1、小兒液體平衡的特點和小兒液體平衡的特點和 液體療法液體療法 徐州市兒童醫院 消化內科 封東進 小兒體液代謝特點 n小兒體液總量相對較多 n細胞外液所占比例較大 n小兒的水代謝較旺盛 n小兒對水調節能力較差 n體液電解質組成特點 55 60510 1540 45成人 65520402 14歲 70525401歲 8054035新生兒 血漿間質液 體液總量 細胞外液 細胞內液年齡 調節功能差，易調節功能差，易 發生水代謝紊亂發生水代謝紊亂 n處于較快生長發育期，每天保留攝入水分 的0.5%3%用于體格生長。 n不顯性失水相對多：約為成人的2倍 n消化道液體交換快 n水代謝旺盛：嬰兒占總液量的1/2

2、；而成人 則為1/7。 n水代謝調節功能較差：腎、肺。 小兒體液中電解質的組成與成人相似。 細胞外液：細胞外液： Na+、Cl-、Hco3- 細胞內液：細胞內液： K+、Mg 、 、Hpo4= 蛋白質蛋白質 新生兒特點： 1、生后數天內血鉀、氯、磷及乳酸偏高； 血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。 早產兒更低。 2、新生兒生后數天排H+能力差，易出現酸中毒。 水、電解質和酸堿平衡紊亂水、電解質和酸堿平衡紊亂 一一 水代謝紊亂水代謝紊亂 脫水脫水 定義：定義： 指體液總量尤其細胞外液量的減少指體液總量尤其細胞外液量的減少。 1、 脫水程度：脫水程度： 根據脫水的量可將脫水分為輕、中、重度。根據脫水的量可將脫

3、水分為輕、中、重度。 脫水程度的判斷脫水程度的判斷 脫水程度脫水程度 輕度輕度 中度中度 重度重度 體液丟失體液丟失 10% 10% 占體重占體重% % 失水量失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神精神 稍差稍差 萎靡或煩躁萎靡或煩躁 昏睡、昏迷昏睡、昏迷 前囟、眼眶前囟、眼眶 稍凹稍凹 明顯凹陷明顯凹陷 深凹深凹 眼淚眼淚 有有 減少減少 無無 口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 稍干稍干 干燥干燥 極干極干 皮膚彈性皮膚彈性 好好 差差 極差極差 尿量尿量 稍減少稍減少 明顯減少明顯減少 無尿無尿 肢端循環肢端循環 暖和暖

4、和 稍涼稍涼 涼、濕（厥冷）涼、濕（厥冷） 血血 壓壓 正常正常 基本正常基本正常 下降下降 脫水程度的判斷脫水程度的判斷 臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度 精神、前囟精神、前囟、眼窩、皮膚彈性、循環和尿量等眼窩、皮膚彈性、循環和尿量等 眼窩凹陷，眼裂不能閉合：眼窩凹陷，眼裂不能閉合： 口唇干燥、皸裂：口唇干燥、皸裂： 2、 脫水性質：指體液滲透壓的改變。脫水性質：指體液滲透壓的改變。 低滲低滲 高滲高滲 等滲等滲 其中以等滲最多見其中以等滲最多見 脫水性質的判斷脫水性質的判斷 脫水性質脫水性質 低滲性低滲性 等滲性等滲性 高滲性高滲性 水與鈉丟水與鈉丟 鈉

5、鈉 水水 鈉鈉= =水水 鈉鈉 水水 失的比例失的比例 血鈉血鈉(mmol/L) 150(mmol/L) 150 病理生理病理生理 細胞外脫水細胞外脫水 細胞內外細胞內外 細胞內脫水細胞內脫水 無水移動無水移動 臨床表現臨床表現 易休克易休克 一般脫水表現一般脫水表現 高熱、煩渴高熱、煩渴 煩躁、驚厥煩躁、驚厥 原因原因 慢性腹瀉慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉急性嘔吐、腹瀉 中暑中暑 營養不良營養不良 部分輪狀部分輪狀 伴腹瀉伴腹瀉 病毒腸炎病毒腸炎 二、電解質紊亂二、電解質紊亂 1.低鉀血癥： 原因： 臨床表現: 血清鉀低于血清鉀低于3.5mmol/L （1）鉀攝入不足）鉀攝入不足 （2）鉀丟失過

