1、患者身份識別持續改進 護護 理理 部部2016年10月15日1主要存在問題主要存在問題 制度及執行評價標準缺制度及執行評價標準缺 相關制度培訓不到位相關制度培訓不到位 對患者及家屬的宣教欠對患者及家屬的宣教欠 腕帶相關規定未執行腕帶相關規定未執行 住院病人未佩戴腕帶住院病人未佩戴腕帶 遷床病人腕帶床號未更改遷床病人腕帶床號未更改 自行脫落（小兒）自行脫落（小兒） PDAPDA使用不規范使用不規范 未配備未配備PDAPDA（ICUICU、手術室、新生兒科、中醫科等）、手術室、新生兒科、中醫科等）2查找原因查找原因2012016 6年年1010月月1414日晚，運用頭腦風暴法，查找原因解決問題的瓶

2、日晚，運用頭腦風暴法，查找原因解決問題的瓶頸。頸。 3第三章 患者安全三級綜合醫院評審標準實施細則三級綜合醫院評審標準實施細則 江蘇省衛生廳江蘇省衛生廳 20132013年年2 2月月4對患者進行身份識別，是保證患者安全的對患者進行身份識別，是保證患者安全的重要方法和手段，是患者安全十大目標之首重要方法和手段，是患者安全十大目標之首患者安全目標56 患者身份識別的準確性，取決于護理人員對制度患者身份識別的準確性，取決于護理人員對制度的理解和嚴格規范的執行。的理解和嚴格規范的執行。 患者身份識別規范患者身份識別規范： 在對患者實施診療護理等活動過程中，護士嚴格執行在對患者實施診療護理等活動過程中

3、，護士嚴格執行患者身份識別制度，實行雙向核對法、至少使用兩種方式患者身份識別制度，實行雙向核對法、至少使用兩種方式（姓名、年齡姓名、年齡）核對；）核對； 轉接患者時至少核對患者姓名、年齡等；轉接患者時至少核對患者姓名、年齡等； 為患者佩戴腕帶時，腕帶信息須雙人核對，治療、操作為患者佩戴腕帶時，腕帶信息須雙人核對，治療、操作時應認真核對患者腕帶信息。時應認真核對患者腕帶信息。7衡量指標 單位時間內患者身份識別規范人數單位時間內患者身份識別規范人數 = = 單位時間內患者身份識別總人數單位時間內患者身份識別總人數 100%100%2016年1-9月份患者身份識別不規范人數制度及執行評價制度及執行評

4、價標準缺標準缺相關制度培訓不相關制度培訓不到位到位對患者及家屬的對患者及家屬的宣教欠宣教欠腕帶相關規定未執行腕帶相關規定未執行PDAPDA使用不規范使用不規范人數人數1 1月月454556564040424256562392392 2月月404042425555424249492282283 3月月404051516060454539392352354 4月月393947475353464640402252255 5月月414155554242535314142052056 6月月404048485151393946462242247 7月月42425151575740403939229229

5、8 8月月393947477070464644442462469 9月月29294141444459595656229229次數次數355355438438472472410410376376206020609把握重點設定目標值設定目標值20%11活動計劃表活動計劃表甘特圖甘特圖5W1H5W1HWhyWhyWhatWhatWhen 2016When 2016年年1010月月-2017-2017年年1 1月月WhereWhereHowHowWhoWho 活動活動過程過程重點重點1010月月1111月月1212月月20172017年年1 1月月地點地點方法方法責任責任分配分配 2 2周周3 3周周

6、4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周1 1周周2 2周周3 3周周4 4周周 P P現狀現狀分析分析制定計劃制定計劃病房病房標準法標準法全體全體現狀調查現狀調查病房病房甘特圖甘特圖夏大珍夏大珍+ +全員全員目標目標擬定擬定設定目標設定目標病房病房調查表、調查表、直條圖直條圖夏大珍夏大珍+ +全員全員原因分析原因分析病房病房條形圖條形圖吳銳吳銳+ +全員全員制定對策制定對策病房病房腦力激腦力激蕩魚骨蕩魚骨圖圖夏大珍夏大珍+ +全員全員D D改善改善過程過程組織實施組織實施病房病房計劃圖計劃圖夏大珍夏大珍+ +全員全員C C效果效果檢查檢查效果

