1、 目的要求 1了解概念及臨床特征 2熟悉外感、內傷等多種原因。 3掌握病機主要為氣火逆亂，血不循經 ，絡傷血溢。 4掌握治療原則為治血、治火、治氣， 熟悉血證的應急處理。 5掌握各種常見證型的辨證論治。 6了解預防調護。 【概述】 一、概念 血證：凡血液不循經，自九竅排出體外 ，或滲出于肌膚的一類出血性病證。 證候特征 ：血證具有明確的證候特征 出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳 血、吐血、便血、尿血、紫斑等。 二、文獻摘要 內經血溢、血泄、咳血、嘔血、溺 血、溲血、便血等。 諸病源候論-血病諸候稱為血病 醫學正傳-血證以“血證”名之 1、名稱 2、病因病機 內經 生理、病理 濟生方-失血論治

2、多種原因 熱 出血 素問玄機原病式.熱類主由熱盛所致 諸病源候論-血病諸候稱為血病，詳解各 種血證病因病機 景岳全書.血證-“火盛”、“氣虛” 3、治療 l金貴要略最早記載 瀉心湯 吐血 柏葉湯 治 黃土湯 便血 備急千金藥方犀角地黃湯 先醒齋醫學廣筆記治吐血三要法 1、益行血不宜止血 2、益補肝不宜伐肝 3、益降氣不宜降火 血證論止血四法 止血 消瘀 寧血 補血 病因病機病因病機 1、感受外邪、感受外邪 風熱燥邪 損傷上部脈絡 濕熱、熱 損傷下部脈絡 2、情志過極、情志過極 肝郁化火 橫逆犯胃 上逆犯肺 3、酒食不節、酒食不節 熱積胃腸 濕熱 損脾傷氣 蘊結腸道 下注腎膀胱 灼傷脈絡，迫血妄

3、行 4、勞倦過度、勞倦過度 5、久病熱病、久病熱病 心脾腎氣（陽）虛 肺心肝腎陰虛火旺 久病入絡 熱病傷陰，血行不暢 離經之血留積體內 氣虛不攝，血溢脈外 出血 灼傷脈絡，迫血妄行 瘀血阻絡，血不循經 過食辛辣厚味 惱怒 （一）主要病機 外感濕熱燥火 實火 濕熱內蘊 實癥 火熱 肝郁化火 虛火：陰虛火旺 氣虛 氣虛 陽氣兩虛 火火熱熏蒸，迫血妄行 氣氣虛不攝，血溢脈外 瘀血阻絡，血不循經 （日益受重視） 虛癥或虛中夾實 轉化 （二）影響預后的因素 好壞 病因外感、新病內傷、久病 出血量少多 兼癥無發熱、咳喘、脈數等 景岳全書血證“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治， 若喘咳急而上氣逆，

4、脈見弦緊細數，有熱不得臥者死。” 二、診查要點 （一） 、診斷依據 1 1鼻衄鼻衄 : : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外傷、倒經所致。 2 2齒衄齒衄 ： (1)自齒齦或齒縫外溢。 （2）且排除外傷所致者。 咳血：咳血： （1）病位：血由肺、氣道而來。 （2）出處：經咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一 咯即出 （3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血 相兼、痰中帶血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等 肺系病證。 （5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡 吐血：吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）； （2）出處：隨嘔吐而出； （3）性狀：顏色 咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘 渣；柏油

5、便或暗紅便； （4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無，重癥時 （應激），服用有些藥物； （5）理化檢查：胃鏡確定 OB（+）； （6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。 便血便血： ( 1）病位：胃腸； （2）出處：肛門； （3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化； （5）理化檢查：OB（+）。 尿血：尿血： ( 1）病位：泌尿系； （2）出處：尿道口； （3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿 （無痛）； （4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無； （5）理化檢查：尿Rt-紅細胞等。 紫斑：紫斑： ( 1）病位：血液、膠原

6、系統； （2）出處：肌膚，尤以下肢為甚； （3）特點：青紫斑點，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內， 壓之不褪色； （4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏； （5）理化檢查：血小板減少，毛細血管脆性實驗（+）。 二、病證鑒別 （一）鼻衄 1、內科鼻衄與外傷鼻衄 2、內科鼻衄與經行鼻衄 外傷鼻衄：碰傷、 挖鼻 血管破裂， 多在一側，局部止 血后不在出血 經行鼻衄：倒經、逆經， 月經周期 ，經前或經期 鼻衄鼻衄 （二）齒衄 齒衄出自齒齦、齒縫 舌衄出自舌面，舌面上針眼樣出血點 齒衄齒衄 （三）咳血與吐血 1、辯明咳血吐血 咳血 吐血 病史肺癆、咳嗽、 喘證，心悸、 怔忡 胃痛、脅痛、黃疸、癥 積

