1、病病例例對對照照研研究究（case -control studycase -control study）案例背景 1970年，美國波士頓婦產科醫生herbst注意到19661969年期間在該市vincent紀念醫院診斷了7例15-2215-22歲歲的女青年患陰道腺癌。 陰道癌只占女性生殖系統癌癥的2%，多屬于鱗狀上皮細胞型，腺癌又只占陰道癌的5%10%，非常罕見；且發病年齡一般在50歲以上。 19301965年間美國麻省兩所醫院報道的68例陰道癌中只有2例為陰道腺癌，病人年齡都大于25歲。 這種明顯的時間和地區的聚集性以及大為提早的發病年齡，引起了herbst醫生探究其病因的興趣。案例背景 h

2、erbst最初想從7名病例的共同點找出線索，結果發現7例都未用過任何陰道局部刺激物、陰道沖洗或陰道塞等。除1例發病后結婚外均否認有性交史。發病前均未使用過避孕藥，7例主訴多為陰道異常流血，婦科常誤診為不排卵性陰道出血給予內分泌藥物治療。 問題1.從上述結果中，你能發現病因線索嗎？ 問題2.下一步將如何進行？ 在描述性研究未獲得結果的情況下，herbst認為應當詳細了解這些病例從胚胎期至發病前的情況，因此決定做一次病例對照研究。 問題3.什么是病例對照研究？它有什么特點？ 問題4.如何選擇病例？如何選擇對照？案例背景 概概 念念 按照疾病狀態將研究對象分為病例和對照，分別追溯其既往（發病前）所研

3、究因素的暴露情況，并進行比較，以推測疾病與暴露之間有無關聯及其關聯程度大小的一種觀察性研究。又稱回顧性研究。(p59)目標人群目標人群（研究對象）（研究對象）發病時序發病時序工作時序工作時序暴露暴露未暴露未暴露暴露暴露未暴露未暴露某病患者某病患者( (病例病例) )非患者非患者( (對照對照) )可可 比比acbda/(a+c)b/(b+d)比比 較較病例對照研究病例對照研究基本原理基本原理病例對照研究的特點病例對照研究的特點 屬于觀察法屬于觀察法 設立對照組設立對照組 由由“果果”及及“因因”: 疾病疾病暴露暴露 探索、檢驗病因假說，難以證實因果關探索、檢驗病因假說，難以證實因果關系系病例對

4、照研究的用途病例對照研究的用途 廣泛探索和深入研究疾病發生的影響因素 研究健康狀態等事件發生的影響因素 疾病預后因素的研究 臨床療效影響因素的研究具體實施具體實施( (資料的收集資料的收集) )數據分析數據分析研究設計研究設計總結并提出總結并提出研究報告研究報告病例對照研究的設計與實施提出假設制定研究計劃培訓調查員預調查正式調查病例對照研究的設計要點病例對照研究的設計要點 明確研究目的明確研究目的 確定研究因素：確定研究因素：根據描述性研究、其他病例根據描述性研究、其他病例對照研究、臨床觀察的線索確定。對照研究、臨床觀察的線索確定。 選擇研究對象選擇研究對象 病例的選擇病例的選擇 對照的選擇對

5、照的選擇 估計樣本含量估計樣本含量 資料的收集資料的收集病例的確定病例的確定 疾病的診斷標準疾病的診斷標準 具體、明確具體、明確 盡量采用國際通用或國內統一的診斷標準盡量采用國際通用或國內統一的診斷標準 自訂標準：寬嚴適度（假陽性、假陰性）自訂標準：寬嚴適度（假陽性、假陰性） 可對病例的某些特征進行限定：年齡、可對病例的某些特征進行限定：年齡、性別、民族等性別、民族等病例的類型病例的類型 新發病例新發病例: 提供的信息較為可靠（最好）提供的信息較為可靠（最好） 現患病例現患病例: 摻入疾病遷延及存活因素在摻入疾病遷延及存活因素在內內 疾病患者疾病患者 存活時間長，有機會入選研究存活時間長，有機

6、會入選研究 死亡病例死亡病例: 信息準確性較差信息準確性較差病例的來源病例的來源 以醫院為基礎的（以醫院為基礎的（hospital-based）病例對）病例對照研究：照研究：從醫院病人選擇從醫院病人選擇，即是從某一所或若干所醫院選擇某時期內就診或住院的某種病的全部病例。 以社區以社區/人群為基礎的（人群為基礎的（community-based）病例對照研究：病例對照研究：從社區從社區/特定人群選擇病例。特定人群選擇病例。來自醫療機構來自醫療機構: 易獲得，難以定義源人群，易獲得，難以定義源人群，易發生選擇偏倚易發生選擇偏倚來自社區來自社區: 代表性較強，但不易得到代表性較強，但不易得到更復雜、

