1、心力衰竭病人心力衰竭病人的護(hù)理的護(hù)理 CCU CCU 肖齊鳳肖齊鳳心力衰竭心力衰竭 教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容: 1.概念概念 2.心力衰竭病因及機(jī)理心力衰竭病因及機(jī)理 3.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4.輔助檢查輔助檢查 5.診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 6.治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 7.護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 8.常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷 9.護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù) 教學(xué)目的教學(xué)目的 1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn)熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn) 2.掌握臨床表現(xiàn)掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施概念：各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。 臨床

2、臨床類型類型按發(fā)展速度分按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按發(fā)生部位分按射血分?jǐn)?shù)是否按射血分?jǐn)?shù)是否正常分正常分 慢性心力衰竭慢性心力衰竭病因病因（1 1）心肌損害）心肌損害 缺血性心肌損害缺血性心肌損害 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙性疾病心肌代謝障礙性疾病（2 2）心臟負(fù)荷過重）心臟負(fù)荷過重 前負(fù)荷過重前負(fù)荷過重 容量負(fù)荷容量負(fù)荷 后負(fù)荷過重后負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷壓力負(fù)荷 過度體過度體勞及情勞及情緒激動(dòng)緒激動(dòng)感染感染其他其他血容量血容量增加增加治療治療不當(dāng)不當(dāng)心律心律失常失常妊娠與妊娠與分娩分娩誘因誘因【代償代償機(jī)制機(jī)制】 慢性心衰的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，這些機(jī)制可使心功能在一定時(shí)間內(nèi)維持相對(duì)正常水

3、平，但也有負(fù)性效應(yīng)，久之發(fā)生失代償 代償失代償【代償代償機(jī)制機(jī)制】1、Frank-Starling機(jī)制機(jī)制 2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 1）交感神經(jīng)興奮性增加）交感神經(jīng)興奮性增加 去甲腎上腺素去甲腎上腺素心肌心肌1心肌收縮力、心肌收縮力、HR周圍血管收縮，后負(fù)荷周圍血管收縮，后負(fù)荷HR 耗氧量耗氧量 2）腎素）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活）激活 心排量心排量 腎血流腎血流 RAS激活激活心肌收縮力心肌收縮力周圍血管收縮周圍血管收縮醛固酮分泌，水鈉潴留醛固酮分泌，水鈉潴留前負(fù)荷前負(fù)荷 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 3）體液因子

4、的改變：）體液因子的改變： 心鈉肽和腦鈉肽（心鈉肽和腦鈉肽（ANPANP和和BNPBNP）房壓增高房壓增高 ANPANP分泌增加，對(duì)抗腎上腺素、分泌增加，對(duì)抗腎上腺素、 RASRAS的鈉水的鈉水 潴留效應(yīng)。潴留效應(yīng)。 BNPBNP儲(chǔ)存于心室肌內(nèi)，和儲(chǔ)存于心室肌內(nèi)，和ANPANP作用相同作用相同 心衰：循環(huán)中的心衰：循環(huán)中的ANPANP和和BNPBNP降解很快，排鈉、利尿降解很快，排鈉、利尿擴(kuò)血管作用減弱擴(kuò)血管作用減弱2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 3）體液因子的改變）體液因子的改變 加壓素（加壓素（AVPAVP）垂體分泌，抗利尿垂體分泌，抗利尿、周圍血管收縮，維持血將滲透壓。釋放受

5、、周圍血管收縮，維持血將滲透壓。釋放受心房牽張受體的調(diào)控，心衰時(shí)，受體敏感性心房牽張受體的調(diào)控，心衰時(shí)，受體敏感性下降，下降， AVPAVP釋放不能受到相應(yīng)的抑制釋放不能受到相應(yīng)的抑制血漿血漿AVPAVP升高，水潴留，血管收縮升高，水潴留，血管收縮 2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 3）體液因子的改變）體液因子的改變 內(nèi)皮素：內(nèi)皮素：心衰時(shí)，受血管活性物（去心衰時(shí)，受血管活性物（去 甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增 加加v 強(qiáng)烈收縮血管；細(xì)胞肥大增生，參與心臟強(qiáng)烈收縮血管；細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑重塑3、心肌損害與心室重構(gòu)、心肌損害與心室

