1、 食品藥品行政處罰文書范本 目 錄1案件來源登記表2立案審批表3案件移送書4涉嫌犯罪案件移送審批表5涉嫌犯罪案件移送書6查封（扣押）物品移交通知書7詢問調查筆錄8現場檢查筆錄9案件調查終結報告10先行登記保存物品通知書11先行登記保存物品處理決定書12查封（扣押）決定書13封條14檢驗（檢測、檢疫、鑒定）告知書15查封（扣押）延期通知書16先行處理物品通知書17解除查封（扣押）決定書18案件合議記錄19案件集體討論記錄20責令改正通知書21撤案審批表22聽證告知書23聽證通知書24聽證筆錄25聽證意見書26行政處罰事先告知書27行政處罰決定審批表28行政處罰決定書29當場行政處罰決定書30沒收

2、物品憑證31沒收物品處理清單32履行行政處罰決定催告書33行政處罰強制執行申請書34陳述申辯筆錄35陳述申辯復核意見書36( )副頁37( )物品清單38送達回執39( )審批表40行政處罰結案報告我局增加5種：41.行政處罰案件案卷（卷內文件目錄、備考表）、42.案件核審表、43.協助調查函、44.證據復制（提取）單、45.罰沒收據粘貼單。表1食品藥品行政處罰文書案件來源登記表 廣食藥監案源年份號案件來源：監督檢查 投訴/舉報 上級交辦 下級報請 監督抽驗 移送 其他當事人： 地址: 郵編： 法定代表人（負責人）/自然人: 聯系電話: 法定代表人（負責人）/自然人身份證號碼： 登記時間： 年

3、 月 日 時 分基本情況介紹：（負責人，案發時間、地點，重要證據，危害后果及其影響等）附件：（現場檢查筆錄、投訴舉報材料、檢測（檢驗）報告、相關部門移送材料等） 記錄人：(簽字) 年月日處理意見： 負責人：(簽字) 年月日表2食品藥品行政處罰文書立案審批表案 由：當事人： 法定代表人（負責人）：地 址： 聯系方式：案件來源：案情摘要：（簡要介紹案情，指明當事人涉嫌違反法律法規具體條款） 經初步審查，當事人的行為涉嫌違反了（法律法規名稱及其條、款、項） 的規定，申請予以立案。 經辦人：（簽字） 年月日建議本案由 、 承辦。 承辦部門負責人：（簽字） 年 月日 審批意見： 分管負責人：（簽字） 年

4、月日表3食品藥品行政處罰文書案件移送書廣食藥監案移年份號： （當事人姓名或名稱+涉嫌構成的違法行為的概述）一案，經調查，（案件發生的時間、主要違法事實及移送原因），根據中華人民共和國行政處罰法第條的規定，現移送你單位處理。案件處理結果請函告我局。附件：案情簡介及有關材料件。 （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表4食品藥品行政處罰文書涉嫌犯罪案件移送審批表案 由：案件來源：受移送機關：主要案情及移送原因：附件：涉嫌犯罪案件情況調查報告。經辦人：（簽字） 年月日承辦部門意見： 負責人：（簽字） 年月日審批意見： 負責人：（簽字） 年月日 表5食品藥品行政處罰文書涉嫌犯罪案件移送書

5、廣食藥監罪移年份號公安局：（當事人）涉嫌（犯罪行為）一案，經初步調查，當事人涉嫌構成犯罪，根據中華人民共和國行政處罰法第二十二條、行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第三條的規定，現移送你單位依法查處。根據行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第十二條的規定，我局將在接到你局立案通知書之日起3日內將涉案物品及與案件有關的其他材料移交你局。根據行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定第八條的規定，你單位如認為當事人沒有犯罪事實，或者犯罪事實顯著輕微，不需要追究刑事責任，依法不予立案的，請說明理由，并書面通知我局，退回有關案卷材料。附件： （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字。抄送人民檢察院，存檔（1）。表

6、6食品藥品行政處罰文書查封(扣押)物品移交通知書 廣食藥監查扣移年份號公安局：因的違法行為涉嫌犯罪，根據中華人民共和國行政強制法第二十一條的規定，我局決定對查封(扣押)的的有關物品見廣食藥監查扣年份號查封(扣押)決定書所附查封(扣押)物品清單移交給你單位。 （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，抄送（當事人），存檔（1）。食品藥品行政處罰文書詢問調查筆錄 第 頁,共 頁案 由： 調查地點： 被調查人： 職務： 民族： 身份證號： 工作單位： 聯系方式： 地址： 調查人： 、 記錄人： 監督檢查類別： 調查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 我們是廣德縣食品藥品監督管理局的執法人員 、 ，執

