1、保險核保與理賠保險核保與理賠 0505級勞動與社會保障級勞動與社會保障 學習目的學習目的 l掌握核保與理賠原理 l熟悉核保與理賠相關技術 l了解一些具體險種的核保與理賠實 務 本課程主要框架本課程主要框架 核保與理賠原理 （3學時） 財產保險核保實務（6學時） 財產保險理賠實務（3學時） 人身保險核保實務（12學時） 人身保險理賠實務（12學時） l財產保險核保基礎 l機動車輛險核保實務 l財產保險理賠基礎 l機動車輛險理賠實務 第第1 1篇篇 核保與理賠原理核保與理賠原理 l第第1 1章章 核保原理核保原理 l1.1 核保基礎 l1.2 風險概述 l1.3 可保風險 l1.4 保險相關原則及

2、適用 l1.5 核保及相關技術的發展 1.1 1.1 核保基礎核保基礎 l 核保的含義 l 核保工作原則 l 核保工作的主要內容 核保的含義核保的含義 l核保是風險選擇的過程；核保是風險選擇的過程； l是尋求與標的風險狀況相適應的承保條件的過是尋求與標的風險狀況相適應的承保條件的過 程程 風險狀況信息來源風險狀況信息來源 標的現場勘察與評估記錄標的現場勘察與評估記錄 標的風險狀況記錄標的風險狀況記錄 保險公司已往類似標的紀錄保險公司已往類似標的紀錄 同業經營紀錄同業經營紀錄 類似標的及行業性紀錄類似標的及行業性紀錄 各種常識各種常識 專業研究紀錄專業研究紀錄 法律及政策制度規定法律及政策制度規

3、定 核保工作原則核保工作原則 l實現長期的承保利潤實現長期的承保利潤 l以風險控制為基礎，實施科學決策以風險控制為基礎，實施科學決策 l謹慎運用公司的承保能力謹慎運用公司的承保能力 l實施規范的管理實施規范的管理 l有效利用再保支持有效利用再保支持 l風險防范，增強客戶關系風險防范，增強客戶關系 核保工作的主要內容核保工作的主要內容 事前選擇事前選擇 承保選擇承保選擇 事后選擇：不續保、解除合同、事后選擇：不續保、解除合同、 注銷合同注銷合同 風險較大但仍予以承保的風險較大但仍予以承保的 核保控制核保控制 道德風險、心理風險道德風險、心理風險？ 1.2 1.2 風險概述風險概述 l風險的概念與

4、特征風險的概念與特征 l風險的度量風險的度量 l風險的分類風險的分類 l風險的基本要素風險的基本要素 l風險管理與保險風險管理與保險 損失頻率、損失程度損失頻率、損失程度 風險與概率風險與概率 標準差是常用的風險度量指標標準差是常用的風險度量指標 大數法則大數法則 1.3 1.3 可保風險可保風險 l請同學們自己復習 1.4 1.4 保險相關原則及適用保險相關原則及適用 l保險利益原則保險利益原則 l定義、條件、種類定義、條件、種類 l 一般財險中的規定：全過程一般財險中的規定：全過程 l具體內容具體內容 海上貨物運輸險：出險時海上貨物運輸險：出險時 l 人身保險中的規定：投保時人身保險中的規

5、定：投保時 l最大誠信原則 1.5 1.5 核保及相關技術的發展核保及相關技術的發展 l精算技術精算技術 公共數據積累 作用：費率調整、準備金提留、再保額訂定等 l風險管理能力風險管理能力 l信息化處理能力信息化處理能力 l核保基礎研究工作核保基礎研究工作 l1、核保理賠工作對于保險公司經營的重核保理賠工作對于保險公司經營的重 要意義？要意義？ l2、目前我國對于核保理賠人員有何專業、目前我國對于核保理賠人員有何專業 要求要求?分為哪些級別？都可以通過什么分為哪些級別？都可以通過什么 渠道獲得渠道獲得? l3、例舉國內任何兩家保險公司的核保和、例舉國內任何兩家保險公司的核保和 理賠規范？理賠規

6、范？ 第第2 2章章 理賠原理理賠原理 l2.1.理賠相關原則及適用 l損失補償原則損失補償原則 重點重點： 關于損失補償原則的幾點闡釋 l定值保險與定額利益定值保險與定額利益 l損失分配原則損失分配原則 比例責任比例責任 限額責任限額責任 l近因原則近因原則 l案例：案例： 2.2 2.2 理賠管理簡述理賠管理簡述 l 問題及原因問題及原因 l風險意識淡風險意識淡 薄，風險管理滯后薄，風險管理滯后 l利益機制的影響利益機制的影響 l理賠人員素質不高，專業人才缺乏理賠人員素質不高，專業人才缺乏 財產保險核保基礎財產保險核保基礎 l 財產保險產品介紹財產保險產品介紹 l 保險合同簡介保險合同簡介

7、 l 核保操作規程及要點核保操作規程及要點 l 投保單的審核投保單的審核 財產保險產品介紹財產保險產品介紹 l財產保險是以投保人的財產保險是以投保人的財產及其有關利財產及其有關利 益益、投保人的、投保人的民事責任或信用民事責任或信用為保險標為保險標 的的保險。的的保險。 l財產保險的分類財產保險的分類 l各大類產品簡介：各大類產品簡介： l1. 1.物質財產保險物質財產保險 l2. 2.責任保險責任保險 l3.3.人身意外傷害保險人身意外傷害保險 l4. 4.信用保證保險信用保證保險 l信用保險？信用保險？ l保證保險？保證保險？ 信用保險 l投保人投保人- l權利人，即應收賬款的企業權利人，

8、即應收賬款的企業 l被保險人被保險人- l債務人，即應付賬款的一方債務人，即應付賬款的一方 l保險標的保險標的- l被保證人（債務人）的信用風險被保證人（債務人）的信用風險 l保險利益保險利益- l權利人（債權人）對債務人的債權權利人（債權人）對債務人的債權 l限額限額- 在實際操作中，投保企業需要為其買家向保險在實際操作中，投保企業需要為其買家向保險 公司申請限額，限額規定了投保企業在一定時公司申請限額，限額規定了投保企業在一定時 期內向該買家賒銷，能夠獲保的最高金額。限期內向該買家賒銷，能夠獲保的最高金額。限 額體現了保險公司對于與該買家進行交易的潛額體現了保險公司對于與該買家進行交易的潛