6、重構(gòu) 心室擴(kuò)大與心室肥厚心室擴(kuò)大與心室肥厚在此過程中，心肌細(xì)胞、在此過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)過程。重構(gòu)過程。 最終心肌細(xì)胞變性壞死、纖維化最終心肌細(xì)胞變性壞死、纖維化-收縮力下降、收縮力下降、順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)，最終順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段心心 肌肌 肥肥 厚厚 向心性肥大向心性肥大離心性肥大離心性肥大【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)】 1 1左心衰左心衰 肺循環(huán)淤血、心排血量下降肺循環(huán)淤血、心排血量下降 呼吸困難呼吸困難 ( (勞力、夜間陣

7、發(fā)、勞力、夜間陣發(fā)、 端坐呼吸端坐呼吸) ) 癥狀癥狀 咳嗽、痰、咯血咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表現(xiàn)：疲倦、乏力、頭暈等心排血量降低表現(xiàn)：疲倦、乏力、頭暈等 腎：尿少、腎功減退腎：尿少、腎功減退【臨床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)】 1 1左心衰左心衰 肺循環(huán)淤血、心排血量下降肺循環(huán)淤血、心排血量下降 心臟：心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、心臟：心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、 P2P2 體征體征 脈搏：交替脈脈搏：交替脈 肺部肺部：濕羅音：濕羅音 原有原有心臟病心臟病的的體征體征 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 2 2右心衰右心衰 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等 最最

8、 常見常見 癥狀癥狀 肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等 腎淤血：尿少、夜尿增多腎淤血：尿少、夜尿增多 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 2 2右心衰右心衰 體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血 頸靜脈征 體征 肝大 水腫 心臟體征 三尖瓣關(guān)閉不全【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】v3全心功能不全全心功能不全 右心衰出現(xiàn)后，肺淤血癥狀反而減輕右心衰出現(xiàn)后，肺淤血癥狀反而減輕圖圖二尖瓣開放二尖瓣開放面積縮小面積縮小心臟彩超觀察心臟的結(jié)構(gòu)功能變化二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強(qiáng)；二尖瓣曲線回聲增粗，反光增強(qiáng)；EF斜率減慢，斜率減慢，A峰逐漸消失，為城峰逐漸消失，為城垛樣曲線垛樣曲線舒張舒張期期二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向

9、二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)與前葉同向4心功能分級(jí)：心功能分級(jí)： 心功能心功能級(jí)級(jí) 心功能心功能級(jí)級(jí) 心功能心功能級(jí)級(jí) 心功能心功能級(jí)級(jí) X X線檢查線檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖：EFEF50%50% 創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查 ( (PCWPPCWP12mmHg12mmHg、CICI2.5L/min2.5L/min m m2 2、 CVP:50-120mmHCVP:50-120mmH2 2O)O) 當(dāng)當(dāng)PCWPPCWP18mmHg-18mmHg-肺淤血肺淤血 PCWPPCWP達(dá)達(dá)30mmHg-30mmHg-肺水腫肺水腫 放射性核素放射性核素【 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】心衰會(huì)有什么

10、感覺? 【治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)】1病因和誘因的治療病因和誘因的治療2 2減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)荷（1 1）休息）休息（2 2）飲食）飲食 （3 3）利尿劑：制劑與用法利尿劑：制劑與用法 （4）血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 1 1）擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷為主：）擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷為主： 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸異山梨醇硝酸異山梨醇 2 2）同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低前后負(fù)荷：）同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈降低前后負(fù)荷： ACE-IACE-I、硝普鈉、硝普鈉利尿劑, ACE 抑制劑好比減輕貨車上的貨物好比減輕貨車上的貨物3 3增強(qiáng)心排血量增強(qiáng)心排血量（1 1）洋地黃類藥物）洋地黃類藥物 制劑與用法：制劑與用法： 1 1）地高辛：

