1、申請編號:非金融機構支付業(yè)務設施技術認證申請書ISCCC系統(tǒng)名稱：_版本號：_申請級別：_申請方名稱（蓋章）：_申請日期：_中國信息安全認證中心制目錄填表說明 .11申請方 .22申請業(yè)務范圍 .23申請類別 .24認證授權書及經辦人信息 .25附件 .3申請方承諾 .5附表1 . 6附表2 . 7附表3 . 8附表4 . 9附表5 . 10附表6 . 12附表7 . 13附表8 . 14填表說明1、 材料以A4紙大小打印提供；2、 電子材料請以光盤形式提交，光盤封面請注明機構名稱及日期;3、 本表填好后，隨同附件請按以下地址寄出：中國信息安全認證中心郵址：北京市朝陽區(qū)朝外大街甲10號（中認大

2、廈）郵編：100020電話真幣匯兌移動電話支付（近場支付）固定電話支付預付卡的發(fā)行與受理其他系統(tǒng)名稱：互聯網支付移動電話支付（遠程支付）數字電視支付銀行卡收單具體為： _認證變更認證注銷認證暫停認證恢復1申請方申請方名稱： _注冊地址： _通訊地址： _法人代表： _職務： _聯系人： _職務： _電 話： _ 傳真： _E-mail :網址：2申請業(yè)務范圍版本號：_ 申請級另U： _業(yè)務范圍詳細說明及系統(tǒng)軟硬件配置情況說明請?zhí)顚懜奖?。聘用員工總人數 ： _人；申請認證業(yè)務所涉及的總人數： _人。是否已獲得支付業(yè)務許可證： 否 是 編號

3、： _獲支付業(yè)務許可證的業(yè)務類型： _ 3申請類別初次認證監(jiān)督審查再認證其他具體為:4認證授權書及經辦人信息請?zhí)顚懜奖?。5附件（請隨本申請書提供以下文件和材料，請在“”中勾選）5.1初次認證和再認證：5.1.1.機構活動基礎信息（請?zhí)顚懜奖?）;5.1.2.機構法律地位證明文件復印件（工商營業(yè)執(zhí)照、組織機構代碼證），支付業(yè)務許可證，其他資質證書（紙質 1份）；5.1.3.多場所/外包情況的說明文件（請?zhí)顚懜奖?4）；5.1.4.系統(tǒng)網絡結構拓撲圖（電子 1份）；5.1.5.技術及管理文檔（包括：需求說明書、需求分析文檔、總體設計方案、工程實施方案、系統(tǒng)運維手冊、系統(tǒng)應急手冊、運維管理制度、安

4、全管理制度、安全審計報告、用戶手冊、操作手冊、風險評估報告）（電子1份）；5.1.6.非金融機構支付服務業(yè)務系統(tǒng)檢測報告及相關材料（紙質和電子各1份），相關材料包括但不限于以下文件：1）非金融機構支付服務業(yè)務系統(tǒng)檢測問題確認單（適用時）；2）非金融機構支付服務業(yè)務系統(tǒng)檢測整改報告（適用時）；5.1.7.機構至申請?zhí)峤蝗涨耙荒陜鹊呐c申請認證業(yè)務范圍相關的投訴記錄；若無投訴，請?zhí)峤患堎|說明，并加蓋公章（紙質和電子各1份）；5.1.8.外包管理材料（適用于將系統(tǒng)基礎設施運維服務、應用系統(tǒng)運維服務和安全管理服務等外包給第三方機構的情況，提交電子1份），至少包括以下材料：1）外包商的營業(yè)執(zhí)照、組織機構代

5、碼證2）外包合同3）外包安全保密協議4）業(yè)務外包評估材料5）外包商評估材料6）外包商資質材料7）外包商的監(jiān)督管理制度8）外包服務應急計劃9）外包服務的控制和監(jiān)督措施10）項目交付材料清單和業(yè)務培訓證明材料5.2監(jiān)督審查5.2.1.本年度監(jiān)督審查期間獲證組織變更情況說明（請?zhí)顚懜奖?）;5.2.2.本年度監(jiān)督審查期間的風險評估報告、安全管理制度、安全審計報告、系統(tǒng)變更管理制度、系統(tǒng)配置管理制度。（電子1份）；5.2.3.系統(tǒng)當前網絡結構拓撲圖（電子 1份）；5.2.4.本年度監(jiān)督審查期間在獲證業(yè)務范圍及擬擴大認證業(yè)務范圍的相關投訴記錄；若無投訴，請?zhí)峤患堎|說明，并加蓋公章（紙質和電子各1份）；5

