1、特布他林霧化吸入在緩解急性支氣管 痙攣治療中的應用 僅供醫學專業人士參考 博利康尼的使用請詳見產品說明書 支氣管痙攣的概念 1.Sharifi M，et al. Vaccine. 2013 Dec 30;31 Suppl 10:K12-20. 2.陳蕙。中國醫藥指南。2009；7(1)：47-49. 支氣管痙攣是支氣管平 滑肌在刺激物（如過敏 原或刺激物）的作用下 產生收縮異常，導致氣 道的狹窄和梗阻 呼吸困難， 心率過快、心律失 常， CO2蓄積和缺氧， 嚴重者導致死亡 支氣管痙攣的定義1：支氣管痙攣的危害2： 支氣管痙攣的發病機制 哮喘 慢性喘息性 支氣管炎 慢阻肺 誘發因素：刺激、過敏、

2、手術等1 氣道炎癥 氣道重構2 氣道高反應性2 支氣管痙攣2 1.廖永鋒，等。醫學信息。2011；24（5）：3212-3213. 2.吳孟烽，等。國際呼吸雜志。2012；32（20）：1532-5. 支氣管痙攣的常見疾病及其病理特點 支氣管哮喘慢性喘息性支氣管炎肺氣腫/慢阻肺 小氣道病變在臨床表現從輕度到 極危重的各級哮喘患者都是十分 常見的，而且小氣道的病變程度 與疾病嚴重程度成正比1 雖然早期病變常出現于較大的支 氣管，但隨病情進展逐漸累及較 小的支氣管和細支氣管2 肺氣腫、慢阻肺：隨著累及的細 支氣管不斷增多、管壁變窄形成 閉塞2 肺實質和小氣道受損 1.Marco Contoli,e

3、t al. Curr Opin Pulm Med. 2015 Jan;21(1):68-73. 2.李玉林,等.病理學(第8版).人民衛生出版社.2013:169-173. 慢性氣道 阻塞 呼吸阻力 增加 呼吸功能 不全 支氣管痙攣的診斷 患者： 哮喘 慢性喘息性支氣管炎 慢阻肺 其它如運動、圍手術期 誘發的支氣管痙攣等 診斷： 病史 癥狀及體征 實驗室檢查 鑒別診斷： 左心衰竭引起的呼吸困 難 上氣道阻塞（如異物） 病史對支氣管痙攣的診斷具有重要作用 哮喘：多為早年（如 兒童期）發病，每日 癥狀變化快，夜間和 清晨癥狀明顯，也可 有過敏史、鼻炎和 （或）濕疹，可有哮 喘家族史 慢支：多見于中

4、老年 人，多有長期吸煙或 接觸有害氣體的病史 和慢性咳嗽、咳痰史 共同：患者通常有哮喘、慢支或慢阻肺的病史，多與接觸變應原、冷空 氣、物理化學刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。 慢阻肺：多見于中老 年人，多有長期吸煙 或接觸有害氣體的病 史和慢性咳嗽史，喘 息長年存在，有加重 期 陳灝珠，等.內科學（第8版）.人民衛生出版社.2013:19-32 支氣管痙攣的主要臨床表現 1.Sharifi M，et al. Vaccine. 2013 Dec 30;31 Suppl 10:K12-20. 2.K. V. Woolnough,et al. Can Fam Physidan 1985;31:

5、499-502. 3.陳文彬,等.診斷學(第8版).人民衛生出版社.2013：138-141. 4.http:/ 支氣管痙攣的主要癥狀1： 喘息：支氣管痙攣的典型 癥狀 咳嗽：發作性，夜間，可 由有害氣體或運動誘發2 胸悶: 可迅速出現呼吸困難3 支氣管痙攣的主要體征3： 干啰音(哮鳴音)：支氣管痙 攣的典型體征 呼吸次數增加，每分通氣 量增加，呼氣相延長4 支氣管痙攣急性發作常伴有通氣過度4 支氣管舒張劑是支氣管痙攣患者預防或緩解 癥狀所必需的藥物1 1.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組. 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識. 中國呼吸與危重監護雜志, 2012, 11(2): 105-

