1、 主主 要要 內內 容容 風險及風險管理風險及風險管理123手術室風險手術室風險手術室風險管理手術室風險管理盡力降低盡力降低風險風險盡量提高盡量提高治療效果治療效果 風險及風險管理風險及風險管理手術室環境手術室環境工作復雜性工作復雜性工作不可預知性工作不可預知性手術室手術室是風險是風險科室科室手術室管理與風險管理的關系手術室管理與風險管理的關系風險管理風險管理是手術室是手術室管理的管理的重要內容重要內容風險管理概述風險管理概述什么是風險？ 風險是指會導致不幸、損失及破壞的可能 風險一旦變為現實，就會使機構在人員（患者和醫務人員）、設備、金錢及聲譽等方面受到損失。訴訟賠償事故吉林遼源市中吉林遼源

2、市中心醫院發生火心醫院發生火災災 ，造成，造成4949人死亡人死亡 8月24日深夜10時許，上海寶山區寶鋼醫院手術室突發火災，一名正在接受截肢手術的全身麻醉病人不幸身亡。由于手術室所在位置系外科病房大樓裙房，大量住院病人紛紛撤離，期間幸未造成其他人員受傷。 資產的風險火災火災電線電線短路短路氣體氣體泄漏泄漏西安交大第一附屬醫院感染事件西安交大第一附屬醫院感染事件 2008年9月：8名新生兒先后死亡 原因：人流與物流相互交叉；對部分新生兒物品采取了錯誤的消毒方法；醫務人員沒有進行規范的手衛生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間表示；醫務人員的手、病房物體、新生兒用品等細菌嚴重超標；有金黃色葡萄球菌

3、，肺炎克雷白桿菌的明顯污染。 手術人群概況手術人群概況 據統計：在全球各地，每年實施的大手術約有2.34億例，相當于大約每25人就有一人接受手術。手術后的并發癥導致325%的患者致殘或延長住院手術日。大手術后的死亡率一般在0.410%不等。每年至少有100萬患者在手術過程中死亡或手術后死亡。 如果人們遵守了某些基本措施，因手術導致的并發癥和死亡有一半是可以避免的。風險管理概述風險管理概述 正視風險：風險的客觀必然性（時時處處存在），只要進行手術，就會存在風險。風險一般與收益成正比（低風險低收益，高風險高收益） 駕馭風險：風險是可以管控的，在識別、認識風險的基礎上管理和控制風險，盡量避免或減少風

4、險帶來的危害。風險管理概述風險管理概述什么是風險管理？ 風險管理是研究風險發生規律和風險控制技術的一門新興管理學科。 風險管理是一個組織體系：有領導牽頭，有關部門督辦，全員參與，涉及每個部門，每位醫護人員。風險管理，人人有責。 風險管理是一套流程和過程。 風險管理是一種預防性的方法被動被動“救火救火”變主動防范變主動防范 減少各項損失減少各項損失 降低事故發生降低事故發生 維持病人安全維持病人安全風風 險險 管管 理理 目標目標轉變護理管理理念轉變護理管理理念手術室風險管理關注的重點 正確用藥、病人溝通、病人跌倒、壓瘡、運送病人、識別病人、感染控制、正確體位、異物遺留體內、器械操作安全、器械敷

5、料的計數、預防銳氣損傷等等。手術室的風險管理手術室的風險管理手術室風險管理手術室風險管理我們面臨哪些風險美國現狀： 手術室1980年位居前5差錯：病人錯誤、手術允諾不當、器械、敷料數目不符、設備燒傷 2004年前5種差錯：手術不正確、用藥錯誤、火災、異物遺留體內、手術感染 1999年報告：每年有近萬人因差錯事故導致死亡，在死亡原因總人數上排第8位 手術切口部位感染：每年3千萬例手術中，據估計其中2.6%會發生SSI器械或敷料等器械或敷料等異物遺留體內異物遺留體內用錯藥及用錯藥及血液制品血液制品灼傷、燒灼傷、燒傷、壓傷傷、壓傷及手術體及手術體位并發癥位并發癥墜床、墜床、尿管尿管損失損失尿道尿道等