7、先兆癥狀喉癢、咳嗽、胸悶等惡心、胃脘不適、頭暈等 出血方式血由肺來，隨咳嗽而出血由胃來，隨嘔吐而出 血的性狀血色鮮紅、常夾有泡沫痰涎血色鮮紅或紫暗，常夾有食物 殘渣 出血之后 癥狀 可有痰中帶血數天，除非咽 下大量血液，否則大便色正 常 無痰中帶血現象，但大便多呈 黑色 咳血咳血 紅樓夢紅樓夢中的林黛玉中的林黛玉 吐血口腔，鼻咽部出血 病史胃痛、脅痛、黃疸、癥 積 鼻咽部、齒齦、口腔等其它部 位病變 先兆癥狀惡心、胃脘不適、頭暈等 無 出血方式血由胃來，隨嘔吐而出隨唾液而出 血的性狀血色鮮紅或紫暗，常夾有食 物殘渣 純血,出血量少 2、吐血與口腔，鼻咽部出血 吐血吐血 才子陳逸飛才子陳逸飛 潯

8、陽遺韻潯陽遺韻 （四）便血與痢疾、痔疾的鑒別 便血痢疾痔疾 起病一般多緩急較急 病程或短或長大多較短長 便血 特點 大便帶血或全為血 便，色鮮紅，暗紅 或呈黑便，無里急 后重，無內、外痔 （出血）發現 糞便呈膿血相兼，且 有腹痛，里急后重， 肛門灼熱等癥 便時或便后出血，常 伴有異物感或疼痛， 做肛門或直腸檢查時 可發現內、外痔（出 血）、肛裂 全身 癥狀 隨征候的不同，有 寒熱虛實的不同表 現 初期有惡寒、發熱、 頭身疼痛的外邪入侵 的癥狀 除反復大量的出血外 ，一般無明顯的全身 癥狀 便血便血 （五）尿血、血淋、石淋 疼痛與否 疼痛 血淋 不痛 尿血 石淋 （尿血不伴有） 尿中夾有砂石 小

9、便澀滯不暢 或小便時有中斷 或腰腹絞痛 檢查-結石 或砂石排出則痛止 （六）紫斑與出疹鑒別 紫斑出疹 性狀紫斑呈點狀或片狀疹如粟米狀 是否高出皮 膚 隱于皮膚之內高出于皮膚 觸壓觸之不礙手 壓之不腿色 觸之礙手 壓之腿色 （七）紫斑與溫病發斑鑒別 溫病發斑紫斑 學科歸屬外感熱病內傷雜病 起病起病急驟反復發作，病勢和緩 全身癥狀高熱煩躁，頭痛如劈，昏狂 譫妄，四肢抽搐，鼻衄、便 血，舌質紅絳 多無發熱 也有發熱，口渴，但相對仍 較和緩，神志清楚，舌紅而 不絳 預后病情險惡 傳變有衛氣營血傳變無衛氣營血傳變 紫斑紫斑 紫斑與丹毒的鑒別 丹毒：皮膚病（皮內網狀淋巴管炎） 皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色

10、， 局部皮膚灼熱疼痛 紫斑：內傷雜病，皮下出血如點如斑，壓之均不腿色，隱于皮膚之內 局部皮膚無灼熱疼痛 熱盛迫血證虛火旺證氣虛不攝證 病勢急緩緩 病程短長長 癥狀發熱，煩躁，口渴 欲飲，便秘，尿黃 反復出血，伴有口干 咽燥，顴紅，潮熱， 盜汗，頭暈，耳鳴， 腰膝酸軟 反復出血，伴有神情倦 怠，心悸，氣短懶言， 頭暈目眩，食欲不振， 面色蒼白或萎黃 舌脈舌質紅，苔黃，少 津，脈弦數或滑數 舌質紅，苔少，脈細 數 舌質淡，脈弱 血證主要類證的鑒別（ 相關檢查 l鼻衄 l齒衄 l咳血 l吐血 l便血 l尿血 l紫斑 血Rt： 紅細胞 白細胞 血小板 血紅蛋白 血沉、痰培養、痰-抗酸桿菌、脫落細胞、x