7、確認效果確認病房病房條形圖、條形圖、柏拉圖柏拉圖吳銳吳銳+ +全員全員A A擴展擴展鞏固措施鞏固措施病房病房雷達圖雷達圖吳銳吳銳+ +全員全員P (30%)P (30%)D (40%)D (40%)C (20%)C (20%)A (10%)A (10%)備注：計劃線備注：計劃線- - - - 實施線實施線為為什什么么患患者者身身份份識識別別不不規規范范?人人法法料料測測護士護士指南指南PDA配備配備不全不全腕帶較硬腕帶較硬病病 人人 制度制度未執行未執行責任心責任心不強不強安全安全意識淡漠意識淡漠宣教宣教不到位不到位依從性差依從性差能力不足能力不足管理者管理者常態管理未落實常態管理未落實缺少流

8、程缺少流程制度缺陷制度缺陷科室科室考核不到位考核不到位培訓不到位培訓不到位檢查不到位檢查不到位大科督查大科督查科室督查科室督查聯合督查聯合督查重視不夠重視不夠家屬家屬 陪護陪護監管不力監管不力缺制度執行缺制度執行評價標準評價標準制定對策：提高制定對策：提高患者身份識別規范率患者身份識別規范率 whatwhatwhywhyhowhowwhowhowhenwhenwherewhere主題主題真因真因對策對策負責人負責人實施日期實施日期實施地點實施地點提高患提高患者身份者身份識別規識別規范率范率 制度及執行評制度及執行評價標準、流程價標準、流程缺陷、督查力缺陷、督查力度不夠度不夠修訂制度、修訂制度、

9、制訂制訂制度執行質量評制度執行質量評價標準、價標準、完善流完善流程，組織培訓，程，組織培訓，督促規范執行督促規范執行護理部護理部2016-2016-10-1510-152016-2016-11-3011-30臨床科室臨床科室查對、交接及查對、交接及身份識別制度身份識別制度執行不到位執行不到位 加強對全院護理加強對全院護理人員的培訓，督人員的培訓，督促規范執行促規范執行護理部護理部2016-2016-11-0111-012017-2017-01-2701-27臨床科室臨床科室患者不理解腕患者不理解腕帶佩戴的重要帶佩戴的重要性，不能配合性，不能配合加強對患者及家加強對患者及家屬的宣教屬的宣教護士長

10、護士長2016-2016-10-1510-152016-2016-12-3112-31臨床科室臨床科室14患者身份識別：對策一患者身份識別：對策一對策名稱對策名稱修訂制度、完善流程，科室加強對人員的培訓，督促修訂制度、完善流程，科室加強對人員的培訓，督促規范執行規范執行具體負責人具體負責人護理部護理部計劃：計劃：1 1、提交申請上報護理質量管理委員會，、提交申請上報護理質量管理委員會，修訂制度、評價標準，完善識別流程。修訂制度、評價標準，完善識別流程。2 2、組織培訓學習，使護士掌握患者身份、組織培訓學習，使護士掌握患者身份識別制度、流程等相關內容。識別制度、流程等相關內容。3 3、科室護士長

11、指導臨床護士規范執行。科室護士長指導臨床護士規范執行。4 4、護理部、大科督查學習效果。、護理部、大科督查學習效果。5 5、檢查結果與績效掛鉤。、檢查結果與績效掛鉤。實施：實施：1 1、利用一周時間修訂制度、評價標準，完善流、利用一周時間修訂制度、評價標準，完善流程。上報護理質量管理委員會審批。程。上報護理質量管理委員會審批。2 2、施行前組織學習，尤其是患者身份識別制度、施行前組織學習，尤其是患者身份識別制度內容、流程，確保人人過關。內容、流程，確保人人過關。3 3、護士長每天進行患者身份識別指導。、護士長每天進行患者身份識別指導。4 4、護理部、大科深入臨床進行督促、檢查、指、護理部、大科