9、 在風險的認定。在風險的認定。 l保費保費- 通常保費的比率（費率）較低，由債務人所在通常保費的比率（費率）較低，由債務人所在 國風險以及債務人自身風險等標準厘定。國風險以及債務人自身風險等標準厘定。 l限制限制- 1.1.放款賒銷，以對經常有清償能力而且信用好放款賒銷，以對經常有清償能力而且信用好 的人或企業為限；的人或企業為限； 2.2.被保險人應視為共保人，或規定損失超過一被保險人應視為共保人，或規定損失超過一 定百分比時，始由保險人就約定保險金額內負定百分比時，始由保險人就約定保險金額內負 責。責。 l舉例舉例-出口信用保險出口信用保險 l出口信用保險（出口信用保險（Export Cr

10、edit InsuranceExport Credit Insurance），）， 是各國政府為提高本國產品的國際競爭力，推是各國政府為提高本國產品的國際競爭力，推 動本國的出口貿易，保障出口商的收匯安全和動本國的出口貿易，保障出口商的收匯安全和 銀行的信貸安全，促進經濟發展，以國家財政銀行的信貸安全，促進經濟發展，以國家財政 為后盾，為企業在出口貿易、對外投資和對外為后盾，為企業在出口貿易、對外投資和對外 工程承包等經濟活動中提供風險保障的一項工程承包等經濟活動中提供風險保障的一項政政 策性支持措施策性支持措施，屬于非營利性的保險業務，是，屬于非營利性的保險業務，是 政府對市場經濟的一種間接

11、調控手段和補充。政府對市場經濟的一種間接調控手段和補充。 l是世界貿易組織（是世界貿易組織（WTOWTO）補貼和反補貼協議原）補貼和反補貼協議原 則上允許的支持出口的政策手段。則上允許的支持出口的政策手段。 l目前，全球貿易額的目前，全球貿易額的12121515是在出口信用是在出口信用 保險的支持下實現的，有的國家的出口信用保保險的支持下實現的，有的國家的出口信用保 險機構提供的各種出口信用保險保額甚至超過險機構提供的各種出口信用保險保額甚至超過 其本國當年出口總額的三分之一。其本國當年出口總額的三分之一。 保證保險保證保險 l投保人投保人- l權利人，即貸款合同的借款方權利人，即貸款合同的借

12、款方 l被保險人被保險人- l被保證人，即貸款合同的貸款方被保證人，即貸款合同的貸款方 l保險標的保險標的- l貸款方的還款風險貸款方的還款風險 l范圍范圍- l保險人承擔的保證保險責任僅限于保證保險合保險人承擔的保證保險責任僅限于保證保險合 同約定的保險金額限度內的貸款本金，對于違同約定的保險金額限度內的貸款本金，對于違 約金、利息、罰息等均不屬于賠償范圍。約金、利息、罰息等均不屬于賠償范圍。 l保費保費- l是通過保證人收集和研究單個被保證人的相關是通過保證人收集和研究單個被保證人的相關 信息，一個一個地作出是否接受的判斷。正是信息，一個一個地作出是否接受的判斷。正是 在此意義上，保證保險

13、的保險費的實質，是被在此意義上，保證保險的保險費的實質，是被 保證人因使用保險人的信譽而支付的一種手續保證人因使用保險人的信譽而支付的一種手續 費。費。 l分類分類-合同保證保險、忠實保證保險、商業合同保證保險、忠實保證保險、商業 信用保證保險信用保證保險 l二者區別：二者區別： l凡被保證人根據權利人的要求，要求保險人承凡被保證人根據權利人的要求，要求保險人承 擔自己擔自己( (被保險人被保險人) )信用的保險，屬狹義的保證信用的保險，屬狹義的保證 保險；保險； l凡權利人要求保險人擔保對方凡權利人要求保險人擔保對方( (被保證人被保證人) )信用信用 的保險，屬信用保險，權利人也即被保險人

14、。的保險，屬信用保險，權利人也即被保險人。 l5. 5.貨物運輸保險貨物運輸保險 l6. 6.船舶保險：船舶保險： l 船舶的物質損失船舶的物質損失 l 保障內容保障內容 船舶的有關利益船舶的有關利益 l 船舶對第三者的賠償責任船舶對第三者的賠償責任 l保險責任：自然災害、意外事故、碰撞責任、保險責任：自然災害、意外事故、碰撞責任、 l 施救費用、施救費用、共同海損？共同海損？和救助和救助 等等 l共同海損是指在同一海上航程中，當船舶、貨共同海損是指在同一海上航程中，當船舶、貨 物和其它財產遭遇共同危險時，為了共同安全，物和其它財產遭遇共同危險時，為了共同安全， 有意地、合理地采取措施所直接造

15、成的特殊犧有意地、合理地采取措施所直接造成的特殊犧 牲、支付的特殊費用，由各受益方按比例分攤牲、支付的特殊費用，由各受益方按比例分攤 的法律制度的法律制度 l7. 7.航空航天險航空航天險 l8. 8.機動車輛保險機動車輛保險 l承保責任承保責任 車輛本身的物質損失車輛本身的物質損失 l 賠償責任賠償責任 l 基本險基本險 車輛損失險車輛損失險 l險種險種 第三者責任險第三者責任險 l 附加險附加險 l幾個概念：幾個概念： l什么是不計免賠特約險？什么是不計免賠特約險？ l何謂何謂“絕對免賠絕對免賠”？ l何謂何謂“無賠款優待無賠款優待”？ l即即100%100%賠付。負責賠償在車損險和第三者

