1、本word文檔 可編輯 可修改174.中樞神經系統瘤樣脫髓鞘病變診治指南（2017）要點瘤樣脫髓鞘病變（tumefactivedemylinatinglesions，TDLs），既往也稱瘤樣炎性脫髓鞘病（TIDD），或脫髓鞘假瘤（DPT），是中樞神經系統（CNS）一種相對特殊類型的免疫介導的炎性脫髓鞘病變，絕大多數為腦內病變，脊髓TDLs鮮有報道。影像所見病變體積較大，多伴周邊水腫，且具有占位效應，或/和MRI增強影像改變，易與腦腫瘤相混淆，因此得名。盡管腦活檢是診斷TDLs的金標準，但有其局限性。目前，對TDLs診斷仍主要依靠臨床與影像特點，國內外尚缺乏TDLs相關診斷標準或專家共識，部分患

2、者誤診“腫瘤”而行手術切除或伽瑪刀治療情況。近年來，國內TDLs臨床研究進展迅速，診斷經驗日趨成熟。1臨床特點1.1發病特點TDLs的發病率及患病率等流行病學資料缺如。急性或亞急性起病居多，少數慢性起病，鮮有前驅感染癥候，個別發病前有疫苗接種及感冒受涼史。男女患者比例基本相當，各年齡段均可發病，以中青年為多。1.2自然病程近年來，國內外臨床研究發現，大多數TDLs為單次病程，少數可向復發緩解型MS（RRMS）轉化，或再次以TDLs形式復發，極少數可與視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）重疊。1.3臨床癥候絕大多數患者TDLs腦內受累，少數脊髓也可受累。與腦膠質瘤相比，多數TDLs臨床癥候相對較顯

3、著，少數亦可表現為影像病灶大、臨床癥候相對較輕的特點，與膠質瘤類似。TDLs以頭痛、言語不清、肢體力弱起病多見。部分患者早期可僅表現為記憶力下降、反應遲鈍、淡漠等精神認知障礙癥候，易被患者及家屬忽視。隨病情進展，癥狀可逐漸增多或加重，也可有視力下降。TDLs的臨床癥候主要取決于病變累及的部位及范圍，活動期癥狀可逐漸增多或加重，但很少僅表現癲癇發作（在腦膠質瘤中多見）。當TDLs病變較彌漫或多發時，可影響認知功能，部分出現尿便障礙。TDLs以白質受累為主，還可累及皮層及皮層下白質。2輔助檢查2.1實驗室檢查（1）腦脊液（CSF）相關檢查：顱壓多數正常，少數輕度增高，多數患者CSF蛋白水平正常，少

4、數輕、中度增高，細胞數多為正常。（2）血清學免疫相關檢查：極少數TDLs與NMOSD重疊，其血清水通道蛋白4（AQP4）抗體陽性；伴有可提取核抗原（ENA）部分抗體陽性者更易復發。2.2電生理學檢查對于TDLs的診斷價值并不顯著，但可利用視覺、腦干誘發電位或體感誘發電位檢查結果作為確定疾病受累部位及范圍的亞臨床證據。2.3影像學檢查2.3.1頭顱CT檢查：CT平掃檢查顯示，絕大多數為邊界較清楚的低密度影（圖2A），個別可為等密度（圖3B），CT強化多不顯著。2.3.2頭顱MRI檢查：（1）頭顱MRI平掃：MRI檢查顯示的TDLs病灶一般較CT顯示的范圍大，水腫也更明顯，T1WI、T2WI像多為