6、多）鉀丟失過多 （3）鉀向細胞內轉移）鉀向細胞內轉移 （1）神經肌肉興奮性）神經肌肉興奮性 降低降低 （2）心電圖異常）心電圖異常:出出 現現U波波 （3）心律紊亂）心律紊亂 2. 低鈣血癥：血離子鈣1.0 mmol/L 低鎂血癥：血鎂0.74 mmol/L 原因: 臨床表現： (1)進食少，吸收下降進食少，吸收下降 (2)大量從糞便中排出大量從糞便中排出 (3)輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒 糾正后，離子鈣下降糾正后，離子鈣下降 (4)原有佝僂病或營養不良者原有佝僂病或營養不良者 神經、肌肉興奮性增高神經、肌肉興奮性增高 三、酸堿失衡三、酸堿失衡 代謝性酸中毒 n原

7、因： n臨床表現： n實驗室檢查： （1）細胞外液酸的產生過多）細胞外液酸的產生過多 （2）細胞外液）細胞外液HCO3-的丟失的丟失 精神萎靡、嗜睡，精神萎靡、嗜睡， 呼吸加深、呼吸加深、 加快，口唇櫻加快，口唇櫻 紅，紅， 呼出氣體可有酮味呼出氣體可有酮味 血氣分析血氣分析HCO3-、PH值均降低值均降低 CO2-CP降低降低 液體療法 Fluid Therapy 糾正體內已經存在 的水、電解質紊亂 恢復和維持血容量、滲透壓、 酸堿度和電解質成分 恢復正常的 生理功能 口服口服靜脈靜脈 （oral rehydration salts,ORS） 適應癥適應癥 配方配方 口服量的計算口服量的計算

8、 張力：張力： 氯化鈉：氯化鈉：3.5g 碳酸氫鈉碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g) 氯化鉀：氯化鉀：1.5g 葡萄糖：葡萄糖：20g 1）預防脫水）預防脫水 2）輕、中度脫水，無嘔吐者）輕、中度脫水，無嘔吐者 預防脫水預防脫水 輕度脫水輕度脫水 中度脫水中度脫水 2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg 自由飲用自由飲用 812h小時小時 812h小時小時 2/3張液體張液體 n小腸的小腸的Na+葡萄糖的偶聯、轉運葡萄糖的偶聯、轉運 Na+葡萄糖葡萄糖 載載 體體 小腸上皮細胞小腸上皮細胞 刷狀緣刷狀緣 Na+ 葡萄糖葡萄糖 Na+ 葡萄糖葡萄糖 轉運轉運 細胞內

9、細胞內細胞間隙細胞間隙血液血液 促進促進 Na+、 、水吸收 水吸收 Na+(鈉泵鈉泵) 細胞間隙細胞間隙(Cl- )滲透壓滲透壓 水分進入血液水分進入血液 n優點：優點： 滲透壓接近血漿滲透壓接近血漿 Na+ 、K+ 、Cl-的含量濃度可糾正丟失的量的含量濃度可糾正丟失的量 方便方便 枸櫞酸鈉糾正代酸枸櫞酸鈉糾正代酸 2%葡萄糖促進葡萄糖促進Na+及水最大限度的吸收及水最大限度的吸收 n缺點：缺點： 液體張力較高（液體張力較高（2/3張）張） 不能作為維持液補充不能作為維持液補充 對新生兒和嬰幼兒而言，對新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高的濃度較高 二、靜脈補液 適應癥 1）中度以上脫水）

