1、手術室清潔衛生制度1、每日堅持濕式打掃，衛生工具分開使用，有明顯標志，懸掛晾干備用。2、每日晨做各手術間、無菌室、機械房、更衣室等平面衛生。3、 每周大掃除一次。(包括家具、門窗、無影燈、手術床、抽屜、踏腳凳及各輔助用房。)4、每周刷洗地板一次，刷洗 2米以下墻、地面，做到“四五” (無污染、無血跡、無藥劑、無煙塵)，六面光，見本色。5、每月抹洗天花板、咼墻等一次。6、手術室、無菌室每日空氣消毒機動態消毒六次，每周六晚熏蒸一次。附清洗消毒細則：消毒液名稱區域、用物名稱/次數、時間1% “ 84”夜濕拖手術間、無菌至污物間、走廊、生活用房 2次/地及作平面衛生一次/次衛生間3次/日日1:200

2、“ 84 ”液抹布、噴浸泡30掃帚、工作鞋浸各用物車、鞋柜分鐘/次泡15分鐘/次1次/天1:100 “ 84 ”液桶、管、瓶等浸腳踏墊刷洗3次/拖把浸泡 30分泡30分鐘/次天鐘/次15分鐘/次交接班制度1、提前1520分鐘接班。2、交班者在交班前必須完成本班各項工作，認真書寫好交班報告，并詳細進行口頭交 班。3、接班者應嚴肅認真，注意力集中，在手術臺旁聽取交班并查看患者有無異常。4、交班內容：(1)患者交接:一般情況、手術情況、生命體征，輸液、輸血、藥物使用情況等。(2)用物交接：手術器械、用物數量，儀器性能等。以上各項交接班內容有記錄并簽字。附“十不交接”1) 穿戴不整不交接2) 危重患者

3、搶救時不交接3) 死亡病人未處理好不交接4) 手術病人病情及治療處理不清不交班5) 物品數目不清不交接6) 手術護理記錄不合要求不交接7) 清潔衛生未處理好不交接8) 本班應完成的工作未完成好不交班9) 為下班應做準備工作未做好不交班10) 急診手術器械用物及急救器材藥物未準備好不交班外科手消毒法1、更換本室清潔衣、褲、口罩、帽子和鞋。2、 修剪指甲，將衣袖卷至肘上10cm以上，用洗手液及清水擦洗雙手、 前臂及肘上10cm, 并抹干。3、 取丹尼爾消毒液 35ml，先按“六步洗手法”揉搓雙手，再揉搓前臂及肘上10cm， 然后再次取丹尼爾消毒液揉搓雙手至腕關節,待干即可。4、接臺手術或術中手套破

4、損以及手被污染,應按外科手消毒法重新洗手消毒。附“六步洗手法” ：標本處理及送檢制度1 、手術所取標本由洗手護士負責保管,如無洗手護士由巡回護士保管。2、術中標本,用 10%甲醛溶液浸泡,標本容器上貼好標簽(姓名、病室、床號、住院 號、標本名稱) ,隨同送檢單,由外勤工作人員送往病理科。3、建立標本送檢記錄本,送檢前逐個登記并核對簽名,與病理科或檢驗科進行核對并 由該科簽收。4、術中快速切片和培養抹片標本,不加固定液,立即送檢,結果由病理科電話通知。5、如果有兩個以上標本應分開容器存放,注明標本名稱,以免混淆。6、不需作病檢的標本如殘肢等應密封包裝后,由專人焚燒處理。借物制度1、凡供應室可供應

5、之物品，本室一律不予借出。2、所借之物，有借物人填寫借物登記本，借物人與經手人同事簽名。3、所借物件借出后應按時歸還。4、借出的物品用完后應料理干凈，歸還本室后同時在登記本注銷。5、如有破損，遺失按實際情況予以賠償或報損。6、院外借物憑介紹信經醫務科簽字， 與手術室接洽后方可借出， 并須按規定定時送還。7、借物本由專人負責，每周清查一次，并向借物人催回借物。8、進修生與實習生不辦理借物手續。賠償制度1、凡損壞丟失公物，必須按照實物價值和使用年齡分別不同情況進行賠償。2、凡因不慎損壞科室物品按物品價值的30%賠償。由于工作不負責任及違反操作規程等而損壞家中處罰。3、大批物資霉爛損失，應查明原因，