7、法證件名稱、編號是： ，請你過目。問：你是否看清楚？答：我們依法就 有關問題進行調查，請予配合。依照法律規定，對于調查人員，有下列情形之一的，必須回避，你也有權申請調查人員回避：（1）系當事人或當事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關系；（3）與當事人有其他關系，可能影響案件公正處理的。問：你是否申請調查人員回避？答：問：你有如實接受調查的法律義務，如有意隱匿違法行為或故意作偽證將承擔法律責任，你是否明白？答：調查記錄：被調查人簽字： 執法人員簽字： 年 月 日 年 月 日食品藥品行政處罰文書 現場檢查筆錄第 頁,共 頁檢查事由： 被檢查單位（人）： 檢查地點： 法定代表人（負責人）： 聯系方

8、式： 檢查人： 記錄人： 監督檢查類別： 檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分 我們是廣德縣食品藥品監督管理局的執法人員 、 ，執法證件名稱、編號是： 。第 聯我們在你單位 （職務） （姓名）陪同下進行現場檢查。依照法律規定，對于檢查人員，有下列情形之一的，應當自行回避，你也有權申請檢查人員回避：（1）系當事人或當事人的近親屬；（2）與本案有直接利害關系；（3）與當事人有其他關系，可能影響案件公正處理的。是否申請調查人員回避，是 ，否；簽字： 現場檢查記錄： 被檢查人： 職務： 年 月 日見證人： 身份證號碼： 年 月 日執法人員： 年 月 日表9食品藥品行政處罰文書案件調查終結報告案由：

9、當事人基本情況：（當事人是自然人的，應寫明當事人姓名、性別、年齡、身份證號碼、工作單位、住所等；當事人是法人或者非法人企業及其分支機構的，寫明該法人或者非法人企業及其分支機構的名稱、地址、法定代表人或負責人姓名、職務等）違法事實：證據材料： 處罰依據：處罰建議: 案件承辦人：、（簽字） 年月日食品藥品行政處罰文書先行登記保存物品通知書 廣食藥監 登保 號 ： 根據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款規定，我局決定對你(單位)的有關物品見廣食藥監 登保 號先行登記保存物品清單予以登記保存。在此期間，不得損毀、銷毀或者轉移。保存地點：保存條件： 第 聯保存期限：七日附件：廣食藥監 登保 號先行

10、登記保存物品清單 廣德縣食品藥品監督管理局 年 月 日 表 11 食品藥品行政處罰文書先行登記保存物品處理決定書 廣食藥監登保處年份號 ：依據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規定，本機關對年月日廣食藥監登保年份號先行登記保存物品通知書中先行登記保存物品清單載明的物品，作出以下處理決定：附件：廣食藥監登保處年份號先行登記保存物品處理清單 （公 章） 年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。食品藥品行政處罰文書查封（扣押）決定書 廣食藥監 查扣 號當事人： 法定代表人（負責人）： 地 址： 聯系方式： 根據 第 條第 款第 項、食品藥品行政處罰程序規定第二十七條的規定，你單位（人） 涉

11、嫌（存在） 問題，現決定對你單位（人）的有關物品/場所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期間，對查封扣押的場所、設施和財物，應當妥善保存，不得使用、銷毀或者擅自轉移。當事人不得擅自啟封。查封（扣押）物品保存地點/場所地點：第 聯 查封（扣押）物品期限： 自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押物品保存條件： 本決定書附廣食藥監 查扣 號查封（扣押）物品清單 你單位可以對本決定進行陳述和申辯。 如不服本決定，可在接到本決定書起60日內依法向安徽省食品藥品監督管理局或者廣德縣人民政府申請行政復議，也可以于六個月內依法向廣德縣人民法院起訴。 廣德縣食品藥品監督管理局 年 月 日 表13 食品藥品監督管理