7、更困難！更復雜、更困難！選擇是否恰當是病例對照研究成敗的關鍵之一！選擇是否恰當是病例對照研究成敗的關鍵之一！對照的選擇對照的選擇對照的要求對照的要求對照具有和病例一致的某些特征，即對照與病例 有可比 性， 例如性別、年齡、居住地等；對照沒有患和研究因子與研究疾病有關的其他疾病的可能 對照的形式對照的形式 對照選擇的形式決定了病例對照研究的對照選擇的形式決定了病例對照研究的類型（類型（ p60） 病例與對照不匹配病例與對照不匹配 成組匹配成組匹配/頻數匹配頻數匹配 個體匹配個體匹配 1: :1個體匹配：配對個體匹配：配對 1: :r個體匹配個體匹配匹配：所選擇的對照在某些因素或特征上與病例保持匹

8、配：所選擇的對照在某些因素或特征上與病例保持一致，其目的是去除這些因素和特征對研究結果的干一致，其目的是去除這些因素和特征對研究結果的干擾，提高研究的效率擾，提高研究的效率。非匹配成組病例對照研究非匹配成組病例對照研究病例組病例組對照組對照組目標人群目標人群患病人群患病人群未患病人群未患病人群orormh mh 正相關。正相關。 oror（分層前）（分層前）or28、10.5、2）。 母親此次懷孕時有出血史、既往流產史是服用己烯雌酚的指征。 進一步調查發現所有服用過己烯雌酚的母親都是在妊娠頭三月治療時開始服用的。 作者認為母親妊娠早期服用己烯雌酚顯著增加了其女兒青春期發生陰道腺癌的危險性。美國

9、fda撤消了懷孕婦女使用己烯雌酚的批準書。實施病例對照研究應注意的問題實施病例對照研究應注意的問題 假設目的是否清楚？假設目的是否清楚？ 疾病與暴露變量的定義明確？疾病與暴露變量的定義明確？ 病例與對照的來源，診斷方法？病例與對照的來源，診斷方法？ 新發病例還是現患病例？新發病例還是現患病例？ 排除標準是否明確？排除標準是否明確？ 抽樣的方法與樣本大小的估計是否明確？抽樣的方法與樣本大小的估計是否明確？ 病例與對照是否匹配及匹配變量是哪些？病例與對照是否匹配及匹配變量是哪些？ 調查表是否完全？是否詳盡？調查表是否完全？是否詳盡？ 調查表是否能夠收集到需要的數據？調查表是否能夠收集到需要的數據？

10、 調查表是否經過試用？調查表是否經過試用？ 調查表的真實性與可靠性是否經過評估？調查表的真實性與可靠性是否經過評估？ 調查員、質控員、編碼員等工作手冊是否編好？調查員、質控員、編碼員等工作手冊是否編好？ 調查員是否做了專門培訓？調查員是否做了專門培訓？ 組織機構、人員、設備、經費是否已落實？組織機構、人員、設備、經費是否已落實？ 方法試劑是否符合標準？方法試劑是否符合標準？ 結果的真實性與可靠性是否經過考核？結果的真實性與可靠性是否經過考核？ 資料整理、統計處理方法及分析內容是否明確？資料整理、統計處理方法及分析內容是否明確？ 如何控制或調整混雜及其他偏倚？如何控制或調整混雜及其他偏倚？ 結論

11、的真實性如何？結論的真實性如何？ 病例對照研究的優點 1特別適用于罕見病的研究。 2該方法較省人力物力，容易組織，所需樣本較少。 3在一次調查中可以同時調查多個因素與一種疾病的關系，當一種疾病病因不明需探討多種因素的作用時較合適。既可檢驗有明確危險因素的假設，又可廣泛探索尚不夠明確的眾多因素。 4收集資料后可在短時間內得到結果，對于慢性病可以較快地得到危險因素的估計。病例對照研究的缺點 1不適用于研究人群中暴露比例很低的因素。 2病例常不能代表全部病例，對照也常不能代表所屬的人群，易產生選擇偏倚。 3調查時需要調查對象回憶既往若干暴露史的信息時難以避免回憶偏倚。 4混雜的影響較難控制。 5不知

12、道總人口中的病例數和未病者人數，一般不能計算發病率、死亡率，故不能直接分析相對危險度和決定某因素與某疾病的因果關系，不能下因果聯系的結論。大家辛苦了大家辛苦了下章預習題 1.1.何為固定隊列、動態隊列？何為固定隊列、動態隊列？ 2.2.何為隊列研究？有何特點？何為隊列研究？有何特點？ 3.3.隊列研究方法的設計類型有幾種？各有何優缺隊列研究方法的設計類型有幾種？各有何優缺點點？ 4.4.隊列研究中如何選擇研究對象？隊列研究中如何選擇研究對象？ 5.5.觀察終點和終止時間有無不同？觀察終點和終止時間有無不同？ 6.6.隊列研究的資料如何分析？隊列研究的資料如何分析？ 7.7.與病例對照研究相比，隊列研究有何優缺點？與病例對照研究相比，隊列研究有何優缺點？案 例江蘇如皋地處蘇北江海平原，歷來是