5、高信號，70100的患者T2WI像為高信號，邊界較清楚，部分伴T2低信號邊緣（圖4A）。TDLs多有占位效應（圖1A、2B、2C、3A），但多不及腦腫瘤明顯，病灶周圍多可見水腫帶。急性或亞急性期，以細胞源性水腫為主，彌散加權成像（DWI）多為高信號（圖4B），經激素規范治療后，病灶多在數周內逐漸縮小或消散。（2）MRI增強掃描：因血腦屏障的破壞，TDLs在急性期與亞急性期釓噴酸葡胺（GdDTPA）增強檢查結果表現為結節樣、閉合環樣、開環樣、火焰狀等不同形式的強化。（3）磁共振波譜（MRS）：MRS可反映病變組織的代謝情況，對TDLs與腦膠質瘤與PCNSL的鑒別具有一定的臨床價值。（4）灌注加權

6、成像（PWI）：可用來評價病灶內的血流灌注情況，主要有需靜脈團注外源性對比劑（如GdDTPA）的動態磁敏感對比增強（DSC）方法和完全無創的動脈自旋標記（ASL）方法。膠質瘤新生血管多，往往呈高灌注，而TDLs一般不出現高灌注表現（圖7）。3病理學3.1病理學特征TDLs病變以白質受累為主，還可累及皮層及皮層下白質（圖1A）3.2TDLs病理診斷常用染色技術4診斷標準4.1基本標準（1）臨床癥候持續24h，在一定時間內進行性加重，有或無神經功能缺損。（2）頭顱MRI（場強1.5T以上）檢查示：顱內單發或多發病灶，至少有一個病灶具有輕中度占位效應，有或無不同程度水腫帶，且病灶最長徑2cm。占位效

7、應程度分級為：1）輕度：腦溝消失；2）中度：腦室受壓；3）重度：中線移位，或出現鉤回疝、大腦鐮下疝。病灶周圍水腫程度分級：1）輕度：水腫帶1cm；2）中度：水腫帶13cm；3）重度：水腫帶3cm。（3）病灶主體以腦白質為主。（4）頭顱CT平掃示病灶為低密度或稍等密度。（5）患者的臨床癥候、實驗室及影像學指標難以用其他顱內占位性疾病更好地解釋。4.2支持指標(1)臨床癥候學：符合下列3條即可：1）中青年起病；2）急性、亞急性起病；3）頭痛起病；4）病情嚴重程度與影像學平行對應（部分感染性疾病臨床癥候相對于影像學過重，而腦膠質瘤等臨床癥候少，病情相對于影像學明顯較輕）。（2）常規實驗室指標：符合下

8、列3條即可：1）顱內壓正常或輕中度增高（一般240mmH2O）；2）CSF細胞數正常或輕度增多（一般50個/mm3）；3）CSF蛋白水平正常或輕、中度增高（一般1000mg/L）；4）CSFOB陽性和/或MBP升高；5）血清AQP4抗體陽性。（3）普通影像學指標，符合下列1條即可：1）病灶單發或多發，且累積雙側半球，但非粟粒性；2）病灶邊界相對清楚（有時伴T2低信號邊緣）。（4）不同臨床時期（3周、46周、7周）其增強MRI特點按一定規律動態演變：同一病灶具有從“結節樣”或“斑片樣”強化向“環形”（或“開環樣”“花環樣”“火焰狀”）強化逐漸演變特點。（5）病灶形態（增強MRI）呈環樣結構，且須

9、具備以下特征：欠連續；有1個或數個缺口；呈“開環樣”“C形”“反C形”強化。（6）“梳齒征”陽性：增強MRI檢查示側腦室旁病灶內可見梳齒樣排列的擴張靜脈影。4.3警示指標出現以下指標，需慎重診斷TDLs（1）臨床特點具有以下情況之一：1）首次發病年齡60歲；2）隱襲起病，病程遷延1年；3）與影像學相比，臨床癥候較少，病情較輕；4）病程中出現顯著的腦膜刺激征；5）病程中出現24h的發熱，且用其他病因難以解釋。（2）以癲癇起病。（3）T1WI和/或T2WI像示病灶邊界模糊不清。（4）病灶內顯著出血、壞死；或DWI像示病灶呈低信號或混雜信號。（5）增強MRI顯示病灶呈規則、壁外側光滑、閉合環形。（6