11、）地高辛：0 0.25mg,1/d,2-3h.25mg,1/d,2-3h血濃度達(dá)血濃度達(dá) 高峰高峰,4-8h,4-8h獲最大效應(yīng)獲最大效應(yīng) 2 2）毛花甙丙）毛花甙丙（西地蘭）：靜注后（西地蘭）：靜注后1010minmin 起效，起效，1-21-2h h達(dá)高峰，總量達(dá)高峰，總量0 0.8-1.2mg .8-1.2mg 3 3）毒毛花甙）毒毛花甙K K: :靜注后靜注后5 5minmin起效，起效，0 0.5-.5-1 1h h 達(dá)高峰，總量達(dá)高峰，總量0 0.5-0.75mg.5-0.75mg （2）非）非洋地黃類正性肌力藥物洋地黃類正性肌力藥物 1）腎上腺能受體興奮劑）腎上腺能受體興奮劑 多

12、巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出來年代研究出來用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重衰急性加重 2）磷酸二酯酶抑制劑）磷酸二酯酶抑制劑：短期用：短期用 地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑4抗腎素抗腎素- -血管緊張素系統(tǒng)藥物血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 1）作用：）作用： 擴(kuò)血管擴(kuò)血管 抑制醛固酮抑制醛固酮 抑制交感興奮性抑制交感興奮性 改善心室及血管重構(gòu)改善心室及

13、血管重構(gòu) 2 2）制劑：）制劑： 卡托普利（開博通）卡托普利（開博通）1212.5-.5-2 25mg,2/d,5mg,2/d, 貝那普利（洛汀新）貝那普利（洛汀新）5-105-10mg 1/dmg 1/d 培哚普里（雅施達(dá)）培哚普里（雅施達(dá)）2-4mg 1/d2-4mg 1/d（2）抗醛固酮制劑）抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用 限制毛驢速度限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量從而節(jié)約能量5受體阻滯劑：受體阻滯劑：護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病史（癥狀）病史（癥狀）評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過心理心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）身體評(píng)估（體征）生命體征，一般

14、狀態(tài)（發(fā)紺、體位）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治鼍€、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治?常用的護(hù)理診斷常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（氣體交換受損（impaired gas exchange） /與左心衰竭致肺淤血有關(guān)與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多（體液過多（fluidolume excess） /與右心衰竭致體靜脈淤血、水與右心衰竭致體靜脈淤血、水 鈉潴留有關(guān)鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無耐力（活動(dòng)無耐力（activity intolerance）

15、/與心排血量下降有關(guān)與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理措施護(hù)理措施1 1一般護(hù)理一般護(hù)理（1)1)休息與活動(dòng)休息與活動(dòng)（2)2)飲食飲食 （3)3)排便的護(hù)理排便的護(hù)理2 2、病情觀察、病情觀察3 3、吸氧、吸氧 4 4、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 （1）洋地黃類藥物：）洋地黃類藥物： 預(yù)防洋地黃中毒（預(yù)防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)脈搏遵醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)脈搏心律心律 心電圖心電圖脈搏脈搏6060次次/ /分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃停藥并告訴醫(yī)生，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度）；度）；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（心臟反應(yīng)，心臟反

16、應(yīng)，胃腸胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）；道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）；協(xié)助處理（協(xié)助處理（停用洋停用洋地黃和排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常）地黃和排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常） 4 4、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理 （2）利尿劑）利尿劑 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用重變化、水腫消退情況及副作用5 5、心理護(hù)理、心理護(hù)理 6、健康、健康 指指 導(dǎo)導(dǎo)1 1積極治療原發(fā)病和誘因積極治療原發(fā)病和誘因2 2注意飲食注意飲食3 3合理安排活動(dòng)與休息合理安排活動(dòng)與休息4 4遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥5 5教育家屬給于積極支持教育家屬給于積極支持6 6定

