診斷急性腎衰的血肌酐絕對值或增長值。衰的血肌酐絕對值或增長值。目前較普遍接受的急腎衰診斷標準為：血肌酐目前較普遍接受的急腎衰診斷標準為：血肌酐每天上升每天上升0.5mgdl，或原腎功能正常者短期，或原腎功能正常者短期內血肌酐值內血肌酐值2mgdl，或肌酐清除率下降，或肌酐清除率下降50。2004美國腎臟病學會繼續教育項目推薦急美國腎臟病學會繼續教育項目推薦急性透析質量建議性透析質量建議(adqi)第二次共識會議第二次共識會議提出

3、急性腎衰根據其危害性、病變程度的提出急性腎衰根據其危害性、病變程度的分層診斷標準分層診斷標準(rifle)，即：，即：上述不同級別判定急腎衰的標準由寬至上述不同級別判定急腎衰的標準由寬至嚴，由敏感度高至特異性高。具體選用嚴，由敏感度高至特異性高。具體選用哪一層標準更合理可能因研究對象哪一層標準更合理可能因研究對象(病種、病種、病人年齡等病人年齡等)及目的而異，其適用程度也及目的而異，其適用程度也有待實踐檢驗。有待實踐檢驗。為什么為什么arf的臨床判定缺乏一個公認的的臨床判定缺乏一個公認的界定值界定值?可能與可能與arf的病因、臨床過程的病因、臨床過程非常地多樣化有關；也和臨床上對血肌非常地多樣

4、化有關；也和臨床上對血肌酐值的影響因素很多有關。酐值的影響因素很多有關。aki診斷標準診斷標準:aki定義：急性腎損傷是指不超過定義：急性腎損傷是指不超過3個個月的腎臟功能或結構方面的異常，包月的腎臟功能或結構方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學方面的括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常。腎損傷標志物的異常。aki的診斷標準：腎功能突然的減退的診斷標準：腎功能突然的減退(在在48h內內)。目前定義為血肌酐升高絕。目前定義為血肌酐升高絕對值對值25mmol/l（3mg/dl）；或血肌酐）；或血肌酐較前升高較前升高50%;或尿量減少（尿量或尿量減少（尿量0.5mlkg-1h-1，

5、時間超過，時間超過6h）。）。應用血肌酐值及其動態改變來判定急性腎衰竭時，應用血肌酐值及其動態改變來判定急性腎衰竭時，腎功能改變畢竟還不是一個滿意的靈敏和準確可靠腎功能改變畢竟還不是一個滿意的靈敏和準確可靠的指標，的指標，探尋有關的指標正是值得重視的研究方向。探尋有關的指標正是值得重視的研究方向。在腎小管損傷時上皮細胞損傷產物由尿液中排出作在腎小管損傷時上皮細胞損傷產物由尿液中排出作為為atn的早期臨床指標已有一些前期研究，如腎小的早期臨床指標已有一些前期研究，如腎小管細胞酶管細胞酶(gt、nag、堿性磷酸酶、堿性磷酸酶)等以及近年采等以及近年采發現的腎損傷因子發現的腎損傷因子-1(kim-1

6、)。它是近曲小管上皮細。它是近曲小管上皮細胞膜蛋白，于缺血性損傷時于尿中排出富含半胱胞膜蛋白，于缺血性損傷時于尿中排出富含半胱氨酸、肝素結合蛋白氨酸、肝素結合蛋白(cyr61)于尿中排出也是腎小管于尿中排出也是腎小管損傷的早期生物學標志。損傷的早期生物學標志。這些分子能否作為腎小管損傷的早期臨床標志都這些分子能否作為腎小管損傷的早期臨床標志都有有待循證研究的驗證。待循證研究的驗證。1992年我國腎病學界討論規定，年我國腎病學界討論規定，arf時血清時血清肌酐（肌酐（scr）值應每日上升值應每日上升4488mol/l（0.51.0mg/dl）。）。良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，良好有序