6、.3認證變更5.3.1.認證變更申請表（附表6）；5.3.2.如范圍變更后涉及到系統(tǒng)所在場所的變化，請?zhí)顚懜奖?。5.4認證注銷、暫停5.4.1.注銷、暫停認證申請表（附表 7 ）。5.5認證恢復5.5.1.認證恢復申請表（附表 8）。申請方承諾本機構愿意遵守 中華人民共和國認證認可條例及相關法律法規(guī)的規(guī)定，嚴格履行認證過程中的各項要求，并承諾：1.業(yè)務場所或分支機構與申請方為同一法人。2.遵守中國信息安全認證中心的有關程序和規(guī)定。3.為開展認證提供必要、及時的配合。4.確保提交資料中所有內容的真實性、有效性和準確性。5.在廣告宣傳等活動中正確使用認證證書、認證標志和相關信息。6.當證書被暫停

7、或撤銷時，立即停止使用認證證書、認證標志以及涉及證書有效性的 宣傳，并交回認證證書原件。7.本次認證申請不論獲證與否，均及時繳納認證的相關費用。8.本次認證申請范圍是認證申請書中填寫的認證范圍。9.申請認證的XX系統(tǒng)（版本XXX與生產環(huán)境系統(tǒng)及版本一致，發(fā)布日期是XXXX年XX月XX日（如申請多個系統(tǒng)的認證，請?zhí)顚懚鄺l） 。10.本機構承諾在申請認證或已認證的領域內持續(xù)滿足認證要求，包括同意在認證要求變更時，做出相應的調整。法定代表人（簽字）申請方公章申請認證的業(yè)務范圍說明每類業(yè)務填寫一張表格:業(yè)務名稱系統(tǒng)名稱 及版本號檢測報告 名稱發(fā)布時間系統(tǒng)軟硬件環(huán)境列表場所位置設備類型品牌、型號配置操作

8、系統(tǒng)及其他 必需共存軟件用途及資 源分配備注認證授權書我方授權 _辦理有關非金融機構支付業(yè)務設施技術認證事宜，請中國信息安全認證中心予以接洽。法定代表人簽字授權方（蓋章）年 月附：經辦人信息經辦人姓名性別身份證號碼經辦人工作單位現任職務電話傳真電子郵箱通信地址及郵政編碼機構活動基礎信息公司名稱成立時間法人代表法人性質注冊資金機構基本情況介紹人力技術資源狀況系統(tǒng)運行關鍵場所狀況外包情況說明其他說明場所范圍列表場所名稱場所地址場所用途所部署的系統(tǒng)名稱、版本獲證組織變更情況聲明中國信息安全認證中心：我公司（系統(tǒng)名稱、版本）自獲認證起， 未發(fā)生 發(fā)生過 重大變更，變更情況詳見獲證組織及業(yè)務系統(tǒng)變更情況

9、表 及系統(tǒng)差異性說明（如適用）獲證組織及業(yè)務系統(tǒng)變更情況表公司基本信息變更情況公司注冊名稱無變更有變更變更前名稱為：變更后名稱為：請?zhí)峁┕ど坦芾聿块T證明文件。公司注冊地址無變更有變更變更前注冊地址為：變更后注冊地址為： 請?zhí)峁┕ど坦芾聿块T證明文件。法定代表人無變更有變更變更前注冊地址為：變更后注冊地址為： 請?zhí)峁┕ど坦芾聿块T證明文件。支付業(yè)務范圍無變更有變更 具體變更情況：系統(tǒng)變更情況系統(tǒng)版本無變更有變更版本由變更為系統(tǒng)軟件無變更有變更 具體變更情況：系統(tǒng)硬件無變更有變更 具體變更情況：系統(tǒng)架構無變更有變更 具體變更情況：網絡環(huán)境無變更有變更 具體變更情況：生產機房場所無變更有變更 具體變更情

10、況：備份機房場所無變更有變更 具體變更情況：辦公場所無變更有變更 具體變更情況：系統(tǒng)運行狀態(tài)正常停運或其他狀態(tài) 原因為：對重大變更是否進行了重新檢測：否是 請?zhí)峁z測報告安全管理制度變化情況無變更有變更 變更的文檔清單：其他變更情況申請方（蓋章）：認證變更申請表證書號：請根據實際情況選擇以下變更原因并填寫相關內容認證范圍變更（擴項縮項 ）:原認證范圍：擬變更范圍：范圍變更后涉及到分支機構數量的變化：新增 _個 減少 _個 無變化其他變更：（如系統(tǒng)架構變更、機房遷移、地址變更、組織名稱變更、系統(tǒng)重要版本變更等，說明 變更內容。）認證變更證明材料及差異性說明 ：（當進行系統(tǒng)架構、機房遷移、系統(tǒng)重要版本等變更時，請在材料中具體提供認證變更證明材料，并提供現有變更與原獲證情況的差異性說明。如果頁面不夠請增加附件。）申請機構（蓋章）：日期：注銷、暫停認證申請表申請類型：注銷暫停證書號：請根據實際情況