16、責任賠付。負責賠償在車損險和第三者責任 險中應由被保險人自己承擔的免賠金額。險中應由被保險人自己承擔的免賠金額。 保險合同簡介保險合同簡介 l保險合同的概念和法律特征保險合同的概念和法律特征 l保險合同的基本分類：保險合同的基本分類： l以保險價值在保險合同中是否預先確定分以保險價值在保險合同中是否預先確定分 l以保險合同的性質分以保險合同的性質分 l以保險標的不同分以保險標的不同分 l以保險人承擔的危險狀況的不同分以保險人承擔的危險狀況的不同分 l保險合同的當事人及關系人保險合同的當事人及關系人 l保險合同憑證的種類保險合同憑證的種類 l保險合同的內容保險合同的內容 l保險條款保險條款 l保

17、險明細表保險明細表 l保險合同解釋的基本原則保險合同解釋的基本原則 核保操作要點核保操作要點 核保基本流程核保基本流程 接受投保申請接受投保申請 風險調查與評估風險調查與評估 承保決策承保決策 保險合同的解除保險合同的解除 保險合同的變更保險合同的變更 復核簽發保險合同復核簽發保險合同 l接受投保申請接受投保申請 投保單的填寫和遞交投保單的填寫和遞交 l風險調查與評估風險調查與評估 l審核投保單的內容審核投保單的內容 l明確主要風險明確主要風險 l明確風險點位明確風險點位 l了解風險源了解風險源 l了解被保險人風險管理水平了解被保險人風險管理水平 l了解保險責任事故發生的可能性了解保險責任事故

18、發生的可能性 l分析一次事故有可能造成的最大損失分析一次事故有可能造成的最大損失 l 總評價總評價 l承保決策承保決策 l根據標的風險狀況決定是否承保根據標的風險狀況決定是否承保 l正確擬定承保條件正確擬定承保條件 l正確使用保險金額的確定方式正確使用保險金額的確定方式 l正確厘定費率和免賠額正確厘定費率和免賠額 l謹慎使用附加條款謹慎使用附加條款 l確定保費繳費方式和日期確定保費繳費方式和日期 l按照保險標的的價值確定按照保險標的的價值確定 定值保險定值保險 l 不定值保險不定值保險 l按照保險標的有可能發生的損失范圍按照保險標的有可能發生的損失范圍 l注意注意： l財產保險除明確總保險額外

19、，還必須明確分項財產保險除明確總保險額外，還必須明確分項 保險金額保險金額 l責任保險除明確累計賠償限額、總賠償限額外，責任保險除明確累計賠償限額、總賠償限額外， 還應是具體情況明確每次事故賠償限額、每人還應是具體情況明確每次事故賠償限額、每人 賠償限額賠償限額 l 限制責任條款限制責任條款 l附加條款附加條款 中性條款中性條款 l 擴展責任條款擴展責任條款 投保單的審核投保單的審核 l投保單的法律地位：投保單的法律地位： l完整、準確、真實完整、準確、真實 l投保單的主要內容投保單的主要內容 l投保單的審核投保單的審核 l投保人資料、被保險人資料、受益人資投保人資料、被保險人資料、受益人資

20、料、投保險種及應用條款、保險標的及料、投保險種及應用條款、保險標的及 其位置、保險金額、保險期限、保費支其位置、保險金額、保險期限、保費支 付方式及日期、風險申報表、司法管轄付方式及日期、風險申報表、司法管轄 權歸屬國、過去損失記錄、投保人申明、權歸屬國、過去損失記錄、投保人申明、 投保人簽章、投保日期等投保人簽章、投保日期等 審核投保單重要內容的要點：審核投保單重要內容的要點： l1. 投保人、被保險人、受益人資料：投保人、被保險人、受益人資料： l關系、可保利益、權益歸屬、名稱、基 本信息 l2. 投保險種、應用條款投保險種、應用條款 l3. 保險標的保險標的 l明確性質、范圍、內容 l4

21、. 地域范圍地域范圍 l6. 6. 保險金額、賠償限額保險金額、賠償限額 l7. 7. 保險期限保險期限 l8. 8. 約定繳付保費方式和日期約定繳付保費方式和日期 l9. 9. 風險申報表風險申報表 l10. 10. 過去損失記錄過去損失記錄 l11. 11. 司法管轄權歸屬國司法管轄權歸屬國 l12.12.投保人申明、簽名、蓋章、投保日期投保人申明、簽名、蓋章、投保日期 l未開辦險種或其相應的責任范圍超出保未開辦險種或其相應的責任范圍超出保 險企業規定、保險慣例或保險監管規定險企業規定、保險慣例或保險監管規定 的不能承保的不能承保 l投保險種不能出現張冠李戴或違規操作投保險種不能出現張冠李

22、戴或違規操作 l批改申請合乎規定批改申請合乎規定 l一是要確定保險期限的確定性一是要確定保險期限的確定性 l二是在未實地驗標或得到某些書面確認二是在未實地驗標或得到某些書面確認 之前，切忌倒簽保單之前，切忌倒簽保單 l三是確保保險期限的合理性，謹慎使用三是確保保險期限的合理性，謹慎使用 保險期限展期保險期限展期 核保管理要點核保管理要點 l核保策略核保策略 l核保團隊核保團隊 l流程管理流程管理 l有效溝通有效溝通 l風險信息風險信息 l技術與數據體系技術與數據體系 機動車輛險核保實務機動車輛險核保實務 l機動車輛保險特性機動車輛保險特性 l機動車輛保險險種介紹機動車輛保險險種介紹 l機動車輛

23、保險核保要素機動車輛保險核保要素 l機動車輛保險風險評估機動車輛保險風險評估 l機動車輛保險承保條件機動車輛保險承保條件 機動車輛保險特性 l1. 1. 風險成本可測性較高風險成本可測性較高 l標的數量眾多標的數量眾多 l標的面臨的風險同質性很高標的面臨的風險同質性很高 l從保險公司的統計數據看，至少從保險公司的統計數據看，至少90%90%以上以上 的保險事故是由碰撞引起的保險事故是由碰撞引起 l2. 出險頻率較高且隨車輛使用性質的不出險頻率較高且隨車輛使用性質的不 同而差異很大同而差異很大 l出險率一般在出險率一般在25%左右左右 l3. 3. 個案事故損失額度相對較低個案事故損失額度相對較