10、）MRS檢查示病灶內感興趣區Cho/NAA2，或出現高大的Lip峰。（7）激素沖擊治療病情緩解后3個月內病情很快復發加重。4.4排除指標（1）CSF細胞學檢查發現腫瘤細胞。（2）頭顱CT檢查示病灶呈高密度（除外鈣化、出血性病變、海綿狀血管畸形）。（3）增強MRI檢查示：1）典型的PCNSL征象，如均勻團塊狀強化、缺口征、握拳征；2）典型的腦膠質瘤征象，如腦干基底動脈包繞征等；3）其他腫瘤或非腫瘤占位性疾病的典型征象。（4）ASL或PWI檢查顯示病灶局部明顯高灌注。（5）PETCT檢查示病灶局部呈高代謝。（6）明確診斷非炎性脫髓鞘病變，如顱內腫瘤性疾病、感染性疾病、血管炎等。4.5綜合診斷標準根

11、據患者的臨床癥候、實驗室指標、影像學結果，結合上述各診斷指標以及病理學活檢結果，建議將TDLs的診斷級別分為以下3個等級：（1）病理確診的TDLs：無排除指標，且腦活檢出現TDLs典型病理學改變。（2）臨床確診的TDLs：同時具備以下幾條：1）無排除指標；2）符合所有基本標準；3）至少符合4支持指標；4）無警示指標。（3）臨床可能的TDLs：同時具備以下幾條：1）無排除指標；2）符合所有基本標準；3）至少符合條支持指標；4）有警示指標存在，需有支持指標對沖平衡：1個警示指標，必需至少有1個支持指標；2個警示指標，必須有2個支持指標；不允許2個警示指標存在。4.6TDLs診斷治療流程見圖8。5鑒

12、別診斷5.1腦星形細胞瘤5.2PCNSLs5.3原發性中樞神經系統血管炎（PACNS）5.4其他生殖細胞瘤與腦轉移瘤等6治療根據上述關于TDLs診斷標準中的診斷級別，分別推薦如下治療原則：（1）病理確診與臨床確診的TDLs：可直接啟動TDLs相關治療；（2）臨床可能的TDLs：根據受累部位，充分評估手術風險后，推薦行組織活檢，若病理學表現缺乏特異性，無法確診，分析原因后可再次行組織活檢，根據病理結果進行相應診療決策；（3）對于組織活檢仍無法確診且暫無再次組織活檢計劃者，或因各種原因無法行組織活檢者，除外禁忌后，均推薦激素試驗性治療（圖8），治療后行增強MRI掃描進行影像學評估，對于增強完全消失

13、或大部分消退者可基本除外膠質瘤的可能，應進行密切隨訪，若于半年內復發或病情再次加重的，應注意淋巴瘤的可能性。治療方面主要可分為急性期治療、緩解期治療（疾病修正治療）、神經營養治療、對癥治療、康復治療及生活指導。6.1急性期治療6.1.1治療目標：減輕急性期臨床癥狀、縮短病程、改善神經功能缺損程度，使顱內占位病灶體積縮小至消退，達到影像學緩解或治愈，預防并發癥。6.1.2適應對象：首次發作的TDLs，或有新發客觀神經功能缺損證據的復發者。6.1.3要藥物及用法（1）激素治療：可作為首選，可促進急性期TDLs臨床證候的緩解、影像學顱內占位病灶的縮小及病灶強化的消退。1）治療原則：大劑量沖擊、緩慢階

14、梯減量，逐步減停。2）推薦方法：成人：甲潑尼龍1000mg/d，靜脈點滴34h，35d，此后劑量階梯依次減半，每個劑量23d，至120mg/d、80mg/d、40mg/d以下，改為口服甲潑尼龍片28mg/d×3d，依次遞減為20mg/d×7d之后，每周減量4mg直至減停。兒童：較為少見，具體劑量可參考兒童MS激素使用方法。3）注意事項：推薦早晨用，以符合人體激素分泌節律，減少對下丘腦垂體腎上腺軸的抑制；大劑量激素可致心律失常，靜脈點滴的速度不宜太快，以34h為宜，出現心律失常應停藥及時處理；其他副作用：低鉀血癥、血糖與血壓升高、血脂異常、上消化道出血、骨質疏松、股骨頭壞