7、的診斷思路是建立正確診斷的前提，arf是一個腎內科急癥，更需按正確診斷思是一個腎內科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，盡早治療。路迅速做出診斷，盡早治療。arf可參考下列思路進行診斷：可參考下列思路進行診斷：一、是不是急性腎衰竭？一、是不是急性腎衰竭？二、是哪種急性腎衰竭？二、是哪種急性腎衰竭？三、致急性腎衰竭的病因是什么？三、致急性腎衰竭的病因是什么？一、一、 是不是急性腎衰竭？是不是急性腎衰竭？二、是哪種急性腎衰竭？二、是哪種急性腎衰竭？三、致急性腎衰竭的病因是什么？三、致急性腎衰竭的病因是什么？如果一個病人在醫師密切監護下，如果一個病人在醫師密切監護下，觀察到腎功能迅速壞轉，并達到觀

8、察到腎功能迅速壞轉，并達到arf標準，則確診毫無困難。標準，則確診毫無困難。但是，不少病人病史不清，無法判但是，不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時已腎定既往有無腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是衰竭，那么，此時腎衰竭是arf或或慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（crf）即需認真鑒別。即需認真鑒別。如下方法對此鑒別能有所幫助：如下方法對此鑒別能有所幫助：（一）（一）臨床資料臨床資料下面資料可供鑒別參考：下面資料可供鑒別參考：1.有否夜尿多病史？有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1/2，提示遠端腎，提示遠端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為

9、小管濃縮功能障礙，有此病史者多為crf。2.是否早期出現少尿？是否早期出現少尿？少尿系指每日尿量少于少尿系指每日尿量少于400ml。部分部分arf病人腎衰病人腎衰竭尚欠嚴重即出現少尿，而竭尚欠嚴重即出現少尿，而crf病例唯到終末期病例唯到終末期（肌酐清除率（肌酐清除率10ml/min）才呈現少尿，因此，如才呈現少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現少尿多提示為果腎衰竭早期即出現少尿多提示為arf。o 3.是否出現貧血？是否出現貧血？o crf幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性arf也多出現貧血，而腎小管性及腎間質也多出現貧血，而腎小管性及腎間質性性arf則多無貧血或僅輕

10、度貧血，因此不則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質性質性arf。o 這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大局限性，但仍有參考價值，不應忽略。局限性，但仍有參考價值，不應忽略。（二）（二）影像學檢查影像學檢查雖然各種影像學檢查均能檢測腎臟大小，雖然各種影像學檢查均能檢測腎臟大小，但是但是臨床常用臨床常用b型超聲檢查。型超聲檢查。arf時腎臟時腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大。常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大。而而crf時腎小球硬化、小管萎縮及間質纖時腎小球硬化、小管萎縮及間質纖維化，故雙

11、腎體積?？s小。維化，故雙腎體積?？s小。為此，雙腎體積增大者多為為此，雙腎體積增大者多為arf(腎淀粉腎淀粉樣病變或糖尿病腎病所致樣病變或糖尿病腎病所致crf早期，有時早期，有時雙腎體積亦大，應予鑒別雙腎體積亦大，應予鑒別)，而雙腎體積，而雙腎體積縮小者均為縮小者均為crf。但是，必須注意有時但是，必須注意有時arf及及crf早期，病人腎臟體積并無增大早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時影像學檢查對急、慢性腎衰或縮小，此時影像學檢查對急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其他檢查。竭鑒別則無幫助，而必須依賴其他檢查。（三）（三）實驗室檢查實驗室檢查主要能用于急、慢性腎衰竭鑒別的化驗是主要能用于

12、急、慢性腎衰竭鑒別的化驗是指甲肌酐檢查，近年又有頭發肌酐檢查的指甲肌酐檢查，近年又有頭發肌酐檢查的報道。指甲從根部長至前緣約需報道。指甲從根部長至前緣約需34月，所月，所以用修剪下來的指甲檢測肌酐，此指甲肌以用修剪下來的指甲檢測肌酐，此指甲肌酐值即能反映酐值即能反映34月前血肌酐水平；同理，月前血肌酐水平；同理，頭發每長出頭發每長出20mm約需約需1月時間，所以剪下月時間，所以剪下距根部距根部2040mm的頭發測定肌酐，其值即的頭發測定肌酐，其值即能反映能反映1個月前血肌酐水平。個月前血肌酐水平。所以，指甲（頭發）肌酐正常而所以，指甲（頭發）肌酐正常而scr明顯明顯增高者，提示增高者，提示ar

