1、淺談吞咽障礙評估與治療 涼山州第一人民醫院康復科 楊小波 2017年8月23日 n1.什么是吞咽障礙？ n2.誰有吞咽困難? n3.吞咽障礙臨床癥狀？ n4.吞咽過程？ n5.吞咽障礙的評定？ n6.吞咽困難的處理（治療）？ 一：什么是吞咽障礙？ (一)定義 n吞咽：是指人體從外界經口攝人食物并經食管傳輸到達胃的過程。 根據食物通過的部位一般可分為口腔期、咽期、食管期。也有學者在 口腔期前加入先行期和口腔準備期而將吞咽分為五期。 n吞咽障礙(dysphagia，deglutition disorders， swallowingdisorders)：是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、 咽喉、食管等器

2、官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送 到胃內的過程。廣義的吞咽障礙概念應包含認知精神心理等方面的問 題引起的行為和行動異常導致的吞咽和進食問題，即攝食吞咽障礙。 此次主要討論的是狹義的吞咽障礙，行為和行動異常導致的攝食障礙 暫不列入本共識討論范圍。 二：誰二：誰有吞咽困難有吞咽困難? ? 4 引起口咽部吞咽障礙的疾病：(1) 中樞神經系統疾病：如腦卒中、帕金森病、放射性腦病、腦外 傷、第四腦室腫瘤、腦干或小腦病變(卒中，外傷，炎癥或腫瘤)、腦癱、手足 口病后腦干腦炎、舞蹈病、脊髓灰質炎累及球部、嚴重認知障礙或癡呆等。(2) 顱神經病變：見于多發性硬化癥、運動性神經元病、吉蘭一巴雷綜

3、 合征等。(3)神經肌肉接頭疾病：重癥肌無力、肉毒中毒、 EatonLambert綜合征。(4)肌肉疾病：多發性肌炎、硬皮病、代謝 性肌病、張力性肌營養不良、眼咽營養不良、環咽肌痙攣、口顏面或頸部肌張 力障礙、脊髓灰質炎后肌萎縮等。(5)、口咽部器質性疾 病：舌炎、扁桃體炎、咽喉炎等感染性疾病；甲狀腺腫；淋巴結病； 肌肉順應性降低(肌炎、纖維化)；口腔及頭頸部惡性腫瘤或贅生物；頸 部骨贅；口腔、鼻咽及頭頸部放療或化療后；頸椎、口腔或咽喉部手術后； 先天性腭裂以及舌、下頜、咽、頸部的外傷或手術切除。(6)其他： 精神心理因素：如抑郁癥、癔病、神經性厭食癥；牙列不齊或缺齒、口腔潰瘍、 口腔干燥；氣

4、管插管或切開；減少唾液分泌或影響精神狀態的藥物等。 二：誰二：誰有吞咽困難有吞咽困難? ? 引起食管性吞咽障礙的疾病(1) 神經肌肉疾病：影響平滑肌及其神經支配，破壞食管蠕動 或下端食管括約肌的松弛，或使兩者皆受影響。如賁門失遲緩癥、硬皮 病、其它運動障礙、胃食管反流病、彌漫性食管痙攣、食管憩室。(2) 食管器質性病變：由于炎癥、纖維化或增生使食管管腔 變窄，包括繼發于胃食管返流病的潰瘍性狹窄、食管肌炎(缺鐵性吞咽困 難和PlummerVinson綜合征)、食管瘤、化學損傷(如攝人腐蝕劑、藥物 性食管炎、對曲張靜脈行硬化劑治療)、放射性損傷、感染性食管炎、嗜 酸細胞性食管炎、食管手術后(胃底折

5、疊術或抗返流術)。(3)外 源性縱隔疾病：通過直接侵犯或淋巴結腫大阻塞血管，包括 腫瘤(如肺癌和淋巴瘤)、感染(如結核和組織胞漿菌病)、心血管因素(心 耳擴張和血管受壓)。 三：吞咽障礙三：吞咽障礙臨床癥狀臨床癥狀 7/24/20216 1常見的臨床表現：流涎；飲水嗆咳，吞 咽時或吞咽后咳嗽；進食時發生哽噎；吞咽后口 腔食物殘留，頻發的清嗓動作，進食費力、進食量 減少、進食時間延長；有口、鼻返流，進食后嘔吐； 說話聲音沙啞，變濕；反復發熱、肺部感染； 隱性誤吸。 四四、吞咽過程吞咽過程 1 1口腔期口腔期 觸發咽反射觸發咽反射。( (舌頭舌頭不靈活，吞咽時不靈活，吞咽時 舌頭往前推食物留在唇溝