24、低 l標的價值較低，導致保險金額低；標的價值較低，導致保險金額低； l采納的賠償原則客觀上限制了責任險賠采納的賠償原則客觀上限制了責任險賠 償額度償額度 l個案損失在個案損失在1萬元以下的案件占總案件的萬元以下的案件占總案件的 80%以上以上 機動車輛險的種類機動車輛險的種類 l基本險基本險 l附加險附加險 l特約條款特約條款 l基本險基本險 l車輛損失險車輛損失險 l第三者責任險第三者責任險 l附加險附加險 l承保的風險是保險標的面臨的非主承保的風險是保險標的面臨的非主 流風險流風險 l承保的風險本身為高風險承保的風險本身為高風險 l保監會統頒的附加險保監會統頒的附加險 l全車被盜搶險全車被

25、盜搶險 l車上責任險車上責任險 l無過失責任險無過失責任險 l車載貨物掉落責任險車載貨物掉落責任險 l玻璃單獨破碎險玻璃單獨破碎險 l車輛停駛損失險車輛停駛損失險 l自燃損失險自燃損失險 l新增加設備損失險新增加設備損失險 l不計免賠特約險：保險人負責賠償在基不計免賠特約險：保險人負責賠償在基 本險種規定的免賠額本險種規定的免賠額(即即100%100%賠付。負責賠賠付。負責賠 償在車損險和第三者責任險中應由被保險人自償在車損險和第三者責任險中應由被保險人自 己承擔的免賠金額。己承擔的免賠金額。) ) l特約條款特約條款： l保險公司與客戶就基本險或附加險的某保險公司與客戶就基本險或附加險的某

26、個細節達成的特別約定個細節達成的特別約定 核保機制核保機制 l核保工作基本要求核保工作基本要求 l核保運作方式的選擇核保運作方式的選擇 l利潤中心集中核保利潤中心集中核保 l總公司集中核保總公司集中核保 l核保運作流程核保運作流程 l1 1）核保材料的取得：）核保材料的取得： 投保單、驗車報告、歷史數據投保單、驗車報告、歷史數據 l2 2）風險評估與承保條件的確定）風險評估與承保條件的確定 l3 3）核保結果的落實）核保結果的落實 l4 4）已承保業務的監控）已承保業務的監控 l核保工作需要的相關技術支持核保工作需要的相關技術支持 l非壽險精算技術非壽險精算技術 lITIT技術支持技術支持 l

27、核保工作需要的人員配備核保工作需要的人員配備 l有一定的保險理論知識、精算知識有一定的保險理論知識、精算知識 l有一定從業經驗，熟悉保險條款，熟悉有一定從業經驗，熟悉保險條款，熟悉 保險承保、理賠等各項實務工作保險承保、理賠等各項實務工作 機動車輛保險核保要素機動車輛保險核保要素 l1. 投保單的審閱、確認與分析投保單的審閱、確認與分析 l2. 保險標的風險分析保險標的風險分析 l3. 風險保障范圍的確認風險保障范圍的確認 l4. 承保條件的審閱承保條件的審閱 l5. 過去損失記錄過去損失記錄 l6. 保險單保險單 1. 投保單的審閱、確認與分析 l填寫規范填寫規范 l內容完整內容完整 l信息

28、真實信息真實 l1 1）填寫規范）填寫規范 l名稱（字）、地址、郵編、聯系方式、行駛證名稱（字）、地址、郵編、聯系方式、行駛證 車主、指定索賠權益人、號牌、廠牌型號、發車主、指定索賠權益人、號牌、廠牌型號、發 動機號、車架號、核定噸位、產地、車輛顏色、動機號、車架號、核定噸位、產地、車輛顏色、 初次登記年月、新車購置價、行駛區域、爭議初次登記年月、新車購置價、行駛區域、爭議 解決方式、投保人簽字解決方式、投保人簽字 l2.2.）內容完整）內容完整 l判斷標準：判斷標準： l保險人可以清楚的知道投保人的投保意圖保險人可以清楚的知道投保人的投保意圖 l核保員可以通過投保人填寫的信息進行風險評核保員

29、可以通過投保人填寫的信息進行風險評 估工作估工作 l可以為核保員提供風險評估信息的要素可以為核保員提供風險評估信息的要素 有：有： l駕駛員信息：駕駛員信息：駕駛員姓名、性別、年齡、駕駛員姓名、性別、年齡、 駕齡、駕照類型、駕齡、駕照類型、準駕車型準駕車型、駕駛證號、駕駛證號 碼等。碼等。 l車輛信息：車輛信息：車輛顏色、牌照類型、是否車輛顏色、牌照類型、是否 具有安全裝置、防盜裝置、是否有固定具有安全裝置、防盜裝置、是否有固定 停放場所、是否分期付款購車等停放場所、是否分期付款購車等 l3）信息真實）信息真實 l保證信息真實要做到以下幾點：保證信息真實要做到以下幾點： l單、證一致單、證一致

30、 l單、車一致單、車一致 l單、單一致單、單一致 保險標的風險分析保險標的風險分析 l車輛風險分析車輛風險分析 l車隊風險分析車隊風險分析 車輛風險分析 l（1 1）純粹風險）純粹風險 l駕駛員狀況對風險的影響駕駛員狀況對風險的影響 l車輛自身因素對風險的影響：車輛自身因素對風險的影響： l車輛類型、車輛用途、車輛使用年限、車輛類型、車輛用途、車輛使用年限、 產地、安全裝置等產地、安全裝置等 l地域因素對風險的影響地域因素對風險的影響 l（2 2）道德風險）道德風險 l如：如： l多次動員投保未果或脫保時間較長又突然主動多次動員投保未果或脫保時間較長又突然主動 上門要求投保的上門要求投保的 l