13、f；指甲（頭發）肌酐及指甲（頭發）肌酐及scr均增高者，提示均增高者，提示crf。指甲（頭發）肌酐化驗常指在腎臟影像學指甲（頭發）肌酐化驗常指在腎臟影像學檢查對鑒別急、慢性腎衰竭無幫助時（即檢查對鑒別急、慢性腎衰竭無幫助時（即腎臟大小正常時）才應用。腎臟大小正常時）才應用。血清血清cystatinc檢測在早期腎功能損害診檢測在早期腎功能損害診斷的應用。斷的應用。（四）（四）鑒別方法鑒別方法上面介紹了三種急、慢性腎衰竭的鑒別方上面介紹了三種急、慢性腎衰竭的鑒別方法，其中法，其中影像學檢查意義最大，并最少出影像學檢查意義最大，并最少出現檢查誤差現檢查誤差。但是在進行具體鑒別診斷時，仍必須考慮但是在

14、進行具體鑒別診斷時，仍必須考慮各種檢查結果，然后進行綜合分析，不可各種檢查結果，然后進行綜合分析，不可偏頗。偏頗。在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時，常需作竭時，常需作腎活檢病理檢查腎活檢病理檢查。 一、一、 是不是急性腎衰竭？是不是急性腎衰竭？二、是哪種急性腎衰竭？二、是哪種急性腎衰竭？三、致急性腎衰竭的病因是什么？三、致急性腎衰竭的病因是什么？arf確診后，即應鑒別它是哪種確診后，即應鑒別它是哪種arf，是腎前性、腎后性或腎性？這三種是腎前性、腎后性或腎性？這三種arf的治療及預后十分不同，故鑒別的治療及預后十分不同，故鑒別非常重要。非常重要。（一

15、）（一）是否腎前性是否腎前性arf？腎前性腎前性arf是各種病因導致腎臟血流是各種病因導致腎臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰竭。灌注不足而引起的功能性腎衰竭。1.腎前性腎前性arf有如下臨床特點有如下臨床特點（1）具有導致腎臟缺血的明確病因）具有導致腎臟缺血的明確病因如脫水、失血、休克、嚴重心力衰竭、嚴如脫水、失血、休克、嚴重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等；重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等；（2）病人尿量減少）病人尿量減少不一定達到少尿，尿鈉排泄減少不一定達到少尿，尿鈉排泄減少(20mmol/l)，尿比重增高尿比重增高(1.020)，尿滲，尿滲透壓增高透壓增高(500mosm/l）；

16、）；（3）scr及血清尿素氮及血清尿素氮(bun)增高增高且二者增高不成比例，且二者增高不成比例，bun增高更明顯增高更明顯（當二者均以（當二者均以mg/dl做單位時，做單位時，scr:bun為為1:10）；）；（4）病人尿常規化驗正常）病人尿常規化驗正常腎臟血流灌注不足，即可導致腎小球濾過腎臟血流灌注不足，即可導致腎小球濾過率減低，代謝產物體內蓄積；而且，腎臟率減低，代謝產物體內蓄積；而且，腎臟缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，導致腎小管對水、鈉及尿素氮重速減慢，導致腎小管對水、鈉及尿素氮重吸收增加，故而產生上述實驗室檢查表現。吸收增加，故而產生

17、上述實驗室檢查表現。2.腎前性腎前性arf與與atn鑒別鑒別長時間的腎臟缺血可使腎前性長時間的腎臟缺血可使腎前性arf發發展成急性腎小管壞死（展成急性腎小管壞死（atn），），即從即從功能性功能性arf發展成器質性發展成器質性arf，二者二者治療方案及預后十分不同，因此，腎治療方案及預后十分不同，因此，腎前性前性arf常需與常需與atn鑒別。鑒別。尿診斷指數化驗（不擬在此詳敘，請尿診斷指數化驗（不擬在此詳敘，請參考有關資料）對此鑒別有很大幫助。參考有關資料）對此鑒別有很大幫助。除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助鑒除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助鑒別。別。（1）補液試驗）補液試驗1小時

