1、甲狀腺功能亢進癥(6)中國甲狀腺疾病診治指南中華醫學會內分泌學分會甲狀腺功能亢進癥(6)甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 甲狀腺功能亢進癥(6)內內 容容 概念 病因 臨床表現 實驗室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 甲狀腺危象 浸潤性突眼甲狀腺功能亢進癥(6)概概 念念 甲狀腺功能亢進癥：甲狀腺組織增生、功能亢進、產生和分泌甲狀激素過多所引起的一組臨床綜合征，簡稱甲亢甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環中甲狀腺激素過多，引起甲亢表現 甲狀腺功能亢進癥(6)甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環引起的甲狀腺機能

2、亢進 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產后甲狀腺炎 概概 念念 甲狀腺功能亢進癥(6) 甲狀腺功能亢進癥： Graves病 結節性甲狀腺腫伴甲亢(多結節性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關性甲亢 Graves甲亢最常見，占所有甲亢的85% 病病 因因 甲狀腺功能亢進癥(6) 癥狀 神經過敏、煩躁失眠 心悸，心動過速、心律失常 乏力、怕熱、多汗、體重減輕 食欲亢進、大便次數增多或腹瀉 周期性麻痹（男性） 女性月經稀少 重癥肌無力（1%） 臨床表現臨床表現甲狀腺功能亢進癥(6) 癥狀 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減

3、輕 臨床表現臨床表現甲狀腺功能亢進癥(6) 體征 甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質軟或韌 無壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫聞及血管雜音 結節性甲狀腺腫伴甲亢-多結節 自主高功能腺瘤-單結節 臨床表現臨床表現甲狀腺功能亢進癥(6) 體征心血管系統： 心率增快 心臟擴大 心律失常-早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數病例下肢脛骨前皮膚可見粘液性水腫 臨床表現臨床表現甲狀腺功能亢進癥(6) 體征 眼部表現 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性眼征Graves眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥臨床表現臨床表現甲狀腺功能亢進癥(6) 體征 單純性突眼無癥狀 輕度

4、突眼：突眼度不超過18毫米 瞬目減少 炯炯發亮 上瞼攣縮 眼裂增寬 臨床表現臨床表現甲狀腺功能亢進癥(6) 體征 浸潤性眼征 癥狀：眼內異物感、脹痛、畏光、流淚、 復視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過18毫米 二側多不對稱 少數患者僅有單側突眼 眼瞼腫脹，結膜充血水腫 眼球活動受限，嚴重者眼球固定 眼瞼閉合不全 臨床表現臨床表現甲狀腺功能亢進癥(6)血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標， 可作為單一指標進行甲亢篩查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高 實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺功能亢進癥(6)血清TSH和甲狀腺激素測

5、定 T3、T4是反映功能的良好指標，測定方法穩定。 在甲狀腺激素結合蛋白（TBG）穩定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質激素 低蛋白血癥實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺功能亢進癥(6)血清TSH和甲狀腺激素測定FT3、FT4：測定方法相對不太穩定 有影響TBG的因素時選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質激素實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺功能亢進癥(6) 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復雜 臨床應用： 可作為病因診斷 判斷預后 停藥指標 預測新生兒甲亢 實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺功能亢進癥(

6、6)131I攝?。?一般情況下不需要與亞甲炎、產后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結節性甲腫伴甲亢 產后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺功能亢進癥(6) 同位素顯像甲狀腺結節性質判定 高功能腺瘤、結節 無功能者 熱結節 冷結節 實驗室檢查實驗室檢查甲狀腺功能亢進癥(6) Graves甲亢：臨床甲亢表現 甲狀腺彌漫性腫大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等 診診 斷斷甲狀腺功能亢進癥(6) 結節性甲腫伴甲亢： 有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現 甲狀腺結節性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見 掃描可見多發熱結節或冷熱結節診診 斷斷甲狀腺功能亢

7、進癥(6) 自主功能性腺瘤：甲狀腺單結節 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現 T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結節 其余部位顯影淡或不顯影 診診 斷斷甲狀腺功能亢進癥(6) 亞甲炎：有發熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果鑒別診斷鑒別診斷甲狀腺功能亢進癥(6) 安靜型甲狀腺炎：甲狀腺無痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4 131I攝取 鑒別診斷鑒別診斷甲狀腺功能亢進癥(6) 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現與Graves甲亢相似 但甲狀腺質地較韌 血清TgAb