12、深入臨床進行督促、檢查、指導。導。5 5、督查結果在當月績效中予以體現。、督查結果在當月績效中予以體現。對策處置：對策處置： 效果確認：效果確認： PDCA15患者身份識別：對策二患者身份識別：對策二對策名稱對策名稱加強對全院護理人員查對、交接制度的培訓，提高執行力加強對全院護理人員查對、交接制度的培訓，提高執行力具體負責人具體負責人護理部護理部計劃：計劃：1 1、制定健康教育宣傳欄及視頻。、制定健康教育宣傳欄及視頻。2 2、做好宣傳，強調身份識別重要性；規范、做好宣傳，強調身份識別重要性；規范護士行為。護士行為。3 3、加強對患者腕帶標識佩戴的監督，從管、加強對患者腕帶標識佩戴的監督，從管理

13、著手，把握理著手，把握3 3個重點時段。個重點時段。4 4、完善、完善PDAPDA操作流程并規范使用操作流程并規范使用。5 5、督促護士在治療、護理、交接班時按規、督促護士在治療、護理、交接班時按規范執行。范執行。實施：實施：1 1、請內、外科一周內分別制作健康教育宣、請內、外科一周內分別制作健康教育宣傳欄及視頻。分片區向護理人員強調身份識傳欄及視頻。分片區向護理人員強調身份識別的重要性，轉變護士傳統的查對模式。別的重要性，轉變護士傳統的查對模式。2 2、從管理著手，把握、從管理著手，把握3 3個重點時段。入院當個重點時段。入院當天：責任組長評估新入院患者對腕帶的認知天：責任組長評估新入院患者

14、對腕帶的認知情況。入院后第二天：護士長查看腕帶的佩情況。入院后第二天：護士長查看腕帶的佩戴情況，并再次宣教。每周戴情況，并再次宣教。每周1 12 2次科室質控次科室質控小組對患者腕帶佩戴的依從性，進行專項檢小組對患者腕帶佩戴的依從性，進行專項檢查，確保患者標識系統良性運轉。查，確保患者標識系統良性運轉。3 3、聯合信息科人員進行現場指導，規范使、聯合信息科人員進行現場指導，規范使用用PDAPDA，同時抽查科室護理人員使用情況。，同時抽查科室護理人員使用情況。4 4、查看護士交接班過程中，對患者身份識、查看護士交接班過程中，對患者身份識別的核查情況，并在護士長會議上反饋。別的核查情況，并在護士長

15、會議上反饋。對策處置：對策處置： 效果確認：效果確認： PDCA16對策名稱對策名稱加強對患者及家屬的宣教，取得患者配合加強對患者及家屬的宣教，取得患者配合具體負責人具體負責人各科護士各科護士計劃：計劃：1 1、利用各種機會向患者及家屬講解身份識、利用各種機會向患者及家屬講解身份識別的重要性。別的重要性。2 2、責任護士每日查看患者腕帶佩戴的情況、責任護士每日查看患者腕帶佩戴的情況，了解病人反映。，了解病人反映。3 3、護士長、科室質控小組加強現場指導、護士長、科室質控小組加強現場指導、檢查。檢查。4 4、護理部、大科不定期地抽查，掌握身份、護理部、大科不定期地抽查，掌握身份識別的實施效果。識別的實施效果。實施：實施：1 1、患者入院時由當班護士向其解釋腕帶佩戴、患者入院時由當班護士向其解釋腕帶佩戴與身份識別的重要性，并予正確佩戴。第二天與身份識別的重要性，并予正確佩戴。第二天由責任護士或責任組長評價宣教是否到位。由責任護士或責任組長評價宣教是否到位。2 2、每日交接班查看腕帶佩戴是否合適，內容、每日交接班查看腕帶佩戴是否合適，內容齊全等，鼓勵患者主動參與核對。齊全等，鼓勵患者