18、內靜脈點滴小時內靜脈點滴5%葡萄糖葡萄糖1000ml，觀察兩小觀察兩小時，若尿量增加至每小時時，若尿量增加至每小時40ml則提示為腎前性則提示為腎前性arf，若無明顯增加則提示為若無明顯增加則提示為atn。（2）速尿試驗）速尿試驗補液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做速尿補液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗進一步鑒別。即靜脈注射速尿試驗進一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，觀察觀察兩小時，同補液試驗標準判斷結果。兩小時，同補液試驗標準判斷結果。（二）（二）是否腎后性是否腎后性arf？腎后性腎后性arf是由尿路梗阻引起的腎是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗阻后梗阻上方壓力增衰竭。尿路梗阻后梗

19、阻上方壓力增高，導致腎小囊壓增高，濾過壓減高，導致腎小囊壓增高，濾過壓減少，從而腎小球濾過率顯著下降，少，從而腎小球濾過率顯著下降，體內代謝產物潴留。體內代謝產物潴留。腎后性腎后性arf主要應與呈現無尿的腎主要應與呈現無尿的腎性性arf鑒別，鑒別關鍵是檢查有無鑒別，鑒別關鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影像學表現存在尿路梗阻因素及影像學表現存在。腎后性腎后性arf臨床特點臨床特點（1）有導致尿路梗阻的因素存在）有導致尿路梗阻的因素存在尿路梗阻多由尿路器質性疾病引起（如尿尿路梗阻多由尿路器質性疾病引起（如尿路內、外腫瘤，尿路結石、血塊或壞死腎路內、外腫瘤，尿路結石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等）

20、，但也可由尿組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導致（如神經原性膀胱）。路功能性疾病導致（如神經原性膀胱）。（2）臨床上常突然出現無尿）臨床上常突然出現無尿每日尿量少于每日尿量少于50100ml即稱為無尿，部分即稱為無尿，部分病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，無尿，scr及及bun迅速上升。迅速上升。（3）影像學檢查常見雙側腎盂積水，及）影像學檢查常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張雙輸尿管上段擴張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。 但是又必須強調，但是又必須強調，若尿路梗阻發生若尿路梗阻發生非常迅速（

21、如雙腎出血血塊梗阻輸非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結石碎石后碎塊堵塞尿管，或雙腎結石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認段擴張，對這一特殊情況要有所認識。識。（三）（三）是哪種腎性是哪種腎性arf？在腎前性及腎后性在腎前性及腎后性arf均被除外后，腎性均被除外后，腎性arf即成立，此后即需進一步鑒別是哪種即成立，此后即需進一步鑒別是哪種腎性腎性arf？腎性腎性arf據病變部位可分為四類：據病變

22、部位可分為四類：腎小管腎小管性、腎間質性、腎小球性及腎血管性性、腎間質性、腎小球性及腎血管性arf。在臨床表現上，腎小管性及腎間質性在臨床表現上，腎小管性及腎間質性arf有很多相似處，而腎小球性及腎血管性有很多相似處，而腎小球性及腎血管性arf也十分相似，故將它們分成兩組做鑒也十分相似，故將它們分成兩組做鑒別。別。1.兩組兩組arf的鑒別要點的鑒別要點（1）基礎腎臟病病因）基礎腎臟病病因atn及急性間質性腎炎及急性間質性腎炎(ain)常有明確病常有明確病因，因，atn常在腎缺血（如脫水、失血、常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒休克等）或腎中毒(藥物、生物毒素、重藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發生，金屬等中毒）后發生，ain也常由藥物過也常由藥物過敏或感染引起，尋獲這些病因，再結合敏或感染引起，尋獲這些病因，再結合臨床表現，確能幫助診斷。臨床表現，確能幫助診斷?？墒牵I小球或腎血管性可是，腎小球或腎血管性arf多難找到多難找到明確病因。明確病因。o （2）腎衰竭發生