31、有多次肇事或多次索賠記錄的或有過刑事犯罪有多次肇事或多次索賠記錄的或有過刑事犯罪 或交通犯罪記錄的或交通犯罪記錄的 l堅決要求將起保日期提前或接近于簽單日期的堅決要求將起保日期提前或接近于簽單日期的 l有過未按期繳費記錄的有過未按期繳費記錄的 l投保人為無固定職業、無固定收入的個人客戶，投保人為無固定職業、無固定收入的個人客戶， 但投保車輛顯示為高檔車的但投保車輛顯示為高檔車的 車隊風險分析車隊風險分析 l應從車隊承保價格與承保風險是否匹配應從車隊承保價格與承保風險是否匹配 入手分析：入手分析： l成本測算成本測算 l風險分析風險分析 l成本測算成本測算 l車隊的承保成本車隊的承保成本=車隊風

32、險成本車隊風險成本+費用成本費用成本 l風險成本的計算：風險成本的計算： l第一步，統計賠款。第一步，統計賠款。 l第二步，大額賠款損失分攤第二步，大額賠款損失分攤 l第三步，進行風險附加第三步，進行風險附加 風險保障范圍的確認風險保障范圍的確認 l標的是否可保標的是否可保 l風險是否可保風險是否可保 承保條件的審閱承保條件的審閱 l保險條款保險條款 l保險金額及賠償限額保險金額及賠償限額 l特別約定特別約定 l免賠額免賠額 l費率費率 過去損失記錄過去損失記錄 l1. 1. 記錄內容記錄內容 l每年發生事故次數及索賠次數、每年得每年發生事故次數及索賠次數、每年得 到的賠償次數、每次索賠金額及

33、累計索到的賠償次數、每次索賠金額及累計索 賠金額、每次賠款金額及累計賠款金額、賠金額、每次賠款金額及累計賠款金額、 事故原因等事故原因等 l2.2.記錄方法記錄方法 l對已投保客戶的記錄對已投保客戶的記錄 l對未投保客戶的記錄對未投保客戶的記錄 l黑名單黑名單 機動車輛險核保策略機動車輛險核保策略 l明確目標明確目標 l把握原則把握原則 l制定政策制定政策 l保證落實保證落實 思考題思考題 l1. 1. 機動車輛保險的特性是什么？機動車輛保險的特性是什么？ l2. 2. 影響機動車輛風險的因素有哪些？影響機動車輛風險的因素有哪些？ l3. 3. 如何評估車隊風險？如何評估車隊風險？ l4. 4

34、. 什么是什么是“黑名單黑名單”？如何產生？作用？如何產生？作用 如何？如何？ 財產保險理賠基礎財產保險理賠基礎 l保險責任與除外責任保險責任與除外責任 l保險期限與有效索賠期保險期限與有效索賠期 l保險金額與免賠額保險金額與免賠額 l被保險人義務被保險人義務 l道德風險與保險欺詐道德風險與保險欺詐 l理賠操作基本流程理賠操作基本流程 l理賠管理措施理賠管理措施 保險責任與除外責任 l理賠中應注意的幾個問題：理賠中應注意的幾個問題： l1、正確認定保險責任范圍、正確認定保險責任范圍 l2、準確理解保險責任、除外責任的內涵、準確理解保險責任、除外責任的內涵 與外延與外延 l3、認真領會對合同條款

35、爭議的闡釋原則、認真領會對合同條款爭議的闡釋原則 保險期限與有效索賠期保險期限與有效索賠期 l思考：保險期限的確認可以有哪些方式？思考：保險期限的確認可以有哪些方式？ l有效索賠期的規定：有效索賠期的規定： l壽險壽險 五年五年 l非壽險非壽險 兩年兩年 l理賠中應注意的幾個問題：理賠中應注意的幾個問題： l1. 1. 責任險的有效索賠期問題：責任險的有效索賠期問題： l期內發生式、期內索賠式期內發生式、期內索賠式 l2. 2. 以非固定時段確定保險期限的以非固定時段確定保險期限的 保險金額與免賠額保險金額與免賠額 l思考：什么是絕對免賠額？ l 什么是相對免賠額？ 被保險人義務被保險人義務

36、l主要包括：主要包括： l1. 1. 事故發生及時通知事故發生及時通知 l2. 2. 提供事故認定的證明材料提供事故認定的證明材料 l3. 3. 遵守國家有關消防、安全、生產操作、勞遵守國家有關消防、安全、生產操作、勞 動保護等方面的規定，維護保險標的安全動保護等方面的規定，維護保險標的安全 l4. 4. 保險標的危險程度增加及時告知保險標的危險程度增加及時告知 l5. 5. 保險事故發生時采取必要措施減少損失保險事故發生時采取必要措施減少損失 l理賠工作中應注意的問題：理賠工作中應注意的問題： l認真審查被保險人對其保險義務的履行認真審查被保險人對其保險義務的履行 和執行情況，否則保險人可以

37、：追加保和執行情況，否則保險人可以：追加保 費、拒賠、解除合同、扣減賠款費、拒賠、解除合同、扣減賠款 道德風險與保險欺詐道德風險與保險欺詐 理賠操作基本流程理賠操作基本流程 l案件受理案件受理 l現場查勘公估現場查勘公估 l責任認定責任認定 l損失核定損失核定 l賠付、拒賠、預付賠付、拒賠、預付 l追償追償 1。 案件受理案件受理 l報案受理報案受理 l查對單底查對單底 l立案立案 2.現場查勘現場查勘 l做好查勘準備做好查勘準備 l查看內容：查看內容： l事故的詳細過程事故的詳細過程 l出險時間地點、環境等出險時間地點、環境等 l出險原因出險原因 l及時查閱有關財務賬冊，填寫查賬記錄及時查閱