6、科室寫出報告，經領導審批處理，若系工作不負 責任造成者，科室領導和經營人員應根據情況賠償 530%.4、丟失公款，不論多少，全部賠償。5、公物被盜或丟失，應根據被盜或丟失時的責任人，賠償原物價值2080%.6、凡未經批準私自將公物變為私用被盜或丟失者，一律按丟失時購置此物的價值賠償，對責任人還須進行幾率處理。自身防護措施1、應講個人衛生，操作前后均要洗手，衣帽整潔，口罩帽子按規定使用并更換。2、接觸血 /體液、污染物、破損的粘膜或皮膚，均應戴手套，清洗器械應戴手套，必要 時戴眼罩、穿防水衣。3、手術室工作人員半年一次體檢，咽拭子培養（+）及皮膚化膿感染者不得進入手術間，急性上呼吸道感染者不得參

7、加手術，必要時戴雙口罩。手的清潔消毒1、下列情況應進行手的清潔消毒。（ 1）接觸病人前后（ 2）進行無菌操作（ 3）進入和離開隔離或感染手術間（4）戴口罩和穿脫隔離或感染手術間（5）接觸可能污染的物品（6）處理污染之后2、洗手基本方法：（1）一般性洗手：用肥皂認真揉搓雙手、腕部，尤其注意指尖、指縫、指關節等部位， 整個揉搓時間不少于 15 秒鐘，然后用流水沖凈。（2）外科洗手：按“洗手規則”進行。（ 3）手的皮膚消毒： 凡進行介入性操作前或接觸傳染性 （含感染性） 病人及其物品后， 應先按一般性洗手法洗手后，再用1:200“ 84”液浸泡 2 分鐘。3、洗手設備應齊全、實用：（1）流動水：最好

8、用肘關節或腳踏開關或其他自動開關。（2）清潔劑：肥皂應保持干燥，盛消毒液的容器應保持密封。（3）毛巾：應保持清潔、干燥。每人一條，每日消毒，最好用一次性紙巾。外來手術器械（包括植入物）管理制度一、為了確保醫療安全，消除醫療隱患，對植入物和外來器械嚴格規范管理。二、根據醫院感染管理辦法和湖南省第二周期醫院評審的要求，制定制度，確 保手術患者的安全。三、外來器械進入醫院之前， 必須經過器械科或采購中心查看相關資料， 證件齊全， 不 得使用未經注冊、過期失效或淘汰的醫療器械。四、定期由專業人員對手術醫生、 手術室護士進行外來手術器械使用的專業培訓， 以掌 握器械的基本性能和操作方法。24 小時 48

9、 小時將器五、加強手術科室的管理，當臨床需要使用外來器械時，應提前 械送至消毒供應室進行清洗消毒滅菌。六、嚴格交接手續， 查對無誤后進行器械登記，雙方簽字，記錄完善。 對于生銹或缺損 的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴禁手術室使用。七、消毒供應中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（ 10 個步驟）進行處理，并進行 生物監測，待監測結果合格后方可發放手術室使用，記錄詳實。八、建立規范的操作流程，治療控制盒追溯機制，發現問題立即啟動追溯系統。九、手術室使用前， 再次檢查器械包的完整性， 包內包外指示卡的情況是否符合滅菌要 求，然后使用。并保存滅菌指示卡于病歷中，以備查檢。十、急診手術須使用外來器械時， 必

10、須履行上述手續， 手術室、 消毒供應中心和手術科 室人員嚴格遵守本制度，并記錄全面。否則后果自負。十一、器械供應者原則上不允許進入手術室， 如為技術人員、 必須現場指導器械使用時， 應事先經過手術室安排的培訓計劃， 初步了解手術環境和無菌要求后方可申請， 并征得手術 室護士長同意后進入，每次限一人。十二、手術室或消毒供應中心不負責保管廠家手術器械， 手術結束， 對器械進行初步處 理后交于器械供應者并有交接手續。十三、醫務人員在植入物使用前，應嚴格核對， 檢查其包裝的完好性，有效性，標識齊 全清楚，方可使用。十四、嚴禁手術人員私自使用未經醫院器械科或采購中心檢驗的植入物，否則， 一經發現，嚴肅處

11、理；一旦出現問題，后果自負，并追究相關人員的責任。附：外來器械（包括植入物）必須是經過醫院嚴格監控， 器械科或采購中心應查看有關 資料，符合醫療器械監督管理條例第 26 條規定：醫療器械經營企業和醫療機構從取得 醫療器械生產許可證 的生產企業或取得 醫療器械經營許可證 的經營企業購進合格的 醫療器械， 并驗明產品合格證、 進口注冊證、 準銷證等衛生權威機構的認可證明， 不得使用 未經注冊、過期失效或淘汰的醫療器械。急診手術管理制度為加強急診手術的管理，確保急診手術及時順利開展，制定本制度。一、急診手術是指病情緊急， 經醫生評估后認為需要在最短的時間內手術， 否則就有生 命危險。病情危重累及生命

