1、愛佑慈善基金會“愛佑童心項目”一、救助對象甲乙雙方共同合作開展先天性心臟病兒童醫療救助項目，救助對象為0-14周歲、具有手術適應征的貧困家庭兒童，救助病種詳見附件1。二、救助條件1、年齡在14周歲以下（含14周歲）的患者；2、經甲乙雙方審核通過，符合救助標準并提供相應證明材料的城鎮低保家庭及農村貧困家庭的先天性心臟病兒童或孤兒。三、資助病種：1、房間隔缺損（直視/介入）（含合并中、輕度肺高壓）2、室間隔缺損（直視/介入）（含合并中、輕度肺高壓）3、動脈導管未閉（直視/介入）（含合并中、輕度肺高壓）4、肺動脈瓣狹窄（直視/介入）（含合并中、輕度肺高壓）5、簡單病種復合型（室缺、房缺、動導、肺狹合

2、并多種畸形）6、復雜型（完全型肺靜脈異位引流、完全型心內膜墊第 10 頁 共 10 頁附件1愛佑慈善基金會孤貧先心病患兒手術治療項目資助申請書愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目組：我是_（患兒姓名）的監護人。該兒童患有先天性心血管病，因家庭經濟收入較低，無力承擔全部手術費用，現向愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目組申請資助，以協助完成患兒手術治療。作為監護人，我們充分了解先天性心血管病手術作為醫療行為所存在的不確定性及各種風險，并已做好認定手術方案及承擔手術風險和后果的準備。我們承諾按照項目組的有關要求接受術前檢查、到定點醫院手術治療。我們知道，愛佑慈善基金會只在手術費用上給予我們資助，不承擔手術效果

3、、手術風險等方面的責任，任何醫患之間的法律糾紛將由定點醫院和患者家屬雙方自行解決。同時，我們同意為幫助宣傳該項目，愛佑慈善基金會可以在報刊、雜志、書籍、電影和電視等各類媒體上無償使用我的家庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項目的宣傳活動。此外，我們同意將患兒病歷等相關文件提供給愛佑慈善基金會，以供其詳細了解患兒的病情、手術及康復狀況。監護人：_（簽字）2o 年 月 日 本申請書的遞交并不代表已經獲得項目救助，請患兒家長務必在出院前與醫院項目聯系人確認是否獲得資助。提前將申請表交到醫院的患兒，入院時請與醫院項目負責人聯系，告知患兒已入院，否則無法予以資助。 該項目申請不收取任何費用。

4、如審核通過，救助款將直接撥付到醫院。患兒日常生活照片粘 貼 處全家合影照片粘 貼 處備注：全家合影照片最好是在自家住房前的合影（此頁是必填項）愛佑慈善基金會“愛佑童心”項目資助申請審核評估表一、 基礎資料（手寫）患者姓名性別民 族患兒照片粘貼處或提供一張患兒近期生活照出生年月日家庭住宅電話患兒身份證號移動電話(必填兩個當地電話)父親母親爺爺或奶奶其他親戚所在省所在市所屬縣詳細地址監護人姓名與患者關系戶籍類型城鎮戶口 農村戶口監護人身份證號碼家庭成員（請提供每個成員的戶口本、身份證復印件）姓名與患兒關系年齡文化程度職業家庭年總收入當地人均年收入備注：職業（工人、職員、教師、公務員、個體工商戶、務

5、農、外出打工、無業、無勞動能力、其它）本人保證上述資料正確無誤，并愿意承擔因虛報而引起的法律責任。 申請人簽字：申請時間： 年 月 日家庭情況簡介家庭情況簡介部分由患兒的監護人書寫，需詳細提供家庭的經濟收入來源和費用支出情況，并簽字。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內容填寫的完整程度，將直接影響審核結果。基本情況:家庭住房情況有房產土坯房 磚瓦房 其它_面積_平方米_間購/建房時間:_年租房面積：_平方米月租金: _元主要農業生產工具拖拉機 水稻收割機 插秧機 其它_ _主要交通工具家庭經濟收入來源：（按實際情況選擇填寫）1) 固定職業收入：姓名+工作單位+職務+月

6、收入2) 農業收入：耕種（單位：畝）+農作物名稱+每畝年收入3) 畜牧業收入：家畜品種+數量+年收入4) 打零工收入：姓名+工種+年工作時長（單位：月）+年收入家庭支出情況介紹：（按實際情況選擇填寫）1) 家庭成員重大疾病情況介紹（僅介紹需供養的親屬，列明病種及花費）：2) 家庭重大變故情況介紹（時間、事件、花費金額）：3) 家庭條件自述（請描述家庭真實情況，例如：孩子上學、老人撫養、有無外債情況等）：4) 造成家庭經濟困難的其它原因：本人保證以上資料正確無誤,如提供虛假信息則自動放棄本次申請。 患兒家屬簽字（需摁手印）： 代筆人簽字（如有代筆人簽此處）：注：農村患兒，一名證明人必須為村干部（如村支書、村主任、村婦聯干部等）；城鎮患兒，一名證明人必須為所在地居委會工作人員；父母外出務工，一名證明人必須為常聯系的工友。證明人簽名： 電話： 身份證： 地 址： 證明人簽名： 電話： 身份證： 地 址： 證明人簽名： 電話： 身份證： 地 址： 村委會電話： 工作單位人事部門電話： 村委會、鄉（鎮）政府審核意見（農村患兒）：村委會、鄉鎮政府審核意見(家庭情況是否屬實）20 年 月 日 20 年 月 日（ 蓋 章 ） （ 蓋 章 ）村委會電話（必填）： 鄉鎮政府電話（必填）： 居委會、街道辦事處審核意見（城鎮患兒）居委會、街道辦事處審核意見(家庭情況是否屬實）20 年 月 日