11、線、 支氣管鏡或造影、CT 胃鏡、鋇餐、彩色多普樂、胃液分析、血管造影 OB 、便Rt、直腸指診、結腸鏡、血管造影 膠囊內鏡 尿Rt、尿液細菌學檢查、彩色多普樂、x線、 相差鏡檢、膀胱鏡 血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛細血管脆 性試驗、骨穿 辨證論治 一、辨證要點 1、辨病證的不同 2、辨臟腑病變之異 3、辨證候之虛實 原因 口中出 部位 尿道口 肛門 吐血 咳血 尿血 血淋 便血 痔瘡 鼻衄 在肺、胃、肝 吐血 在胃、肝 齒衄 在胃、腎 尿血 在膀胱、腎、脾 實 初病 火熱迫血 虛 久病 陰虛火妄、氣虛不攝，陽氣虛衰 二、治療原則 原則有三：治火、治氣、治血原則有三：治火、治氣、治血 1治

12、火 實火當清熱瀉火 虛火當滋陰降火 2治氣 實證當清氣降氣 虛證當補氣益氣 3治血 根據病因病機 涼血止血 收斂止血 活血止血 三、分型論治 鼻衄 齒衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑 （一）鼻衄辨證論治簡表 分類主癥兼癥 病機 治法 主方 熱邪犯肺證 鼻 燥 衄 血 口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽 痰少等癥，舌質紅，苔薄，脈 數 肺內積熱 迫血妄行 清 泄 肺 熱 ， 涼血止血 桑菊飲 肝火上炎證 鼻衄， 時發時 止 頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒 ，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈 弦數 肝火上炎 迫血妄行 清肝瀉火 涼血止血 龍膽瀉肝湯 （*木通？！ ） 胃熱熾盛證 血色鮮 紅 口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，

13、 煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈 數。 胃火上炎 迫血妄行 清胃瀉火 涼血止血 玉女煎 氣血虧虛 鼻衄， 血色淡 紅 或兼齒衄、肌衄，神疲乏力， 面色恍白，頭暈，耳鳴，心悸 ，夜寐不寧，舌質淡，脈細無 力。 氣虛不攝 血溢脈外 補氣攝血 歸脾湯 （二）齒衄辨證論治簡表 分類 主癥 兼癥 病機 治法 主方 胃火熾盛 齒衄血色 鮮紅 齒齦紅腫疼痛，頭 痛，口臭，舌紅， 苔黃，脈洪數 胃火上熏 灼傷脈絡 清胃瀉火 涼血止血 加味清胃散 合瀉心湯 陰虛火旺 齒衄，血 色淡紅 起病較緩，常因受 熱及煩勞而誘發， 齒搖不堅，舌質紅 ，苔少，脈細數 虛火上炎 損傷脈絡 滋陰降火 涼血止血 六味地黃丸 合茜根散

14、（三）咳血辨證論治簡表 分類 主癥 兼癥 病機 治法 主方 燥熱傷肺 喉癢咳嗽，痰 中帶血 口干鼻燥，或有 身熱，舌質紅， 少津，苔薄黃， 脈數 燥熱犯肺 肺絡受損 清熱潤肺 寧絡止血 桑杏場 肝火犯肺 咳嗽陣作，痰 中帶血或純血 鮮紅 胸脅脹痛，煩躁 易怒，口苦，舌 質紅，苔薄黃， 脈弦數 肝火上炎 損傷肺絡 清肝瀉肺 涼血止血 瀉白散合黛 蛤散 陰虛肺熱 咳嗽痰少，痰 中帶血或反復 咳血，血色鮮 紅 口干咽燥，顴紅 ，潮熱盜汗，舌 質紅，脈細數 陰虛火旺 灼傷肺絡 滋陰潤肺 寧絡止血 百合固金湯 （四）吐血辨證論治簡表 分類 主癥 兼癥 病機 治法 主方 胃熱壅盛 吐血色紅或 紫黯，常夾

15、有食物殘渣 脘腹脹悶，甚則作 痛，口臭，便秘， 大便色黑，舌質紅 ，苔黃膩，脈滑數 熱傷胃絡清胃瀉火 化瘀止血 瀉心湯合十 灰散 肝火犯胃 吐血色紅或 紫黯 口苦脅痛，心煩易 怒，寐少夢多，舌 質紅絳，脈弦數 肝火橫逆 灼傷胃絡 瀉肝清胃 涼血止血 龍膽瀉肝湯 或合用十灰 散 氣虛血溢 吐血纏綿不 止，時輕時 重，血色暗 淡 神疲乏力，心悸氣 短，面色蒼白，舌 質淡，脈細弱 氣不攝血 血溢胃內 健脾養心 益氣攝血 歸脾湯 云南白藥 藥物組成 云南白藥的配方和制法 從不外傳， 云南白藥于1902年由云南名醫曲煥章創制，曲獨家掌握其配方并秘密 配制。 1955年，曲家人繆蘭瑛將“云南白藥”秘方獻給

