1、第四章第四章酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂酸堿負荷過度、不足或酸堿負荷過度、不足或調(diào)節(jié)機制障礙導致體液酸堿度調(diào)節(jié)機制障礙導致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過程。穩(wěn)定性失衡的病理過程。 第一節(jié)第一節(jié) 酸堿平衡及其調(diào)節(jié)酸堿平衡及其調(diào)節(jié)進進=出出( (一一) )酸性物質(zhì)的來源酸性物質(zhì)的來源 揮發(fā)酸揮發(fā)酸 固定酸固定酸 一、酸堿物質(zhì)的來源一、酸堿物質(zhì)的來源經(jīng)肺呼出經(jīng)肺呼出1. 1. 揮發(fā)酸揮發(fā)酸co2 h2oh2co3ca 2.2. 固定酸固定酸h2so4 hcl有機酸有機酸經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出h3po4 ( (二二) ) 堿性物質(zhì)的來源堿性物質(zhì)的來源 堿性氨基酸分解堿性氨基酸分解 有機酸鹽轉(zhuǎn)變有機酸鹽轉(zhuǎn)變二、酸堿

2、平衡的調(diào)節(jié)二、酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血液緩沖系統(tǒng)血液緩沖系統(tǒng) 肺肺 腎腎 細胞細胞( (一一) )體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng)hco3-/h2co3na2hpo4/nah2po4緩沖機制緩沖機制(mechanism of buffer) hcl+nahco3nacl+h2co3co2+h2o naoh + h2co3nahco3 + h2o接受接受h+ +或釋放或釋放h+ + ，減輕減輕ph變動的程度變動的程度（二）呼吸的調(diào)節(jié)（二）呼吸的調(diào)節(jié)機制機制 改變改變co2的排出量的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度1. 1.中樞調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)paco2二氧化碳麻醉二氧化碳麻醉 （carbon dioxide

3、 narcosis）高濃度高濃度coco2 2對中樞神對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的抑制作用2.2.外周調(diào)節(jié)外周調(diào)節(jié)pao2、ph、paco2(peripheral regulation) ( (三三) )腎的調(diào)節(jié)機制腎的調(diào)節(jié)機制(排酸保堿排酸保堿) 排泄固定酸排泄固定酸維持血漿維持血漿hco3- -濃度濃度腎血管腎血管近曲小管近曲小管管腔管腔1 1. nahco3重吸收重吸收(bicarbonate reabsorption) na+ + hco3-na+hco3- h2co3 co2 + h2o h2co3 h2o +co2 hco3 - + h+ h+na+集合管集合管腎血管腎

4、血管cl-hco3- h2co3 h2o +co2 h+ + hco3 - ( (四四) )細胞的調(diào)節(jié)機制細胞的調(diào)節(jié)機制(h-k交換交換) 調(diào)節(jié)方式的區(qū)別調(diào)節(jié)方式的區(qū)別p37p37(classification of acid-base disturbances and laboratory tests) 第二節(jié)第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的分類酸堿平衡紊亂的分類ph 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒一、酸堿平衡紊亂的分類一、酸堿平衡紊亂的分類 代謝性代謝性 呼吸性呼吸性 原因原因第三節(jié)第三節(jié) 常用檢測指標常用檢測指標1ph正常值正常值:7.35:7.357.457.45phph正常正常=酸堿平衡酸堿平衡

5、nono ph(ph(- -) ) 無酸堿平衡紊亂無酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂酸堿中毒并存相互抵消酸堿中毒并存相互抵消2.2.動脈血二氧化碳分壓（動脈血二氧化碳分壓（paco2paco2） 意義意義: : 原發(fā)性原發(fā)性呼酸呼酸 原發(fā)性原發(fā)性呼堿呼堿概念概念: : 溶解在動脈血漿中的溶解在動脈血漿中的 co2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張力正常值正常值: :（40mmhg）h2co3: 40 x 0.03=1.2mmol/l3.3.標準碳酸氫鹽標準碳酸氫鹽(sb)意義意義: : 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值正常值: : 24 mmol/l概念概念:

6、: 標準條件下測得的血漿標準條件下測得的血漿hco3- 濃度。濃度。 38 hb完全氧合完全氧合 pco2 40mmhg4.4.實際碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽(ab)意義：原發(fā)性意義：原發(fā)性 代堿代堿 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸正常值：正常值：24 mmol/l概念：實際條件下測得的血漿概念：實際條件下測得的血漿hco3-濃度。濃度。 隔絕空氣隔絕空氣 實際血氧飽和度實際血氧飽和度 pco25.5.緩沖堿緩沖堿(buffer base bb) 意義意義: : 原發(fā)性原發(fā)性 代酸代酸 原發(fā)性原發(fā)性 代堿代堿正常值正常值:48 :48 mmol/l概念概念: :血液中一切具有緩沖血液中一切具有緩沖 作用的陰