38、有關財務賬冊，填寫查賬記錄 l現場清點現場清點 l施救施救 l現場照片現場照片 l事故證明事故證明 l聘請專家或公估人聘請專家或公估人 l填寫現場查勘報告填寫現場查勘報告 3. 保險責任認定保險責任認定 l1. 1. 是否屬于保險責任是否屬于保險責任 l2.2.是否屬于保險財產是否屬于保險財產 l3. 3. 出險時間是否在保險有效期限內出險時間是否在保險有效期限內 l4. 4. 被保險人是否盡到義務被保險人是否盡到義務 l5. 5. 是否屬于第三者責任而涉及追償是否屬于第三者責任而涉及追償 4. 損失核定損失核定 l標的損失核定是否準確標的損失核定是否準確 l投保財產清單、會計賬目、賬冊、談判

39、損失金投保財產清單、會計賬目、賬冊、談判損失金 額額 l施救費用的審核施救費用的審核 l直接、必要、合理直接、必要、合理 賠款理算賠款理算 l賠償理算基礎：賠償理算基礎： l保險賠款以保險金額為限保險賠款以保險金額為限 l保險賠款以實際損失為限保險賠款以實際損失為限 l保險賠款以保險利益為限保險賠款以保險利益為限 l賠款計算方式：賠款計算方式： l第一危險計算方式第一危險計算方式 l在保險金額限度內，賠償金額等于實際損失額 l多用于家財險 l比例賠償方式比例賠償方式 l賠款=（實際損失額-殘值）*（保險金額標 的保險價值） l限額賠償方式限額賠償方式 l多用于各類責任險多用于各類責任險 l賠款

40、計算賠款計算 l1. . 核查有無預付賠款或墊支、查勘、核查有無預付賠款或墊支、查勘、 咨詢等款項咨詢等款項 l2. 2. 施救費用的計算施救費用的計算 l3. 3. 繕制賠款計算書繕制賠款計算書 l賠付處理賠付處理 l1.1.將賠款計算書正本交財務部門做付款將賠款計算書正本交財務部門做付款 依據依據 l2. 2. 被保險人在賠款收據上蓋章后即可付被保險人在賠款收據上蓋章后即可付 款款 l3. 3. 其他后續工作其他后續工作 6.拒付、通融賠付、預付賠款拒付、通融賠付、預付賠款 l拒付拒付 l通融賠付通融賠付 l預付賠款預付賠款 l保險人自收到賠償或者給付保險金的請保險人自收到賠償或者給付保險

41、金的請 求或有關證明、資料之日起求或有關證明、資料之日起6060日內不能日內不能 確定賠付金額的，應據有關證明和資料確定賠付金額的，應據有關證明和資料 可以確定的最低數額先于支付可以確定的最低數額先于支付 理賠管理措施理賠管理措施 l嚴格理賠程序把好最后關口嚴格理賠程序把好最后關口 l加快保險公估機構的培育和發展加快保險公估機構的培育和發展 l建立有效地權、責、利相結合的理賠制建立有效地權、責、利相結合的理賠制 度度 l政府應依法行政、依法管理政府應依法行政、依法管理 l加強法制建設加強法制建設 l提高理賠人員素質提高理賠人員素質 案例分析案例分析 l案例案例1 1 l8 8月月7 7日，楊先

42、生駕駛自家派力奧轎車時發生追尾。經日，楊先生駕駛自家派力奧轎車時發生追尾。經 認定，楊先生負全責。由于僅派力奧車輕微受損，楊認定，楊先生負全責。由于僅派力奧車輕微受損，楊 小姐立即通知了當初投保的平安保險。保險公司小姐立即通知了當初投保的平安保險。保險公司接線接線 員員指示楊小姐將車開到金海指示楊小姐將車開到金海4S4S店修理。隨后，店修理。隨后，定損員定損員 趕來拍照取證，保險公司和趕來拍照取證，保險公司和4S4S店店開出了機動車輛保險開出了機動車輛保險 損失確認書，但未讓楊先生簽字。損失確認書，但未讓楊先生簽字。 4 4天后，楊先生收到金海天后，楊先生收到金海4S4S店電話，稱須支付修理店

43、電話，稱須支付修理 費費53005300元才能取車。楊先生立即致電保險公司。保險元才能取車。楊先生立即致電保險公司。保險 公司稱楊未購買車損險，故拒賠。公司稱楊未購買車損險，故拒賠。 l請問此案中保險公司的做法是否合理？應如何處理？請問此案中保險公司的做法是否合理？應如何處理？ l案例案例2 2 l張某于張某于20072007年年9 9月月1010日向日向T T保險公司投保保險公司投保綜合個人意綜合個人意 外傷害險外傷害險。保險合同約定，張某為被保險人，保險合。保險合同約定，張某為被保險人，保險合 同期限為同期限為1 1年，自生效日的二十四時起至期滿日的二十年，自生效日的二十四時起至期滿日的二

44、十 四時至，基本保險額為四時至，基本保險額為200200，000000元，身故受益人為張某元，身故受益人為張某 的妻子陳女士。的妻子陳女士。保險合同的生效日為保險合同的生效日為20072007年年9 9月月1919日日。 20082008年年3 3月月2222日日，張某因觸電身亡。，張某因觸電身亡。20082008年年4 4月月6 6日，張日，張 某觸電身亡被公安部門認定。張某的妻子陳女士遂向保某觸電身亡被公安部門認定。張某的妻子陳女士遂向保 險公司提出給付保險金的申請。保險公司于險公司提出給付保險金的申請。保險公司于20082008年年5 5月月 1515日向陳某發出日向陳某發出不予賠償告知

45、書不予賠償告知書，以張某未告知曾，以張某未告知曾 患有動脈硬化為由拒絕理賠，并稱解除保險合同，退還患有動脈硬化為由拒絕理賠，并稱解除保險合同，退還 張某所繳納的保險費。張某所繳納的保險費。 不予賠償告知書不予賠償告知書未對張某未對張某 死亡原因提出異議。死亡原因提出異議。 l請問保險公司拒賠決定是否合理？為什么？ l案例案例3 3 l20042004年年4 4月，陳某與某月，陳某與某保險保險公司簽訂了一份公司簽訂了一份人身意外傷人身意外傷 害保險合同害保險合同。20052005年和年和20062006年，他又先后兩次與該公司年，他又先后兩次與該公司 續保續保，并按合同交付了保險費，其中最后一份