6、等病理標本遺失、病理標本遺失、變質或送檢錯變質或送檢錯誤誤術中低體溫術中低體溫用用錯錯氣氣體體植入物發生變植入物發生變性、感染性、感染麻醉意外麻醉意外收費項目收費項目金額錯誤金額錯誤手術切口感染手術切口感染病人的風險病人的風險錯誤的手術病人錯誤的手術病人 錯誤的手術部位錯誤的手術部位 錯誤的手術方式錯誤的手術方式銳器損傷銳器損傷生物危害生物危害麻醉氣體麻醉氣體輻射、放射、輻射、放射、激光危害激光危害體力操作損傷體力操作損傷心理壓力過心理壓力過重重護理人員的風險護理人員的風險原因：原因：接送病人時未接送病人時未嚴格執行交接制度嚴格執行交接制度對策對策風險因素風險因素1 接錯病人接錯病人風險因素原

7、因分析及對策風險因素原因分析及對策1.1.嚴格遵守查對制度嚴格遵守查對制度使用手術病人接送單；使用手術病人接送單；2.2.手術病人戴腕帶讓手術病人戴腕帶讓病人親口說出姓名；病人親口說出姓名；3.3.對神志不清和年幼對神志不清和年幼患者由其監護人和工患者由其監護人和工作人員共同核對作人員共同核對. .風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策手術部位用不退手術部位用不退色的劃線筆做標色的劃線筆做標記、準確記錄，記、準確記錄，術前仔細核對。術前仔細核對。風險因素風險因素2錯誤的手術部位錯誤的手術部位遇搶救時，未仔細核對而匆忙手術遇搶救時，未仔細核對而匆

8、忙手術核對病人不全面，漏核對手術部位核對病人不全面，漏核對手術部位字跡模糊或潦草，難以辨認字跡模糊或潦草，難以辨認 病史記錄不全面或錯誤病史記錄不全面或錯誤書寫記錄錯誤或寫錯手術部位書寫記錄錯誤或寫錯手術部位 無回顧病例，信息交流不充分無回顧病例，信息交流不充分對對策策 典型案例典型案例 某泌尿科病人，擬在局麻下行輸精管結扎手術，手術當日，主刀大夫看到此病人包皮過長，沒有仔細翻看病例，而給病人做了包皮環切手術。嘿嘿, ,你要負你要負全責全責! ! ! ! ! 典型病例典型病例 某幼兒雙側腹股溝疝，擬行右側腹股溝疝修補手術，基礎麻醉后抱入手術間，主刀大夫未核對情況下，做了左側斜疝。風險因素原因分

9、析及對策風險因素原因分析及對策無菌技術無菌技術無菌規范無菌規范無菌物品無菌物品環境監控環境監控無菌管理無菌管理切口分類切口分類細菌毒力細菌毒力病人抵抗力病人抵抗力風險因素風險因素3 切口感染切口感染SSI的風險因素ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.死亡率死亡率：每年直接導致：每年直接導致2000020000人死亡，人死亡，間接導致間接導致7000070000人死亡，人死亡，40%-60%40%-60%的的SSISSI是可以預防的醫院感染增加醫療費用是可以預

10、防的醫院感染增加醫療費用治療費用治療費用：每年治療：每年治療SSISSI的費用超的費用超過過1515億美元億美元發生率發生率：每年：每年3 3千萬例手術中，據估千萬例手術中，據估計其中有計其中有2.6%2.6%會發生會發生SSI SSI 據報導，據報導，某些手術的發生率會上升到某些手術的發生率會上升到11%11%風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策風險因素風險因素3 切口感染切口感染1.1.美國每年造成美國每年造成超過超過4545億美元的醫億美元的醫療費用損失療費用損失2.2.英國每年造成英國每年造成1010億英鎊損失億英鎊損失3.3.墨西哥每年造成墨西哥每年造成損失超損失超1515億

11、美元億美元美國美國SSISSI現狀現狀國內國內SSISSI的現狀的現狀醫院增加費用延長住院天數上海18所醫院14,40825.6武漢同濟大學5,05810.37山東省立醫院6,75321.48中國醫大一附院2,41318.78中山醫科大學2,40015.0風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策上海手術室醫院感染爆發流行實例u2001年上海某醫院兒科心臟術后感染18例肺炎克雷白感覺血液感染u上海某醫院心臟手術后鮑曼不動桿菌血液感染爆發u15個無菌手術包10個有大腸桿菌內植物滅菌內植物滅菌醫院造成患者感染醫院造成患者感染46人要求人要求2600萬元賠償萬元賠償 曾經震驚國內外的深圳市婦女兒童