7、離子總量。作用的陰離子總量。6.6.堿剩余堿剩余(base excess be)意義意義: : be正值增大代堿正值增大代堿 be負值增大代酸負值增大代酸正常值正常值: :03 mmol/l概念概念: : 標準條件下，將標準條件下，將1 1升全血升全血 或血漿滴定到或血漿滴定到 ph 7.47.4所所 需的酸或堿的量。需的酸或堿的量。7. 7. 陰離子間隙陰離子間隙(anion gap ag) 血血na+濃度減去血濃度減去血cl和和hco3的濃度。的濃度。 血漿中未測定陰離子血漿中未測定陰離子(ua)與未測定陽離子與未測定陽離子(uc)的差值。的差值。 概念概念（concept)ag = ua

8、 - ucna+ uc = cl- + hco3- + uaag = na+ - cl- - hco3- = 140-104-24 = 12 (mmol/l)正常范圍正常范圍1014mmol/l意義意義: : 反映血漿固定酸含量反映血漿固定酸含量 區(qū)分代酸的類型和混區(qū)分代酸的類型和混 合型酸堿平衡紊亂合型酸堿平衡紊亂酸或堿酸或堿-誰多？誰多？代謝性？呼吸性？代謝性？呼吸性？ 第四節(jié)第四節(jié) 單純性酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒以血漿以血漿 hco3- 原發(fā)性減少原發(fā)性減少和和ph降低為特征的酸堿平衡紊亂降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。類型。 概念概念( (conce

9、pt) )堿性物質(zhì)減少堿性物質(zhì)減少1 hco3丟失丟失2 2 腎排腎排h+h+障礙障礙 原因原因(causes)固定酸增多固定酸增多1 1 攝入過多攝入過多2 2 產(chǎn)生過多產(chǎn)生過多3 3 排出過少排出過少高血鉀高血鉀胞外胞外h+h+增增加加血液稀釋血液稀釋 hco3被稀釋被稀釋 （二）原因與機制（二）原因與機制 （三）分型（三）分型ag：固定酸的含量：固定酸的含量 ag增大型代謝性酸中毒增大型代謝性酸中毒 ag正常型代謝性酸中毒正常型代謝性酸中毒 1 1ag增大型代酸增大型代酸特點：特點： 血漿血漿hco3減少減少 ag增大增大( (固定酸增加固定酸增加) ) 血血cl含量正常含量正常2 2a

10、g正常型代酸正常型代酸特點：特點： 血漿血漿hco3減少減少 ag正常正常 血血cl含量增加含量增加na+uccl- uahco3-ag正常正常na+uccl- uaagag增大增大型代酸型代酸hco3-( (四四) ) 機體的代償調(diào)節(jié)機體的代償調(diào)節(jié)1.1.血漿的緩沖血漿的緩沖：h+ hco3-h2o+co22.2.呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)： h 肺通氣量肺通氣量 co2排出排出 3.3.腎的調(diào)節(jié)：排腎的調(diào)節(jié)：排h+h+保保hcohco3 3- - 4.4.細胞調(diào)節(jié)：細胞調(diào)節(jié)：h-kh-k交換交換-高鉀血癥高鉀血癥5.5.骨骼緩沖：骨質(zhì)脫鈣骨骼緩沖：骨質(zhì)脫鈣 機體對代謝性酸中毒的代償反應機體對代謝性酸

11、中毒的代償反應細胞外緩沖細胞外緩沖即刻反應即刻反應中和中和h+ +paco2 細胞內(nèi)緩沖細胞內(nèi)緩沖腎代償腎代償胞外胞外h+ +與細與細胞內(nèi)胞內(nèi)k+ +交換交換排排h+ +保堿保堿幾分鐘幾分鐘2424小時小時3535天天代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸代償呼吸代償( (三三) )對機體的影響對機體的影響(effects) 抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力 心律失常心律失常 血管對兒茶酚胺的反應性降低血管對兒茶酚胺的反應性降低1. 1. 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 誘發(fā)誘發(fā)dic2.2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦能量生成腦能量生成 - -氨基丁酸氨基丁酸 (主要表現(xiàn)為抑制主要表現(xiàn)為抑制) 骨質(zhì)軟化骨質(zhì)軟化3.

12、3.骨骼變化骨骼變化3.3.實驗室常用指標的變化實驗室常用指標的變化原發(fā)性原發(fā)性: : ph sb ab bb be 繼發(fā)性繼發(fā)性: : paco2 血血k負值負值 ( (四四) ) 防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎治療原發(fā)病治療原發(fā)病(treatment of primary disease)應用堿性藥物應用堿性藥物(supplement of base)二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒以血漿以血漿h2co3濃度原發(fā)性增高濃度原發(fā)性增高和和ph降低為特征的酸堿平衡降低為特征的酸堿平衡紊亂類型。紊亂類型。概念概念( (concept) ) （一）原因與機制（一）原因與機制 (causes