6、舌頭往前推食物留在唇溝, ,雙夾側溝食物留在口腔雙夾側溝食物留在口腔底底 部部, ,舌頭舌頭前后移動程度不足前后移動程度不足, ,舌根舌根無力吞咽無力吞咽啟動啟動延遲延遲).). 2 2咽期咽期 口咽處到食管入口段的快速短暫的口咽處到食管入口段的快速短暫的 反射運動通常不到反射運動通常不到1 1秒。秒。( (吞咽反應遲緩吞咽反應遲緩/ /無反應無反應, , 軟腭咽閉合不足軟腭咽閉合不足, ,喉部上抬不足喉部上抬不足, ,呼吸道入口閉合不全呼吸道入口閉合不全, , 會厭有殘余物會厭有殘余物, ,梨狀竇有殘余物梨狀竇有殘余物, ,咽收縮肌不足咽收縮肌不足).). 3.3.食管期食管期 推動食團或液

7、體由食管入口移動推動食團或液體由食管入口移動 到胃。到胃。( (咽食道括約肌打不開咽食道括約肌打不開/ / 太緊太緊/ /太松弛太松弛, ,食道狹食道狹 窄窄, ,胃液逆流胃液逆流) ) 正常吞咽正常吞咽生理過程生理過程 AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段 控制控制吞咽的肌肉和神經吞咽的肌肉和神經 1 1三叉神經三叉神經 三叉神經運動纖維支配顳肌三叉神經運動纖維支配顳肌、咬肌、咬肌、翼內肌和翼外肌，、翼內肌和翼外肌， 主要司主要司咀嚼運動和咀嚼運動和張口運動。張口運動。 2 2面神經面神經 面神經運動纖維支配面部表情面神經運動纖維支配面部表情運動運動同時管理味覺和唾液同時管理味覺和唾液

8、分泌。分泌。 3 3舌咽、迷走神經舌咽、迷走神經 共同支配軟腭、咽、共同支配軟腭、咽、喉和喉和食管上部的橫紋肌食管上部的橫紋肌 共同完成吞咽動作。共同完成吞咽動作。 4 4舌下神經舌下神經 支配舌肌運動。支配舌肌運動。 五五、吞咽障礙吞咽障礙的評定的評定 評定目的評定目的： 1.1.明確吞咽困難是否存在。明確吞咽困難是否存在。 2.2.找出引起吞咽困難的原因。找出引起吞咽困難的原因。 3.3.分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償分析吞咽功能的障礙程度，判斷代償 能力。能力。 4.4.提出合適的康復治療方案，制定康復提出合適的康復治療方案，制定康復 目標。目標。 （一）篩查（一）篩查 1 1EATE

9、AT一一1010：有10項吞咽障礙相關問題，每項評分分 為4個等級，0分無障礙，4分嚴重障礙，一般總分在3分 以上視為吞咽功能異常；EAT一10有助于識別誤吸的征兆 和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗合用，可提 高篩查試驗的敏感性和特異性。 2 2反復唾液吞咽試驗反復唾液吞咽試驗：是一種評估反復吞咽的能力、 與誤咽的相關性高、較為安全的篩查檢查1。”1。 3 3洼田飲水試驗洼田飲水試驗：由日本人洼田俊夫在1982年設計， 通過飲用30 ml水來篩查患者有無吞咽障礙，并可反映其 嚴重程度，安全快捷。 4 4染料測試染料測試：對于氣管切開患者，可以利用藍色染料 (一種無毒的藍色食物色素)測試

10、，是篩檢有無誤吸的一 種方法。 EATEAT一一1010： ( (二二) )臨床功能臨床功能評估：評估： 1非進食狀態的評估：與吞咽相關的臨床情況與吞咽相關的臨床情況，包 括對患者的主訴、病史、服藥史等一般情況的評估；營養營養 狀況狀況，包括患者的體重變化、體重指數(bodymass index， BMI)、食物的攝入量；用何種營養方式，如經口、管飼或其 它方式；口顏面功能評估口顏面功能評估，主要包括唇、下頜、軟腭、舌 等與吞咽有關的肌肉運動、力量及感覺檢查；吞咽相關反吞咽相關反 射功能射功能，包括吞咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等檢查；喉喉 功能評估功能評估，包括音質或音量的變化、發音控制或范圍