12、醫院院內感染事件又起波瀾。168名被感染者中16名比較嚴重的，以“院內感染損害賠償糾紛”為由提起訴訟，向被告深圳市婦女兒童醫院、深圳市惠澤醫療用品科技開發有限公司索賠總額達2681萬元。 1998年1月至5月，深圳市婦兒醫院接連不斷發生術后感染事件。兩個月中，感染的人數達到168個，5月底該院不得不被迫停止了手術。 1998年6月上旬，感染病原被判定為分支桿菌。后來查明，引起這一后果的原因是，該院錯誤地配制消毒劑，將惠澤公司生產的供直接使用濃度為1%的戊二醛，當做濃度為20%的戊二醛稀釋20倍，濃度為0.137%，用于浸泡手術器械。結論：戊二醛濃度配制錯誤導致手術器械分支桿菌污染，引起SSI，

13、還使多種細菌得以滋生繁殖Click to add Title紗布或器械遺留病人體內紗布或器械遺留病人體內( (急診是一般手術的急診是一般手術的9 9倍倍););手術中出現突狀況，術中操作高；手術中出現突狀況，術中操作高；較高體重指數的病人；較高體重指數的病人；多個部位進行手術的病人；多個部位進行手術的病人；器械、敷料等手術用物清點錯誤；器械、敷料等手術用物清點錯誤；手術護術中換班交接不清；手術護術中換班交接不清；術中補充器械未記錄記錄不及時，記錄錯誤。術中補充器械未記錄記錄不及時，記錄錯誤。風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策風險因素風險因素4 器械或敷料等異物遺留體內器械或敷料等異物

14、遺留體內1234567器械或敷器械或敷料等異物料等異物遺留體內遺留體內對策對策風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策原因：原因：1.1.支氣管、肺富含氧氣，支氣管、肺富含氧氣，腸道富含氨氣；腸道富含氨氣；2.2.皮膚消毒脫碘的酒精皮膚消毒脫碘的酒精未完全干燥；未完全干燥；3.3.電刀頭絕緣層破損負電刀頭絕緣層破損負極板使用不正確；極板使用不正確；4.4.電刀筆意外觸發；電刀筆意外觸發；5.5.使用熱水袋不當；使用熱水袋不當；6.6.激光誤按操作按鈕。激光誤按操作按鈕。對策對策風險因素風險因素5 燒傷、灼傷燒傷、灼傷風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策1.頭面部手術時禁止開頭面部手

15、術時禁止開放性給氧；放性給氧；2.用電刀時暫停給氧；用電刀時暫停給氧；3.按規程安全使用電外按規程安全使用電外科、激光等設備；科、激光等設備；4.皮膚消毒時，脫碘應皮膚消毒時，脫碘應徹底，待酒精完全干徹底，待酒精完全干燥才使用電刀。燥才使用電刀。風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策風險因素風險因素6體位損傷體位損傷外周血液循環不足外周血液循環不足手術體位擺放不當手術體位擺放不當手術時間過長骨突部位長時間受壓手術時間過長骨突部位長時間受壓體位墊等折疊不平或受力點不均勻體位墊等折疊不平或受力點不均勻皮膚狀況差缺乏彈性或皮下脂肪皮膚狀況差缺乏彈性或皮下脂肪移動病人時有拖、拉動作移動病人時有拖

16、、拉動作對對策策1.使用皮膚保護墊使用皮膚保護墊, 局局部按摩保持血液循環部按摩保持血液循環;2.手術醫生、護士、麻手術醫生、護士、麻醉師共同擺體位，符醉師共同擺體位，符合人體生理解剖及功合人體生理解剖及功能位。能位。風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策監測體位；調節體溫；注意保監測體位；調節體溫；注意保暖；靜脈輸入的液體和血液制暖；靜脈輸入的液體和血液制品加溫；青霉素、維生素、代品加溫；青霉素、維生素、代血漿等不能加溫；加溫液體沖血漿等不能加溫；加溫液體沖洗腹腔；使用保溫或加溫儀器洗腹腔；使用保溫或加溫儀器設備。設備。風險因素風險因素7術中低體溫術中低體溫原因：原因：1.1.手術間的

17、低溫環境；手術間的低溫環境；2.2.病人輸入大量與手術病人輸入大量與手術間等溫的液體；間等溫的液體；3.3.手術時間；手術時間；4.4.麻醉會抑制正常的精麻醉會抑制正常的精確體核溫度調節。確體核溫度調節。 危害：危害： 生命體征變化生命體征變化 麻醉蘇醒延遲麻醉蘇醒延遲 抑制凝血功能抑制凝血功能 傷口感染率增加傷口感染率增加對對策策風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策1.1.按規程進行操作使用安全注按規程進行操作使用安全注射針頭、可回縮手術刀片；射針頭、可回縮手術刀片；2.2.術中傳遞縫針、手術刀片等銳術中傳遞縫針、手術刀片等銳器時采用無接觸技術禁止針頭回器時采用無接觸技術禁止針頭回套