15、死等，應注意給予質子泵抑制劑，并及時補鉀、補鈣，應用維生素D等處理，另外，使用大劑量激素還易致興奮失眠，可適當予以酒石酸唑吡坦等催眠類藥物；對于疑似PCNSL的患者，在腦活檢術前不宜使用激素治療，以免使影像學與病理學表現不典型，而致確診困難；激素沖擊治療的具體劑量及減量的快慢應視患者的具體情況而定，如合并高齡、糖尿病等因素時，激素使用劑量宜酌情減量。（2）激素聯合免疫抑制劑：適用于激素沖擊效果不佳者，主要包括：硫唑嘌呤、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、他克莫司等，尚缺乏TDLs相關的循證醫學證據，具體使用方法及注意事項可參考2020年中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南。（3）IVIG：適

16、用于血清AQP4抗體陽性的患者，也可用于不適合激素治療或激素治療無效者，亦適合于不宜使用免疫抑制劑的特殊人群，如妊娠或哺乳期婦女、兒童。推薦用法：免疫球蛋白用量為0.4g/（kgd），靜脈點滴，連用5d為1個療程。6.2復發型緩解期的治療6.2.1治療目標：控制疾病進展，預防復發。對于符合MS時間與空間多發特點的TDLs可按MS進行免疫抑制劑或疾病修正治療（DMT），對于不符合MS及NMOSD診斷的，亦可予免疫抑制劑治療，尚缺乏循證醫學證據。6.2.2主要藥物：建議對血清AQP4抗體陰性的復發型TDLs，可予以DMT藥物治療，使用方法及注意事項可參考多發性硬化診斷和治療中國專家共識（2020版

17、）。6.2.3免疫抑制治療：對于符合診斷標準的可作為三線治療，而對于不符合MS與NMOSD的TDLs可作為一線藥物進行選擇使用，常用的有硫唑嘌呤、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯等，具體使用方法及注意事項，可參考2020年中國視神經脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南。6.3神經修復治療推薦使用神經生長因子（30g，起效快，半衰期長）、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉、胞磷膽堿膠囊。另外，還可使用多種維生素，如VitB1、甲鈷胺。6.4對癥治療（1）抑郁焦慮：可應用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、去甲腎上腺素能與特異性5羥色胺能抗抑郁藥物（NaSSA）及坦度螺酮等5羥色胺

18、1A受體激動劑類藥物。（2）認知障礙：可應用多奈哌齊等膽堿酯酶抑制劑、美金剛等。（3）頭痛：為臨床最常見的首發癥狀之一，可口服止痛藥對癥處置。對于顱內壓顯著增高者可酌情試用甘露醇、甘油果糖等脫水降顱壓治療。（4）痛性痙攣：可選用卡馬西平、普瑞巴林、加巴噴汀、巴氯芬及替扎尼定等藥物。（5）慢性疼痛、感覺異常等：可選用普瑞巴林、阿米替林、5羥色胺1A受體激動劑、SSRI、SNRI、NaSSA類抗焦慮抑郁藥物及替扎尼定等，并給予適當的心理疏導。（6）乏力、疲勞：可選用用莫達非尼、金剛烷胺。（7）膀胱直腸及性功能障礙：尿潴留應導尿處理；便秘可應用緩瀉藥，嚴重者可予灌腸處理；性功能障礙可應用改善性功能藥物等。6.5康復治療及生活指導TDLs在急性期后往往遺留一些功能障礙，應早期在康復師的指導下，對伴有肢體、語言、吞咽等功能障礙的患者進行相應功能康復訓練。7預后及隨訪TDLs一般預后良好，國外尚缺發大樣本