16、了云南省政府。衛生 部在關于衛生工作中國家秘密及其密級具體范圍的規定說明中的 確表示，“絕密級事項其一就是被列為國家重點保護的中藥制劑，是 指由衛生部確定的中成藥。如云南白藥，其保密期限為長期。” 1984年8月國家醫藥管理局將云南白藥配方、工藝列入國家絕密。 中國中藥知識產權保護主要有5種形式，即國家級保密處方、專利保 護、行政保護、商標保護和商業秘密保護。國家級保密處方即云南白 藥、片仔癀、牛黃安宮丸。這些保密處方基本上都是可以救人于將倒 的，均是赫赫有名的。云南白藥就是靠如此這些驚人的貢獻成為國家 保密處方的。 事件一：1938年云南58、60軍北上抗日，曲煥章 捐贈3萬瓶百寶丹支援抗戰

17、。3月參加臺兒莊戰役 ，滇軍使用百寶丹止血療傷，滇軍令百寶丹名聲 大震。 事件二：新中國成立后，在抗美援朝尤其是抗 美援越戰爭中，周恩來總理曾指示：要把中國最 好的藥品，如云南白藥送到越南人民抗美斗爭的 第一線。數百萬瓶的云南白藥作為重要戰備物資 ，在中越、中朝軍民的對敵作戰中救死扶傷，發 揮了重大作用，在兩國軍民中贏得了極高的聲譽 ，同時也由此引起了世界的關注。 通用名稱： 云南白藥膠囊 功能主治： 化瘀止血，活血止痛，解毒消腫。用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手術出血，瘡 瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，支氣管擴張及肺結核咳血，潰瘍病出血，以及皮膚感染性疾病。 主

18、要成分： 三七、獨腳蓮等。 包裝規格： 每粒裝0.25g 用法用量： 刀、槍、跌打諸傷，無論輕重，出血者用溫開水送服;瘀血腫痛與未流血者用酒送服;婦科各癥，用酒送服;但月經過 多、紅崩用溫開水送服。毒瘡初起，服1粒，另取藥粉用酒調勻，敷患處;如已化膿，只需內服。其他內出血各癥均 可內服。 口服，一次12粒，一日4次(2至5歲按1/4劑量服用;6至12歲按1/2劑量服用)。 凡遇較重之跌打損傷可先服保險子1粒，輕傷及其他病癥不必服。 不良反應： 極少數患者服藥后導致過敏性藥疹，出現胸悶、心慌、腹痛、惡心嘔吐、全身奇癢、軀干及四肢等部位出現蕁麻疹 。 注意事項： 1、服藥一日內，忌食蠶豆、魚類及酸

19、冷食物。 2、外用前務必清潔創面。 3、臨床上確需使用大劑量給藥，一定要在醫師的安全監控下應用。 4、用藥后若出現過敏反應，應立即停用，視癥狀輕重給予抗過敏治療，若外用可先清除藥物。 5、保險子放置在泡罩的中間處。 禁忌： 孕婦忌用；過敏體質及有用藥過敏史的患者應慎用。 大黃大黃 焦東海教授焦東海教授 （五）便血辨證論治簡表 分類 主癥 兼癥 病機 治法 主方 腸道濕熱便血鮮紅 大便不暢或稀溏 ，口苦，舌苔黃 膩，脈濡數 濕熱蘊結 腸絡受損 清熱祛濕 和營止血 地榆散 脾胃虛寒 便血紫黯 ，甚則黑 色 腹痛隱隱，喜熱 飲，面色不華， 神倦懶言，便溏 ，舌質淡，脈細 中焦虛寒 血溢腸胃 健脾溫中

20、 黃土湯 （六）尿血辨證論治簡表 分類 主癥 兼癥 病機 治法 主方 下焦熱盛小便黃赤， 灼熱帶血， 血色鮮紅 心煩，面赤，口瘡，口 渴，舌紅，脈數 熱傷脈絡 血滲膀胱 清熱瀉火 涼血止血 小薊飲子 陰虛火旺 小便短赤帶 血 頭暈耳鳴，神疲，紅潮 熱，腰膝酸軟，舌質紅 ，脈細數 虛火內怾 灼傷脈絡 滋陰降火 涼血止血 知柏地黃 丸 脾不統血 久病尿血 甚或兼見齒衄、肌衄， 食少，體倦乏力，氣短 聲低，面色不華，舌質 淡，脈細弱 統血無力 血滲膀胱 補脾攝血 歸脾湯 腎氣不固 久病尿血， 血色淡紅 頭暈耳鳴，精神困憊， 腰脊酸痛，舌質談，脈 沉弱 腎虛不固 血溢膀胱 補益腎氣 固攝止血 無比山藥 丸 尿血尿血 （七）紫斑辨證論治簡表 分類 主癥 兼癥 病機 治法