46、合同約定，并按合同交付了保險費，其中最后一份合同約定 的保險期限是到的保險期限是到20072007年年4 4月月1717日為止。日為止。20062006年年7 7、8 8月份，月份， 陳某出現精神病癥狀，并先后有過要去觸電、跳河自殺陳某出現精神病癥狀，并先后有過要去觸電、跳河自殺 的行為。的行為。20072007年年1 1月初，陳某因患精神分裂癥到醫院住月初，陳某因患精神分裂癥到醫院住 院治療。到次月初出院時，病情雖有緩解，但院治療。到次月初出院時，病情雖有緩解，但未痊愈未痊愈。 20072007年年2 2月月1616日，家人發現陳某失蹤，隨即四處尋找。日，家人發現陳某失蹤，隨即四處尋找。 約

47、一個小時后，家人在自家一口水井中發現陳某溺水，約一個小時后，家人在自家一口水井中發現陳某溺水， 立即將其救起并送醫院搶救，但最終因搶救無效死亡。立即將其救起并送醫院搶救，但最終因搶救無效死亡。 事后，家人向保險公司要求理賠遭拒，遂向當地法院提事后，家人向保險公司要求理賠遭拒，遂向當地法院提 起訴訟。起訴訟。 l請問此案該如何處理？ l近因原則 l人身保險危險增加義務 l案例案例4 4 l20072007年年1 1月月2525日，羅某為其所有的贛日，羅某為其所有的贛A A吊車向某吊車向某保險保險公公 司投保了司投保了機動車損失保險、機動車第三者責任險以及機動車損失保險、機動車第三者責任險以及 交

48、強險交強險，保險期間為，保險期間為20072007年年1 1月月2626日至日至20082008年年1 1月月2525日。日。 20072007年年7 7月月1717日，駕駛員魏某駕駛保險車輛贛日，駕駛員魏某駕駛保險車輛贛A A在南昌在南昌 市青山湖區秦村吊運鍋爐時將車下施工人員楊某砸傷，市青山湖區秦村吊運鍋爐時將車下施工人員楊某砸傷， 鍋爐墜落。楊某住院治療鍋爐墜落。楊某住院治療1414天，羅某支付了全部醫療天，羅某支付了全部醫療 費費6751.756751.75元，并賠償楊某誤工費、住院伙食補助費、元，并賠償楊某誤工費、住院伙食補助費、 營養費、護理費、交通費等各項費用營養費、護理費、交通

49、費等各項費用60006000元，賠償鍋元，賠償鍋 爐損失費爐損失費1800018000元。事故發生后，羅某多次向保險公元。事故發生后，羅某多次向保險公 司索賠，保險公司以本事故不屬于保險事故為由予以司索賠，保險公司以本事故不屬于保險事故為由予以 拒賠。請問此案該如何處理？拒賠。請問此案該如何處理？ l思考題：思考題： l交強險是否就是機動車輛第三者責任險？交強險是否就是機動車輛第三者責任險？ l根據根據條例條例規定，規定，交強險交強險制度于制度于2006年年7月月 1日起實行。日起實行。 l交強險條例第三條是這樣規定的：交強險條例第三條是這樣規定的：“本條例所本條例所 稱機動車交通事故責任強制

50、保險，是指由保險稱機動車交通事故責任強制保險，是指由保險 公司對被保險公司對被保險機動車發生道路交通事故機動車發生道路交通事故造成本造成本 車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、 財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責 任保險任保險”。 l機動車輛第三者責任險機動車輛第三者責任險 負責保險車輛在負責保險車輛在使用中使用中發生意外事故造發生意外事故造 成他人（即第三者）的人身傷亡或財產成他人（即第三者）的人身傷亡或財產 的直接損毀的賠償責任。的直接損毀的賠償責任。 交強險與商業三者險的主要區別交強險與商業三者險的

51、主要區別 l1.1.賠償的原則不同。賠償的原則不同。在商業第三者保險中，保在商業第三者保險中，保 險公司賠償的前提是被保險人的過失造成交通險公司賠償的前提是被保險人的過失造成交通 事故的發生，如無過錯則可不賠償。而交強險事故的發生，如無過錯則可不賠償。而交強險 推行的是推行的是“無過錯無過錯”歸責賠償原則，即使被保歸責賠償原則，即使被保 險人對交通事故的發生不負任何責任，只要交險人對交通事故的發生不負任何責任，只要交 通事故給受害人的人身或財產造成了侵害，保通事故給受害人的人身或財產造成了侵害，保 險公司就必須無條件地進行賠償。險公司就必須無條件地進行賠償。 l交強險主要是承擔廣覆蓋的基本保障

52、交強險主要是承擔廣覆蓋的基本保障 l產品供給的主體不同。產品供給的主體不同。因交強險具有強制性、因交強險具有強制性、 政策性的屬性，在我國，這一產品只能由中國政策性的屬性，在我國，這一產品只能由中國 的保險公司來提供。到目前為止，所有的保險公司來提供。到目前為止，所有2222家內家內 資保險公司都已獲得保監會的批準，成為交強資保險公司都已獲得保監會的批準，成為交強 險合格的供應商。而商業第三者責任險沒有限險合格的供應商。而商業第三者責任險沒有限 制，所有內資和外資的財產保險公司都可以進制，所有內資和外資的財產保險公司都可以進 行銷售。行銷售。 商業三者險是交強險的補充商業三者險是交強險的補充

53、l據保監會公布的最新資料，交強險總賠償限額據保監會公布的最新資料，交強險總賠償限額 為為6萬元，其中無過錯責任限額為萬元，其中無過錯責任限額為1萬元。這萬元。這 一額度與被保險人實際要承擔的賠償標準存在一額度與被保險人實際要承擔的賠償標準存在 著很大的差距。著很大的差距。2005年我國城鎮人均可支配年我國城鎮人均可支配 收入為收入為1.0493萬元，以萬元，以20年計算，一共需要年計算，一共需要 賠付的數額至少在賠付的數額至少在20萬以上。萬以上。 l交強險的限額與實際賠付之間存在的缺口為商交強險的限額與實際賠付之間存在的缺口為商 業三者險的業務發展留下了很大的空間業三者險的業務發展留下了很大