18、使用利器盒；套使用利器盒；3.3.手部皮膚有破損或術中有可能手部皮膚有破損或術中有可能刺破手套時，建議戴雙層手套刺破手套時，建議戴雙層手套風險因素風險因素8銳氣損傷銳氣損傷原因：原因：針刺傷針刺傷 刀割傷刀割傷 骨折端骨折端刺傷刺傷 安培割傷安培割傷危害：危害：手術過程中存在大量血手術過程中存在大量血液和體液，污染的利器液和體液，污染的利器造成的損傷是血源性傳造成的損傷是血源性傳染病最可能的傳播方式染病最可能的傳播方式乙肝病毒（乙肝病毒（HBVHBV） 丙肝丙肝病毒（病毒（HCVHCV）艾滋病毒）艾滋病毒（HIVHIV）對對策策原因原因1.處理危急情況；處理危急情況；2.針刺傷等職業危害；針刺

19、傷等職業危害；3.面對病人突然死亡；面對病人突然死亡；4.急救技能與急救知識急救技能與急救知識的缺乏；的缺乏；5.害怕發生差錯和事故；害怕發生差錯和事故；6.心理不平衡，有自卑，心理不平衡，有自卑，沮喪和失望心理；沮喪和失望心理；7.容易產生疲勞、壓抑、容易產生疲勞、壓抑、焦慮等不良心理反應。焦慮等不良心理反應。對策對策風險因素風險因素9 心理壓力心理壓力風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策1.1.實行人性化管理，關實行人性化管理，關注注 護士護士 身心健康身心健康; ;2.2.合理應用資源，彈性合理應用資源，彈性排班，降低工作負荷排班，降低工作負荷; ;3.3.在手術室播放背景音在手

20、術室播放背景音樂樂, ,舒緩緊張焦慮情緒舒緩緊張焦慮情緒; ;4.4.加強職業防護培訓、加強職業防護培訓、提供防護設備和用具提供防護設備和用具; ;5.5.豐富業余生活，加強豐富業余生活，加強身體鍛煉，提高應變能身體鍛煉，提高應變能力和耐受力。力和耐受力。原因：原因：1.腫瘤切除術中腫瘤切除術中化療方案增多；化療方案增多；2.藥品外包裝相藥品外包裝相似；似；3.緊急搶救。緊急搶救。減少交接環減少交接環節，完善和節，完善和嚴格執行查嚴格執行查對制度。對制度。對策對策風險因素風險因素1010 用錯藥物及血液制品用錯藥物及血液制品風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策風險

21、因素原因分析及對策濃縮紅細胞濃縮紅細胞- -提高血液攜氧能力提高血液攜氧能力各種急性失血，低血容量已被糾正各種急性失血，低血容量已被糾正紅細胞懸液紅細胞懸液- -加強傳送氧氣的能力加強傳送氧氣的能力新鮮血漿新鮮血漿- -補充凝血因子，擴充血容量補充凝血因子，擴充血容量全血全血- -低血容量休克、持續活動性出血低血容量休克、持續活動性出血失血量失血量 自身血容量自身血容量30%30%自身輸血自身輸血- -儲存式自身輸血、儲存式自身輸血、急性等溶血液稀釋，回收式自體輸血急性等溶血液稀釋，回收式自體輸血成分輸血的臨床應用成分輸血的臨床應用 感感 染染 輸輸 血血 反反 應應 輸血中的失誤輸血中的失誤

22、血液制品血液制品風險因素風險因素Company Logo各類血液制品的保存溫度和保存期各類血液制品的保存溫度和保存期v寧夏人民醫院手術室寧夏人民醫院手術室風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策 案例：1970年美國的凱奇報道了一起由空調系統進風口污染而引起3例死亡的事故 上海瑞金醫院一項調查發現，在醫院病區的空調風管中有大量真菌產生，其孢子隨氣流進入室內，造成大面積燒傷患者呼吸道及創面霉菌感染 傅曉玲報道：用500mg/l含氯消毒劑對不同級別手術間的初效、中效過濾器、回風裝置進行實施清潔后第1-28天空氣培養合格率逐漸下降風險因素風險因素 潔凈手術部潔凈手術部的醫療風險的醫療風險1.1.