11、、主動 的咳嗽或喉部的清理、吞唾液時喉部的處理、喉上抬能力等 5大方面；一般運動功能的評估一般運動功能的評估，與吞咽相關的姿勢保持、 與平衡能力、吞咽食物時相關的上肢功能、耐力等方面的評 估；氣道狀況氣道狀況，是否有插管、氣管套管、呼吸機的使用等。 高級腦功能評估高級腦功能評估，嚴格上來說，高級腦功能在非攝食狀態 和進食時均需要涉及；重點在于評估患者有無吞咽失用、有 無半側空間忽略癥、能否集中注意進食、能否聽懂指令并執 行指令。 ( (三三) )臨床功能評估：臨床功能評估： 2進食時的評估：在患者進食時，通過觀察和測量最直接地評估患者吞咽功 能。以下幾個方面應該重點評估：進食姿勢進食姿勢正常的

12、姿勢是進食的前提條件，應觀察 患者采取何種姿勢，是否能保持坐位，進食時軀干是否能保持平衡，姿勢的調整是否對進食會 產生影響；對食物的認知對食物的認知，也稱先行期的評估，主要觀察患者對食物的認知情況，是 否有意識地進食；放入口的位置放入口的位置患者是否能將食物正常的送入1：3中，張口是否 正常，食物入口的順暢性，是否有食物漏出等；一口量一口量評估患者一次安全進食和吞 咽的食物量，建議從24m1開始；進食吞咽時間進食吞咽時間，包括一次吞咽的時間和一餐的進食 時問；呼吸情況呼吸情況正常吞咽需要瞬問暫停呼吸(喉人口關閉0305 S)，讓食物通 過咽腔，咀嚼時，用鼻呼吸；如果患者在進食過程中呼吸急促，咀

13、嚼時用口呼吸或吞咽時瞬問 呼吸，容易引起誤吸“，應避免此類情況發生；適合患者安全吞咽的食物性適合患者安全吞咽的食物性 狀狀食物的黏稠度、松散性等在一定程度上決定了吞咽的難易程度，對于吞咽困難患者應 評估其適合什么樣的食物，或者在何種食物時出現嗆咳等問題；分泌物的情況分泌物的情況，主要 是唾液和痰液，觀察唾液分泌量是否正常、可否與食物充分攪勻形成食團；進食后痰液是否增 多、咳出的痰液是否有食物；及時清理口腔及咽的唾液和痰液(有時含有食物)可減少吸人性肺 炎的發生；口服藥物評估口服藥物評估吞咽障礙的患者是否可安全吞咽El服藥物(如藥片、膠囊 或藥水)，有無直接導致誤吸或窒息的風險?患者是否可以正常

14、服藥；某些緩釋藥物，并不適合 切分或嚼碎服用，應觀察可否直接吞下服用；藥物是否可引起或加重吞咽障礙?如中樞神經系 統鎮靜劑(鎮靜藥、阿片類藥物和巴比妥類藥物)有抑制保護性咳嗽、吞咽反射的不良反應，會 導致氣道風險。這對醫師及治療師應選擇適宜的替代劑型或治療方案十分重要 。 （三（三）儀器評估儀器評估 1 1. .視頻視頻透視吞咽檢查透視吞咽檢查(videonuoroscopic swallowing (videonuoroscopic swallowing studystudy，VFSSVFSS) )纖維內鏡纖維內鏡吞咽功能檢查吞咽功能檢查(fibreoptic (fibreoptic end

15、oscopicevaluation of swallowingendoscopicevaluation of swallowing，FEESFEES) )兩種兩種 臨床上成熟的臨床上成熟的方法方法 2 2. .反復反復唾液吞咽測試：測定隨意引發吞咽反射的唾液吞咽測試：測定隨意引發吞咽反射的方法方法 3 3飲水試驗飲水試驗 患者取坐位讓患者患者取坐位讓患者飲水飲水30 30 mlml，觀察飲水，觀察飲水 經過并紀錄時間經過并紀錄時間結果結果評分。評分。 4 4X X線造影錄像線造影錄像 。 5 5其他評定方法其他評定方法 肌電圖檢查肌電圖檢查 、咽下內壓咽下內壓測定測定 、聲、聲 門電圖檢查門電