13、and mechanisms) co2排出排出減少減少 co2 2吸入過多吸入過多（二）呼吸性酸中毒的（二）呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié)1.1.血漿的緩沖血漿的緩沖：有限：有限2.2.腎的調(diào)節(jié)：排腎的調(diào)節(jié)：排h+h+保保hcohco3 3- - 3.3.細胞調(diào)節(jié)：細胞調(diào)節(jié)：coco2 2入入rbcrbc h-k h-k交換交換-高鉀血癥高鉀血癥 細胞內(nèi)緩沖細胞內(nèi)緩沖腎代償腎代償排排h保保hco3- -1030min35d 機體對呼吸性酸中毒的代償反應機體對呼吸性酸中毒的代償反應呼酸呼酸胞外胞外h+ +與細與細胞內(nèi)胞內(nèi)k+ +交換交換3.3.實驗室常用指標的變化實驗室常用指標的變化急急性性:

14、: ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代償性代償性 1 mmol/l 慢慢性性: : ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代償性代償性 3.53.5mmol/l （三）對機體的影響（三）對機體的影響(effect of respiratory acidosis)與代酸相同，但與代酸相同，但cns癥狀更明顯癥狀更明顯 中樞酸中毒明顯中樞酸中毒明顯 腦血流量增加腦血流量增加 缺氧缺氧 （四）防治的病理生理基礎（四）防治的病理生理基礎增加肺泡通氣量增加肺泡通氣量(increase in alveolar ventilation)應用堿性藥物應

15、用堿性藥物(supplement of base) 三、代謝性堿中毒三、代謝性堿中毒以血漿以血漿 hco3- - 原發(fā)性增加原發(fā)性增加和和ph升高為特征的酸堿平衡升高為特征的酸堿平衡紊亂類型紊亂類型概念概念( (concept) ) （一）原因與機制（一）原因與機制 1. 1. 消化道失消化道失h2 2腎失腎失h4.4.缺鉀性堿中毒缺鉀性堿中毒3 3碳酸氫鈉攝入過多碳酸氫鈉攝入過多h丟失丟失（二）機體的代償調(diào)節(jié)（二）機體的代償調(diào)節(jié)2.2.呼吸調(diào)節(jié)：呼吸調(diào)節(jié)：保保h+ h+ 肺通氣下降肺通氣下降3.3.腎代償：保腎代償：保h+h+排排hco3-hco3- 4.4.細胞調(diào)節(jié)：細胞調(diào)節(jié)：h-kh-k

16、交換交換-高鉀血癥高鉀血癥1.1.血漿的緩沖血漿的緩沖： hco3-+hpr h2co3+pr- 代償有限代償有限 （三）對機體的影響（三）對機體的影響 (effects)1. 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) (興奮興奮) - -氨基丁酸氨基丁酸 表現(xiàn)為煩躁，精神錯亂表現(xiàn)為煩躁，精神錯亂2.2.神經(jīng)肌肉應激性升高神經(jīng)肌肉應激性升高機制：機制：ph ，血中游離血中游離 ca2+2+ 手足搐搦手足搐搦(carpopedal spasm) 3. 3. 血紅蛋白解離曲線左移血紅蛋白解離曲線左移 血紅蛋白和氧親和力增加，血紅蛋白和氧親和力增加，導致供氧不足導致供氧不足4. 4. 低鉀血癥低鉀血癥 互為因果

17、互為因果 5.5.實驗室常用指標的變化實驗室常用指標的變化(changes of laboratory test) 原發(fā)性原發(fā)性: : ph sb ab bb be繼發(fā)性繼發(fā)性: : paco2 血血k正值正值 ( (四四) ) 防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎治療原發(fā)病治療原發(fā)病(treatment of primary disease)四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒以血漿以血漿h2co3原發(fā)性減少和原發(fā)性減少和ph 升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。概念概念( (concept) )( (一一) )原因與機制原因與機制 co2排出過多排出過多 ( (低氧血癥

18、低氧血癥, ,中樞病變，中樞病變，精神因素精神因素, ,高代謝，藥物高代謝，藥物) )(二二) 呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)1.1.腎的調(diào)節(jié)：保腎的調(diào)節(jié)：保h+h+排排hcohco3 3- - 緩慢緩慢2.2.細胞調(diào)節(jié)：細胞調(diào)節(jié)：h+h+溢出細胞，血鉀降低溢出細胞，血鉀降低 hco3-hco3-入紅細胞入紅細胞 快速快速3.3.實驗室常用指標的變化實驗室常用指標的變化 (changes of laboratory test) 急急性性: :ph paco2 ab sb paco2 10mmhg hco3代償性代償性 4 mmol/l ( (三三) )對機體的影響對機體的影響(effect of respiratory alkalosis) paco2 腦血流量腦血流量 低低ca2+ 抽搐抽搐 ( (四四) ) 防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎治療原發(fā)病治療原發(fā)病(treatment of primary disease)(pathophysiological basis of prevention and treatment) 第四節(jié)第四節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 同一病人體內(nèi)有兩種