23、對各級過濾器使用期限、清洗對各級過濾器使用期限、清洗方法、間隔時間有明確規定方法、間隔時間有明確規定; ;2.2.設備安全性及應用有效性的評設備安全性及應用有效性的評價準則價準則; ;3.3.日常監測及評估體系日常監測及評估體系; ;4.4.統一規范使用指南和保養規程統一規范使用指南和保養規程對策對策環境的風險管理環境的風險管理 手術室的布局應合理，分為無菌區、清潔區、污染區; 溫濕度適宜; 手術室內的設備。 管管 理理 2.鼓勵不良事件上報；3.建立健全規章制度；1.成立風險管理小組：按照專科成立風險管理小組，成立風險管理小組：按照?？瞥闪L險管理小組，定期討論。我科每月討論差錯事故及可能存

24、在的安全定期討論。我科每月討論差錯事故及可能存在的安全隱患，對于高風險的隱患，對于高風險的事件要及時處理。如事件要及時處理。如有年輕護士接送病人有年輕護士接送病人時不推平車。時不推平車。消毒滅菌的風險管理消毒滅菌的風險管理 手術所需的器械、敷料消毒方法的選擇； 傳染病人手術， 器械、敷料 的消毒滅菌； 外來器械的 管理； 空氣的消毒 滅菌； 工作人員的無菌原則。醫療風險處理措施醫療風險處理措施 風險預防：采取相應的措施，預防風險的發生； 風險教育：對醫療風險的認知水平、增強責任感和防范意識，用風險事件作為教材； 風險回避：不開展不具備診療條件的項目； 充分認識風險。風險管理風險管理質量控制質量

25、控制安全管理安全管理永恒永恒的話題的話題 手術人群概況手術人群概況 據統計：在全球各地，每年實施的大手術約有2.34億例，相當于大約每25人就有一人接受手術。手術后的并發癥導致325%的患者致殘或延長住院手術日。大手術后的死亡率一般在0.410%不等。每年至少有100萬患者在手術過程中死亡或手術后死亡。 如果人們遵守了某些基本措施，因手術導致的并發癥和死亡有一半是可以避免的。被動被動“救火救火”變主動防范變主動防范 減少各項損失減少各項損失 降低事故發生降低事故發生 維持病人安全維持病人安全風風 險險 管管 理理 目標目標轉變護理管理理念轉變護理管理理念器械或敷料等器械或敷料等異物遺留體內異物

26、遺留體內用錯藥及用錯藥及血液制品血液制品灼傷、燒灼傷、燒傷、壓傷傷、壓傷及手術體及手術體位并發癥位并發癥墜床、墜床、尿管尿管損失損失尿道尿道等等病理標本遺失、病理標本遺失、變質或送檢錯變質或送檢錯誤誤術中低體溫術中低體溫用用錯錯氣氣體體植入物發生變植入物發生變性、感染性、感染麻醉意外麻醉意外收費項目收費項目金額錯誤金額錯誤手術切口感染手術切口感染病人的風險病人的風險錯誤的手術病人錯誤的手術病人 錯誤的手術部位錯誤的手術部位 錯誤的手術方式錯誤的手術方式風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策手術部位用不退手術部位用不退色的劃線筆做標色的劃線筆做標記、準確記錄，記、準確記錄，術前仔細核對。術

27、前仔細核對。風險因素風險因素2錯誤的手術部位錯誤的手術部位遇搶救時，未仔細核對而匆忙手術遇搶救時，未仔細核對而匆忙手術核對病人不全面，漏核對手術部位核對病人不全面，漏核對手術部位字跡模糊或潦草，難以辨認字跡模糊或潦草，難以辨認 病史記錄不全面或錯誤病史記錄不全面或錯誤書寫記錄錯誤或寫錯手術部位書寫記錄錯誤或寫錯手術部位 無回顧病例，信息交流不充分無回顧病例，信息交流不充分對對策策 典型案例典型案例 某泌尿科病人，擬在局麻下行輸精管結扎手術，手術當日，主刀大夫看到此病人包皮過長，沒有仔細翻看病例，而給病人做了包皮環切手術。嘿嘿, ,你要負你要負全責全責! ! ! ! !風險因素原因分析及對策風險因素原因分析及對策無菌技術無菌技術無菌規范無菌規范無菌物品無菌物品環境監控環境監控無菌管理無菌管理切口分類切口分類細菌毒力細菌毒力病人抵