16、圖檢查 、內、內鏡檢查鏡檢查。 入院后進第一口食物及飲 水之前 吞咽困難篩選 無 有 專業人員全面評估 臨床(床旁)評估儀器評估 處理 經口進食胃腸營養 同時康復方法 同時康復 鼻飼經皮內鏡下胃造 瘺術 普食 每周再評估 吞咽障礙 管理流程 六：吞咽障礙的治療 （一）促進吞咽功能恢復的方法（此類方法旨在通過 改善生理功能來提高吞咽的安全性和有效性。如提高吞咽肌肉力量、速 率和肌肉的協調能力來進行安全有效的吞咽。）： n 目前推薦使用的訓練和治療手段： n （一）.口腔感覺運動訓練（適應證包括唇閉合障礙、張口障礙、舌無 力無法伸出唇外、軟腭上抬幅度不足等運動障礙，以及口腔感覺障礙， 流涎、食物在

17、口腔彌散不能形成食團、食物無法被運送到咽部等口腔 期吞咽障礙。）（1）舌壓抗阻反饋訓練； (2)舌肌主被動康復訓練； (3)K點刺激；(4)口面部震動刺激；(5)氣脈沖感覺刺激；(6)冰酸刺激； （二）Shaker訓練：又稱抬頭訓練，目的是提高食管上段括 n 約肌開放的時問和寬度，促進吞咽后因食管上段括約肌開 n 放不全而引起的咽部殘留食物的清除。 n （三）asako訓練：又稱舌前方保持吞咽訓練，是一種在舌 n 根部水平改善咽閉合的技術，通過咽后壁的更大運動發揮 n 他的作用。 （一）促進吞咽功能恢復的方法 n （四）Mendelsohn0訓練：該法通過被動抬升喉，可以增加環咽肌開 放的時間

18、與寬度，避免誤吸，改善整體吞咽的協調性。 n （五）低頻電刺激：頻率1000 Hz的電流刺激，稱為低頻 n 電刺激。目前較多使用的有神經肌肉電刺激療法、經皮神 n 經電刺激療法、電針灸等。(1)神經肌肉電刺激療法(neuromuscular electricalstimulation，NMES)，(2)經皮神經電刺激療法(transcutaneous n electrical nervestimulation，TENS) n （六）表面肌電生物反饋訓練：球囊擴張術、針刺治療、通氣吞咽說 話瓣膜的應用等。 n （七）食管擴張術(1)改良的導管球囊擴張術：竇祖林教授等將導尿管 率先創新性地應用于環

19、咽肌失弛緩癥，通過牽拉與刺激腦干反射弧和 大腦皮質控制系統達到擴張治療作用。現已發展經口、經鼻兩種途徑 擴張，有主動和被動擴張之分。(2)其它擴張術：內鏡下直接擴張術 n 胃咽橡膠梭子擴張術。記憶合金食管支架擴張術 （一）促進吞咽功能恢復的方法 n 8針刺治療：這是中國傳統治療方法，在吞咽障礙中廣 n 泛應用。電針除了常規的中醫穴位作用之外，還有低頻電 n 刺激作用，國內大量的文獻報道有效。 n 9通氣吞咽說話瓣膜：長期留置氣管套管的患者。 （二）代償手段：（二）代償手段：旨在用一定方式代償 口咽功能，改善食團攝入，而并不會改變潛在 吞咽生理的治療技術。下列代償技術優先推薦。 1）進食體位 軀干與地面成軀干與地面成4545度度 或或以上以上3030度半坐位度半坐位 健側臥位健側臥位 2）進食器具 勺子 吸管 杯子 l3）食物）食物形態形態 l先易后難先易后難 l容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征 密度均一密度均一 有適當粘性，不易松散有適當粘性，不易松散 通過咽及食道時容易變形通過咽及食道時容易變形 不在黏膜上殘留不在黏膜上殘留 果凍、布丁、蛋羹、豆腐果凍、布丁、蛋羹、豆腐 罐頭桃罐頭桃 l稠的食物較為安全稠的食物較為安全 康復護理 n 1口腔護理： n 不能經口進食的，2次日的口腔護理；能夠經口進食的，餐