17、期門診隨訪定期門診隨訪急性左心衰竭急性左心衰竭 病因：病因： （1 1）急性彌漫性心肌損害）急性彌漫性心肌損害AMIAMI，急性心肌炎，急性心肌炎 （2 2）心臟排血受阻）心臟排血受阻重度二狹，左房粘液瘤重度二狹，左房粘液瘤 （3 3）嚴(yán)重心律失常）嚴(yán)重心律失常尤其快速性的尤其快速性的急性左心衰急性左心衰 （4 4）急性瓣膜口血液返流）急性瓣膜口血液返流SBESBE或心梗引起瓣膜或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全（5 5）快速或過量輸液）快速或過量輸液（6 6）高血壓危象）高血壓危象 機(jī)制：機(jī)制：導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙

18、引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀： 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰 煩躁不安，伴恐慌、窒息感煩躁不安，伴恐慌、窒息感 心源性休克或心臟驟停心源性休克或心臟驟停體征體征 ： 兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，第二心兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，第二心 音亢進(jìn)音亢進(jìn)急性左心衰急性左心衰 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 八字訣：氧、坐、嗎、扎、尿、擴(kuò)、強(qiáng)、堿八字訣：氧、坐、嗎、扎、尿、擴(kuò)、強(qiáng)、堿 1 1體位：坐位，雙腿下垂，輪流結(jié)扎體位：坐位，雙腿下垂，輪流結(jié)扎 2 2吸氧：高流量吸氧，氧流量吸氧：高流量吸氧，氧流量6-8L/min

19、,6-8L/min, 50% 50%乙醇濕化乙醇濕化 3 3迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥 （1 1）嗎啡：）嗎啡：禁用患者，肺水腫伴顱禁用患者，肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病 （2 2）快速利尿劑）快速利尿劑【急性肺水腫的處理急性肺水腫的處理】 （3 3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg100mmHg左右左右 1 1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過24h24h 2 2）硝酸甘油：靜滴，血壓降低）硝酸甘油：靜滴，血壓降低- -多巴胺，多巴酚丁多巴胺，多巴酚丁胺或合用胺或合用 3 3）酚

20、托拉明：）酚托拉明：0.1mg/0.1mg/minmin開始，開始，5-105-10minmin調(diào)整一次，調(diào)整一次，最大最大1.5-2.0mg/1.5-2.0mg/minmin（4 4）洋地黃制劑：）洋地黃制劑：適用于快速房顫、心臟增大伴左適用于快速房顫、心臟增大伴左心室收縮功能不全者心室收縮功能不全者（5 5）氨茶堿）氨茶堿【急性肺水腫的處理急性肺水腫的處理】 3 3用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng) 嗎啡：嗎啡：有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩 利尿劑：利尿劑：嚴(yán)格記錄尿量嚴(yán)格記錄尿量 血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑：輸液速度、監(jiān)測(cè)血壓輸液速度、監(jiān)測(cè)血壓 硝普鈉：硝普鈉：現(xiàn)配現(xiàn)用、避光滴注現(xiàn)配現(xiàn)用、避光滴注 洋地黃制劑：洋地黃制劑：稀釋、緩慢稀釋、緩慢急性左心衰急性左心衰 4 4保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 觀察患者咳嗽、排痰情況觀察患者咳嗽、排痰情況 痰液的性質(zhì)、量痰液的性質(zhì)、量急性左心衰急性左心衰 5 5監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)病情 生命體征：生命體征：脈搏、呼吸、血壓、體溫脈搏、呼吸、血壓、體溫 意識(shí)、精神狀態(tài)意識(shí)、精神狀態(tài) 皮膚：皮膚：色澤、溫度色澤、溫度 肺部聽診：肺部聽診：啰音啰音 其他：其他：血?dú)夥治鼋Y(jié)果、安置漂浮導(dǎo)管血?dú)夥治鼋Y(jié)果