12、局封條（印章） 年 月 日注：各省、自治區、直轄市食品藥品監督管理局可根據實際情況自定封條尺寸。表14 食品藥品行政處罰文書檢驗（檢測、檢疫、鑒定）告知書 廣食藥監檢告年份號：我局決定對廣食藥監年份號文書所記載的物品進行檢驗（檢測、檢疫、鑒定），檢驗（檢測、檢疫、鑒定）期限自年月日至年月日。對查封（扣押）的情形，根據中華人民共和國行政強制法第二十五條第三款規定，該期限不計入查封（扣押）期間。特此告知。（公 章） 年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表15 食品藥品行政處罰文書查封（扣押）延期通知書 廣食藥監查扣延年份號當事人： 法定代表人（負責人）：地 址： 聯系方式：根據中華人民共和國

13、行政強制法第二十五條第一款的規定，因（原因），我局決定對廣食藥監查扣年份號查封（扣押）決定書中所查封（扣押）的物品延長查封（扣押）期限，自年月日起延長至年月日。對查封扣押的場所、設施和財物，應當妥善保存，不得使用、銷毀或者擅自轉移。當事人不得擅自啟封。你單位可以對本決定進行陳述和申辯。如不服本決定，可在接到本決定書之日起60日內依法向安徽省食品藥品監督管理局或者廣德縣人民政府申請行政復議，也可以于六個月內依法向廣德縣人民法院起訴。 （公 章） 年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表16食品藥品行政處罰文書先行處理物品通知書 廣食藥監先處年份號：我局于年月日以廣食藥監查扣年份號查封（扣押）

14、決定書查封（扣押）了你（單位）的物品。為防止造成不必要的損失，根據食品藥品行政處罰程序規定第二十九條第二款的規定，本局決定對物品予以先行處理。處理方式： 附件：廣食藥監 先處年份號先行處理物品清單 （公 章） 年月日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表17食品藥品行政處罰文書解除查封（扣押）決定書廣食藥監解查扣年份號：我局于年月日，以廣食藥監查扣年份號查封（扣押）決定書對廣食藥監查扣年份號查封（扣押）物品清單所列物品予以查封（扣押），現根據中華人民共和國行政強制法第二十八條第一款第項的規定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。 附件：廣食藥監解查扣年份號解除查封（扣押）物品清單 （公 章）

15、年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表18 食品藥品行政處罰文書案件合議記錄 第 頁，共 頁案 由：當事人：合議時間：年月日 主持人： 地點：合議人員：、 記錄人：案情介紹：討論記錄：合議意見：主持人：（簽字） 記錄人：（簽字）合議人員：、（簽字）表19食品藥品行政處罰文書案件集體討論記錄 第 頁，共 頁案 由：當事人：討論時間 ： 年月日 地 點：主持人： 匯報人： 記錄人：參加人：主要違法事實：討論記錄：決定意見：主持人：（簽字） 記錄人： （簽字） 參加人員：、（簽字）食品藥品行政處罰文書責令改正通知書 廣食藥監 責改 號 ： 經查，你（單位） 的行為 ，違反了 的規定。根據 中華人

16、民共和國行政處罰法第二十三條及 第 條第 款第 項規定，責令你（單位）立即改正。改正內容及要求如下：第 聯 廣德縣食品藥品監督管理局 年 月 日 表21食品藥品行政處罰文書撤案審批表案 由：當事人： 法定代表人（負責人）：地 址： 聯系方式：案件來源： 立案時間：年月日案情調查摘要：撤案理由： 承辦人：、（簽字） 年月日 承辦部門負責人：（簽字） 年月日審核部門意見： 負責人：（簽字） 年月日審批意見： 分管負責人：（簽字） 年月日表22食品藥品行政處罰文書聽證告知書 廣食藥監聽告年份號：你(單位)（違法行為描述）的行為，違反了（法律法規名稱及條、款、項）的規定。依據（法律法規名稱及條、款、項

17、）的規定，擬對你(單位)進行以下行政處罰：1.；2.；3.。 根據中華人民共和國行政處罰法第三十二條、第四十二條的規定，對上述擬作出的行政處罰，你（單位）有陳述、申辯和要求舉行聽證的權利。如果有陳述、申辯意見，你（單位）應當在收到本通知之日起三個工作日內，向本局提出；如果要求舉行聽證，你（單位）應當在收到本告知書之日起三個工作日內，向本局（地址： ，聯系電話： ）提出。逾期未提出的，視為放棄此權利。 （公 章） 年 月 日 注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表23食品藥品行政處罰文書 聽證通知書 廣食藥監聽通年份號： 你(單位) 于年月日向本局提出聽證申請，根據中華人民共和國行政處罰法第四十二