8、和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應敏感 橋本假性甲亢(橋本一過性甲亢）：破壞引起 甲亢一過性 131I攝取降低 鑒別診斷鑒別診斷甲狀腺功能亢進癥(6) 一般治療 注意休息 補充足夠熱量和營養、糖、蛋白質和B族維生素 失眠較重者可給鎮靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 針對甲亢治療 抗甲狀腺藥物131I 手術治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）適應癥: 病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受手術者 治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6)Graves甲亢的治療甲亢的治療

9、抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h減 MMI 10mg每4-8周減MMI5-10mg4-6周 甲功正常甲狀腺功能亢進癥(6)Graves甲亢的治療甲亢的治療甲狀腺功能亢進癥(6)治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 甲狀腺制劑 對甲亢的緩解率無影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過程中 出現甲狀腺功能低下 甲狀腺進一步增大 治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細胞減少 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細胞藥物 皮 疹 抗組織胺藥物 皮疹嚴重應停藥 治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 抗甲狀

10、腺藥物 嚴重副作用粒細胞缺乏 粒細胞缺乏危及生命，通常發生在最初大劑量治療的2-3個月內及再次用藥的1個月內。 預防在治療早期應每周查白細胞一次，若白細胞少于2.5109/L，中性粒細胞少于1.5109/L應考慮停藥。 告知病人用藥過程中如果出現咽痛、發熱、全身不適等癥狀應迅速到 醫院檢查。 治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 粒細胞缺乏治療： 立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重組人粒細胞巨噬細胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細胞恢復正常后即停用

11、治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA） 多數病人無臨床表現，僅部分呈ANCA相關性小血管炎 發熱 肌肉關節疼痛 肺和腎損害 多見于中青年女性 處理：停用后多可恢復 少數重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療 建議：有條件者在PTU治療前測定ANCA抗體 并在治療過程中監測尿常規及ANCA抗體治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 抗甲狀腺藥物 肝損害 發生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細胞損害 輕者停藥后可恢復 重癥可引起肝壞死 治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 手術 適應癥：中重度甲亢長期藥物治療無效或停藥后復發

12、甲狀腺較大 結節性甲狀腺腫伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物方能控制癥狀者可在 妊娠中期進行手術治療 治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6) 手術 手術方式： 一側甲狀腺全切 另一側次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側甲狀腺次全切除 每側留2-3g甲狀腺組織 并發癥： 甲狀旁腺功能低下 喉返神經損傷 有經驗者1% 甲減治治 療療甲狀腺功能亢進癥(6)誘因 感染、手術、創傷、精神刺激及131I治療 臨床表現 高熱或過高熱 大汗 心動過速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴重患者可有心衰、黃疸、

13、休克及昏迷診斷 主要靠臨床表現綜合判斷，高度疑似病例按危象處理 甲狀腺危象甲狀腺危象甲狀腺功能亢進癥(6) 治療 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補充， 每日補充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時進行人工冬眠 有心衰表現者使用洋地黃及利尿劑 甲狀腺危象甲狀腺危象甲狀腺功能亢進癥(6) 治療 特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物 丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服 或經胃管注入，繼用200 mg，q8h 或他巴唑首劑60mg口服繼用20 mg，q8h 2.碘 抗甲狀腺藥物1小時后使用 復方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時 或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點 每

14、日1-3g 甲狀腺危象甲狀腺危象甲狀腺功能亢進癥(6) 治療 特異治療：3.糖皮質激素 地塞米松2mg，每6小時一次 4.心得安：無心衰者40-80mg，每6小時一次 有心衰者禁用 經上述治療有效者病情在1-2天內明顯改善，一周 內恢復，此后漸減量碘劑及地塞米松直至停藥 甲狀腺危象甲狀腺危象甲狀腺功能亢進癥(6) 治療 一般治療：高枕臥位 限制鈉鹽及使用利尿劑 保護眼睛-戴有色眼鏡 眼藥 睡眠時可用眼罩或鹽水紗布 浸潤性突眼浸潤性突眼甲狀腺功能亢進癥(6) 治療 突眼明顯，有明顯充血、水腫等可采用以下措施治療： 1.糖皮質激素： 強的松 40-80mg/d，2-4周然后逐漸減量總療程3-12個月 重癥患者甲強龍 500-1000mg靜滴，隔日1次，連用3次 2.球后外放射： 與糖皮質激素聯合使用可增加療效 浸潤性突眼浸潤性突眼甲狀腺功能亢進癥(6)3.眼眶減壓手術： 嚴重突眼 對常規治療效果差 有可能導致失明4.抗甲狀腺