10、中度以上脫水 2）嘔吐頻繁者）嘔吐頻繁者 滲透壓與 n滲透壓滲透壓 n張力張力 n n等張液：等張液： = 張力張力 溶質對水的吸引能力溶質對水的吸引能力 溶液在體內維持滲透壓的能力溶液在體內維持滲透壓的能力 滲透壓滲透壓 血漿滲透壓正常值血漿滲透壓正常值 沒有單位但卻能夠反映物質濃度沒有單位但卻能夠反映物質濃度 溶液的滲透壓接近血漿溶液的滲透壓接近血漿 （280320 mOsm/） 一般情況下，張力與滲透壓相等一般情況下，張力與滲透壓相等 5%GS 等滲等滲 10%GS 高滲高滲 但由于但由于Glucose在體內很快被氧化成在體內很快被氧化成H2O和和 CO2，而不能維持滲透壓，故是無張力的

11、，而不能維持滲透壓，故是無張力的 溶液。溶液。 液體療法常用溶液液體療法常用溶液 非電解質溶液：非電解質溶液： 電解質溶液：電解質溶液： 0.9%氯化鈉氯化鈉 1.4% NaHCO3 1.87%乳酸鈉乳酸鈉 鈉和氯量各為鈉和氯量各為154mmol/L， 血漿鈉濃度血漿鈉濃度142mmol/L， 血氯濃度血氯濃度103mmol/L 臨床常臨床常 鈉與氯之比為鈉與氯之比為3：2 10%NaCl 11.11張張 5% NaHCO3 3.5張張 10%KCl 8.9張張 5%葡萄糖葡萄糖 10%葡萄糖葡萄糖 等滲等滲 無張力無張力 高滲高滲 無張力無張力 等張液等張液 常用電解質液常用電解質液 常用的

12、幾種不同張力液體的配制常用的幾種不同張力液體的配制 液體療法基本原則液體療法基本原則 n三定原則三定原則 補液總量補液總量 補液種類補液種類 補液速度補液速度 n四句話四句話 先快后慢，先鹽后糖先快后慢，先鹽后糖 ， 見尿補鉀，見驚補鈣。見尿補鉀，見驚補鈣。 q1）累積損失量累積損失量： 發病至開始治療前丟失的水分和電解質 q2）繼續損失量繼續損失量： 治療中繼續喪失的水分和電解質 q3）生理需要量生理需要量： 維持基本生理機能所必需的水分和電解質 液體的量、成分及完成時間液體的量、成分及完成時間 第一個第一個24小時計劃小時計劃 補液總量=累積損失量+繼續損失量+生理維持液 累積損失量 繼續

13、損失量 生理維持液 總量(ml) 輕度脫水 50 1030 6080 90120 中度脫水 50100 1030 6080 120150 重度脫水 100120 1030 6080 150180 累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據此判斷脫水程度 約為總量的1/2； 維持補液階段：脫水已基本糾正 補充生理和繼續損失量 約為總量的1/2 三定原則三定原則 “ “一一”定補液量定補液量 三定原則三定原則“二二”定補液種類定補液種類 累積損失量累積損失量 繼續損失量繼續損失量 生理需要量生理需要量 等滲：等滲： 低滲：低滲： 高滲：高滲： 暫難明確性質的，先按等滲脫水處理暫難明確性質的，先按等滲脫水

14、處理 2 :3 :1溶液（溶液（1/2張）張） 4 :3 :2溶液（溶液（2/3張）張） 2 :6 :1溶液（溶液（1/3張）張） 腹瀉腹瀉 1/3-1/2張張 1/4-1/5張溶液張溶液 脫水性質脫水性質 三定原則三定原則“三三”定補液速度定補液速度 輕中度脫水輕中度脫水 重度脫水重度脫水 第一步第一步:補充累積損失量補充累積損失量 8-12小時內小時內 8-10ml/kg/h 第二步第二步:維持補液（繼續損失量維持補液（繼續損失量+生理需要量）生理需要量） 12-16小時內，小時內，5ml/kg/h 第二步第二步:補充累積損失量補充累積損失量 應減去擴容量，余同上應減去擴容量，余同上 第一