54、的空間。 機動車輛險理賠實務機動車輛險理賠實務 l機動車輛險理賠概述機動車輛險理賠概述 l機動車輛險理賠要素機動車輛險理賠要素 l核賠決定核賠決定 一、機動車輛險理賠概述 l機動車輛險核賠工作的特點：機動車輛險核賠工作的特點： l1、有法可依 l2、車輛的流動性需要事故現場查勘工作的網 絡化 l3、小額事故多，核賠工作應注重實效和理賠 質量的均衡 l4、車輛零部件 信息化、技術化、標準化 二、機動車輛保險理賠要素二、機動車輛保險理賠要素 （一）理賠資料的審閱（一）理賠資料的審閱 1 1、對客戶提交理賠資料的審閱：、對客戶提交理賠資料的審閱： 1 1）有關事故情況及責任認定的證明材料）有關事故情

55、況及責任認定的證明材料 l對于道路交通安全事故，一般由公安交通管理對于道路交通安全事故，一般由公安交通管理 部門處理部門處理 l非道路交通事故由事發地公安機關或有關部門非道路交通事故由事發地公安機關或有關部門 處理處理 l火災事故除道路交管部門外，公安消防火災事故除道路交管部門外，公安消防 部門有資格出具部門有資格出具火災責任認定書火災責任認定書和和 火災原因鑒定書火災原因鑒定書 l氣象及地質災害事故，氣象部門、公共氣象及地質災害事故，氣象部門、公共 媒體媒體 l盜搶事故提供公安部門的立案證明、未盜搶事故提供公安部門的立案證明、未 破案證明破案證明 l2 2）、有關事故損失情況及支出費用資料的

56、審）、有關事故損失情況及支出費用資料的審 核核 l對涉及車輛損失費用的審核對涉及車輛損失費用的審核 l發票機維修清單、施救費用發票、事故照片、發票機維修清單、施救費用發票、事故照片、 公估報告、價格鑒定部門出具的損失鑒定報告公估報告、價格鑒定部門出具的損失鑒定報告 l對涉及財物損失費用的審核對涉及財物損失費用的審核 l對涉及人員傷亡賠償費用的審核對涉及人員傷亡賠償費用的審核 l3 3）其他與保險賠償有關的單證審核）其他與保險賠償有關的單證審核 l2 2、對保險公司定責定損資料的審核、對保險公司定責定損資料的審核 l（二）查勘檢驗與施救（二）查勘檢驗與施救 l現場查勘檢驗現場查勘檢驗 l各種事故

57、現場查勘各種事故現場查勘 l道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水 災事故、火災事故、人身傷亡事故、物產損失災事故、火災事故、人身傷亡事故、物產損失 事故、盜搶事故查勘等事故、盜搶事故查勘等 l索賠人保險利益的確認索賠人保險利益的確認 l目前車險理賠方面存在很大彈性，保險目前車險理賠方面存在很大彈性，保險 公司會找出各種理由拒賠。例如行駛證公司會找出各種理由拒賠。例如行駛證 丟失，保險公司免賠丟失，保險公司免賠5%；鑰匙少一把，；鑰匙少一把， 保險公司免賠保險公司免賠5%等等等等 案例分析案例分析 l案例案例1 車輛轉讓后，保險公司對車輛的車輛轉讓后，

58、保險公司對車輛的 受讓人是否還應履行說明義務？受讓人是否還應履行說明義務？ l譚某為自己的桑塔納轎車購買了車損險，保險期間從譚某為自己的桑塔納轎車購買了車損險，保險期間從2007年年12月月 16日至日至2008年年12月月15日，購買保險當日即支付了保險費。保險公日，購買保險當日即支付了保險費。保險公 司也就保險條款中的免責條款進行了說明。司也就保險條款中的免責條款進行了說明。2008年年3月，譚某因工月，譚某因工 作調動，將桑塔納轎車賣與陳某，兩人就轎車辦理了車輛過戶手續，作調動，將桑塔納轎車賣與陳某，兩人就轎車辦理了車輛過戶手續， 并到保險公司辦理了保險過戶手續，但保險公司并未就保險條款

59、中并到保險公司辦理了保險過戶手續，但保險公司并未就保險條款中 的免責條款對陳某說明。的免責條款對陳某說明。 2008年年6月月12日，陳某駕車回家，路遇暴雨，因涉水行駛，桑日，陳某駕車回家，路遇暴雨，因涉水行駛，桑 塔納轎車發動機損壞，遂向保險公司要求賠付。保險公司提出，保塔納轎車發動機損壞，遂向保險公司要求賠付。保險公司提出，保 險合同中載明：險合同中載明：“保險車輛因遭水淹或因涉水行駛致使發動機損壞保險車輛因遭水淹或因涉水行駛致使發動機損壞 的，本公司不負責賠償的，本公司不負責賠償”，由于陳某涉水行駛，因此發動機損壞保，由于陳某涉水行駛，因此發動機損壞保 險公司不予賠付。陳某對此表示不滿，

60、將保險公司告上法庭，認為險公司不予賠付。陳某對此表示不滿，將保險公司告上法庭，認為 保險公司未對自己履行該免責條款的說明義務，自己對保險合同中保險公司未對自己履行該免責條款的說明義務，自己對保險合同中 的這一免責條款一無所知，因此該免責條款無效。的這一免責條款一無所知，因此該免責條款無效。 此案如何處理？此案如何處理？ l案例案例2 l車借給朋友后發生事故，保險公司賠不賠？車借給朋友后發生事故，保險公司賠不賠？ 車輛在事故處理過程中轉讓，索賠權利如何界車輛在事故處理過程中轉讓，索賠權利如何界 定？定？ l2004年年10月月10日晚，吳先生將車借給朋友黃先生，日晚，吳先生將車借給朋友黃先生，