12、，如危及母子安全的產科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損 傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等，視為特急手術。二、急診手術權限： 病房急診手術由病房醫療組組長或科主任決定， 急診室病人由當天 值班最高級別醫生決定， 并遵照 手術分級管理及審批制度 執行， 特殊情況下可越級手術。三、決定手術后，立即通知手術室、麻醉科，做好手術準備。四、盡快完成必要的術前檢查、 配血、術前準備， 緊急完成術前評估及必要的術前討論。五、決定急診手術后，手術醫師向患者和/或家屬說明病情、手術必要性、手術風險、替代治療等情況，征得患者和 /或家屬同意并簽字。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬 在身邊，應報醫

13、務部或總值班，按有關規定執行。六、手術室急診手術安排：1、保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。2、同時有兩臺以上急診手術時，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時 間安排接臺，由手術室全權負責調配安排。3、非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等 待手術時間不得超過 2 小時，急診病人所在科室應在手術室安排手術臺后半小時內將病人送 至手術室。七、注意事項：1、搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒，立即開通綠色通道。2、急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術） 手術室可先接收患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。3

14、、對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫生承擔全責。4、醫技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。手術室綠色通道管理制度目的：加強急診手術的管理，確保急診手術及時順暢開展。（一）各部門人員職責：1、醫生：決定急診手術，通知手術室和麻醉科。2、麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。3、手術室：及時安排急診手術。否則就有生（二）急診手術室指病情緊迫， 經醫生評估后認為需要在最短時間內手術，命危險的手術。特急手術是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術搶救的手術， 如危及母 子安全的產科急癥、 嚴重的肝脾損傷、 嚴重的顱腦損傷、 嚴重的開放性心胸外傷、 氣管異物、 大血管破裂等。（三）工

15、作制度及要求1、急診手術權限：病房急診手術由科主任決定，急診科病人由當天值班最高級別醫生 決定，并遵照手術分級管理及審批制度執行。2、急診手術范圍： 急診手術指病情緊迫，需在最短時間內手術， 多見于創傷、 急腹癥、 大出血、急性 / 嚴重感染、危及母子安全的產科急癥等情況。3、治療醫生發現病人需要急診手術應立即請示當天值班級別最高醫生，必要時應請示 科主任。4、決定手術后，立即通知手術室、麻醉科。5、由急診科盡快完成必要的術前檢查、配血、術前準備。6、決定急診手術后，主刀或第一助手應在急診科詳細向患者和/或家屬說明病情、手術必要性、 手術風險、 替代治療等情況， 征得患者和 /或家屬簽字同意。

16、 如患者因特殊原因 （如 昏迷）又無家屬在身邊，應報醫務科或總值班審批。7、由手術醫師、急診科護士共同護送病人送進手術室。8、手術室急診手術安排： （1）保留一間手術室為急診手術專用，擇期手術不得占用。（2）同時有二臺以上急診手術，對于危及生命的急診手術，手術室應立即以最短的時 間安排接臺，由手術室護士長全權負責調配安排。（3）非危及生命的急診手術，手術室根據情況安排接臺，原則上由應在手術室安排手 術臺后半小時內將病人送至手術室。（四）搶救患者的特急手術，必須爭分奪秒。1、對特急手術患者應立即開通綠色通道。2、急診手術應提前通知手術室和麻醉科進行術前準備。特殊情況下（如需立即手術），手術室可先

17、接收患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。3、是否危及生命的急診手術的判定，由當日最高喚值班醫生負責確定，經主治醫生在 聯系手術時應予以說明。4、對不服從手術室安排，拒不讓手術臺，造成后果由該主刀醫生承擔全責。5、醫技科室等相關科室應無條件配合完成相關工作。手術室每日手術安排制度一、每日施行的常規手術， 先有手術科負責醫生詳細填寫手術通知單， 一式三份， 于前 一天晨按規定時間送交手術室。二、無菌手術與污染手術應分室進行，若無條件時，先作無菌手術，后作污染手術，手 術間術后須按消毒隔離制度處理后方能再使用。三、臨時急癥手術， 由值班負責醫生寫好急癥手術通知單送交手術室， 如緊急搶救危重 手術，可先打電話通知，手術室應優先安排，以免延誤搶救時間，危及病人生命。四、每日施行的手術應分科詳細登記，按月統計上報，同時經常和手術室聯系，了解， 征求工作中存在的問題，研究后及時糾正。五、患者離開手術室前，三方共同核查患者身份，姓名、性別、年齡、實際手術方式， 術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引 流管口確認患者去向等內