15、步第一步:擴容階段擴容階段 2:1等張含鈉液等張含鈉液 20ml/kg總量不超過總量不超過 300ml， 30-60分鐘內滴完分鐘內滴完 第三步第三步:維持補液維持補液 同上同上 注意：注意： 擴容一定要及時足量擴容一定要及時足量 特別是伴有休克的小兒特別是伴有休克的小兒 擴容是液體治療的關鍵擴容是液體治療的關鍵 第一步不成功，補第一步不成功，補 液方案全盤皆輸。液方案全盤皆輸。 2：1溶液是經典擴容液溶液是經典擴容液 1020ml/kg是標準量是標準量 20ml/kg.h是速度是速度 0.51小時擴容成功是生命關鍵小時擴容成功是生命關鍵 擴容成功指標擴容成功指標 一次擴容不成功一次擴容不成功

16、 再次評估后再次擴容再次評估后再次擴容 為了一個目標為了一個目標 擴容成功擴容成功 面部轉紅、呼吸平穩、心率較前下降或至正常、面部轉紅、呼吸平穩、心率較前下降或至正常、 皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、 出現小便、血壓上升。出現小便、血壓上升。 第二天的補液 補充繼續損失量和生理需要量補充繼續損失量和生理需要量 n輕癥：輕癥： n中、重癥：中、重癥： 病因處理，病因處理，可以不另行補堿可以不另行補堿 補堿的補堿的mmol=（-BE）*0.3*W（kg） 5%SB 1ml=0.6mmol 即即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg） 配成配成1.4%

17、先給予半量，先給予半量， 待查血氣分析后再作余量的定奪待查血氣分析后再作余量的定奪 沒有血氣分析的可根據酸中毒癥狀的輕重，沒有血氣分析的可根據酸中毒癥狀的輕重， 給予給予5%SB 35ml/kg 一、時機一、時機 二、濃度二、濃度 三、速度三、速度 10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl 四、糾正低血鉀 見尿補鉀即有尿或來院前見尿補鉀即有尿或來院前6h內有尿，就開始補鉀內有尿，就開始補鉀 0.3% 不可靜脈推注，注入速度過快可發生心肌抑制而死亡不可靜脈推注，注入速度過快可發生心肌抑制而死亡 氯化鉀進入血液，須經氯化鉀進入血液，須經15h左右方可

18、建立細胞內外平衡，緩左右方可建立細胞內外平衡，緩 慢滴注慢滴注 120mmol/L,癥癥 狀緩解后，病人出現大量利尿，可繼續輸入狀緩解后，病人出現大量利尿，可繼續輸入2/3- 等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消 失失 特殊情況補液注意事項特殊情況補液注意事項 n高滲性脫水糾正累積損失高滲性脫水糾正累積損失 不能用單純葡萄糖液糾正，否則會引起腦細胞不能用單純葡萄糖液糾正，否則會引起腦細胞 水腫，誘發顱內高壓，發生驚厥，甚至死亡水腫，誘發顱內高壓，發生驚厥，甚至死亡 1/31/4張液于張液于48h糾正累積損失糾正累積損失 具體按每日具體按每日1/2的累積損失量加當日生理需要量的累積損失量加當日生理需要量 補充補充 兒科幾種液體的簡易配置方法 新生兒液體療法新生兒液體療法 1、新生兒脫水、酸中度臨床表現不明顯、新生兒脫水、酸中度臨床表現不明顯 2、第一日補液量不得超過、第一日補液量不得超過200ml/kg 3、電解質濃度適當降低、電解質濃度適當降低 4、生后、生后10天不需補鉀天不需補鉀 5、糾正酸中毒不宜采用乳酸鈉、糾正酸中毒不宜采用乳酸鈉 嬰幼兒肺炎的液體