18、條規定，本局決定于年月日時分，在（地點）公開（不公開）舉行聽證會。請你（單位）法定代表人或委托代理人準時出席。不按時出席聽證，且事先未說明理由，又無特殊原因的，視為放棄聽證權利。委托代理聽證的，應當在聽證舉行前向本局提交聽證代理委托書。本案聽證主持人： 記錄員：根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條的規定，你如申請主持人回避，可在聽證舉行前向本局提出回避申請并說明理由。地 址：郵政編碼：聯系電話： 聯 系 人：（公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表24食品藥品行政處罰文書聽證筆錄 第 頁，共 頁案 由： 當事人： 法定代表人（負責人）： 性別： 年齡： 聯系方式： 地 址： 委

19、托代理人： 性別： 年齡： 職務： 聯系方式： 工作單位： 地 址： 案件承辦人： 部 門： 職 務： 案件承辦人： 部 門： 職 務： 聽證主持人： 記錄人： 聽證時間： 年 月 日 時 分至 時 分聽證方式： 記錄：當事人或委托代理人：（簽字） 年月日案件承辦人：、（簽字） 年月日聽證主持人：（簽字） 年月日注：聽證筆錄經當事人審核無誤后逐頁簽字，修改處簽字或按指紋，并在筆錄上注明對筆錄真實性的意見。案件承辦人和聽證主持人在筆錄上簽字。表25食品藥品行政處罰文書聽證意見書案 由：當事人： 法定代表人（負責人）：聽證時間：年月日時分至時分聽證主持人： 聽證方式：案件基本情況：申請人主要理由：

20、聽證意見： 聽證主持人簽字：（簽字） 年月日表26食品藥品行政處罰文書行政處罰事先告知書 廣食藥監罰告年份號： 經查，你（單位）的違法行為，違反了的規定，依據的規定，我局擬對你（單位）進行以下行政處罰：1.；2.；3.。 依據中華人民共和國行政處罰法第六條第一款、第三十一條規定，你（單位）可在收到本告知書之日起3日內到（地點）進行陳述、申辯。逾期視為放棄陳述、申辯。特此告知。（公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1）。表27食品藥品行政處罰文書行政處罰決定審批表案 由：當事人：主要違法事實： 根據上述情況，擬對該單位（人）給予的行政處罰決定。 附件： 承辦人：、（簽字） 年月日 承辦部

21、門負責人：（簽字） 年月日審核部門意見： 負責人：（簽字） 年月日審批意見： 負責人：（簽字） 年月日表28食品藥品行政處罰文書行政處罰決定書廣食藥監罰年份號當事人：地址（住址）： 郵編： 營業執照或其他資質證明： 編號：組織機構代碼（身份證）號：法定代表人（負責人）： 性別： 職務：違法事實： 相關證據： 你（單位）的上述行為已違反了（法律法規名稱及條、款、項）的規定：（法律法規具體條、款、項內容）。行政處罰依據和種類：依據（法律法規名稱及條、款、項）的規定：（法律法規具體條、款、項內容）。 本局決定對你（單位）給予以下行政處罰：1.；2.；3.。 請在接到本處罰決定書之日起15日內將罰沒款

22、繳到銀行。逾期不繳納罰沒款的，根據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第一項的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，并將依法申請人民法院強制執行。 如不服本處罰決定，可在接到本處罰決定書之日起60日內向安徽省食品藥品監督管理局或者廣德縣人民政府申請行政復議，也可以于六個月內依法向廣德縣人民法院提起行政訴訟。 （公 章） 年月日注：正文3號仿宋體字，存檔（1），必要時交人民法院強制執行（1）。食品藥品行政處罰文書當場行政處罰決定書廣食藥監 當罰 號當事人：營業執照或其他資質證明： 編號：組織機構代碼（身份證）號：法定代表人（負責人）： 性別： 職務：地址（住址）： 郵編： 電話：你（單位） 違反了 的規定。依據 的規定，第 聯決定對你（單位）給予以下行政處罰：1.警告；2.罰款 元人民幣 ；3. 。罰款按以下方式繳納：1.符合中華人民共和國行政處罰法第四十七條規定情形的，可以當場繳納。 2.自即日起15日內將罰款交到廣德縣非稅收入管理局，賬號：1276001040012657，開戶銀行：中國農業銀行廣德縣支行。逾期不繳納罰款的，根據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第（一）項的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，并依法申請人民法院強制執行。如不服本處罰決定，可在接到本處罰決定書之日起60日內向安徽省食品藥品監督管理局或者廣德縣人民政