6、110. 2.GINA. 2015:58. 3.GOLD. 2015:40-43. 4.Braman SS. Chronic Cough Due to Chronic Bronchitis/ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):104S-115S 哮喘急性發作哮喘急性發作 （GINA2） 首先給予吸氧和SABA 治療 重度患者應轉入ICU或 上級醫院，吸入SABA、 異丙托溴銨、控制吸氧 和全身糖皮質激素治療 1小時后再次評估癥狀、 氧飽和度和肺功能 異丙托溴銨僅用于重度 患

7、者 對起始治療療效不佳的 患者可靜脈給予硫酸鎂 不推薦靜脈茶堿 慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重 （GOLD3） 首先給予吸氧、吸入 SABA (和/或 SAMA)， 靜脈茶堿作為二線藥物 僅用于對SABA療效不 佳的患者 根據病情需要給予全身 糖皮質激素和抗菌藥物， 吸入型糖皮質激素可作 為全身激素的替代治療 慢喘支急性加重慢喘支急性加重 （ACCP指南指南4） 起始可選用SABA或 SAMA；如果在其最大 劑量時仍未迅速緩解癥 狀，可添加其它藥物 不推薦茶堿治療 急性期應短期（10-15 天）給予全身糖皮質激 素 SABA：短效2受體激動劑，主要藥物有特布他林、沙丁胺醇 SAMA：短效膽堿能拮

8、抗劑，主要藥物有異丙托溴銨 1. 臨床應用中SAMA的特點 起效慢、作用弱1 對小氣道的作用差2 復方制劑（SAMA+SABA）不能與其它藥物混用3 1.Pakes GE, et al. Ipratropium bromide: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in asthma and chronicbronchitis.Drugs. 1980 ;20(4):237-66. 2.Hensley MJ,et al. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Ph

9、ysiol. 1978;45(5):778-82. 3.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組. 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識. 中國呼吸與危重監護雜志, 2012, 11(2): 105-110. 吸入各自的常用劑量后：SABA比SAMA對 FEV1的作用起效更快、作用更強 Pakes GE, et al. Ipratropium bromide: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in asthma and chronicbronchitis. Drugs. 1980 ;20(4):2

10、37-66 短效2受體激動劑的起效時間為數分鐘，達峰時間僅為30分鐘，而異丙托 溴銨的起效時間為半小時，達峰時間需1.5小時，因此在支氣管哮喘急性 發作早期起支氣管舒張作用的主要是SABA *表示兩組 間P0.05 吸入40g的異丙托溴銨或200g沙丁胺醇對FEV1的作用 SAMA主要作用于大氣道， SABA主要作用于小氣道 在兩組支氣管舒張功能基本相同 的條件下，阿托品比乙基異丙腎 上腺素的解剖死腔(VD)增加更多 (p0.01)；而乙基異丙腎上腺素比 阿托品的閉合容積(CV)增加更多 (p0.005) 。因而推測抗膽堿能藥 對中央氣道的作用更大而受體激 動劑對周圍氣道的作用更大。 Hens

11、ley MJ,et al. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1978;45(5):778-82 為研究M、 受體在氣道分布部位的不同，選取5例男性健康志愿者（28-42歲），對解剖死腔和密閉容積采用修正的單次呼吸技術測定。測 定基線數據后，分別在2個不同的日期隨機吸入1%的阿托品或乙基異丙腎上腺素溶液，并使每次給藥產生相同的支氣管擴張作用。（本研 究使用乙基異丙腎上腺素是由于它比異丙腎上腺素對心臟的刺激更少） 與基線相比的改變（%） 受體激動劑(乙基異丙腎上腺素) M受體拮抗劑(阿托品) 注： VD 解剖死腔存在于大氣道，CV 閉合容積

12、更多存在于小氣道 。 沙丁胺醇/異丙托溴銨復方制劑應避免與其他 霧化吸入藥物混合使用 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組. 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識. 中國呼吸與危重監護雜志, 2012, 11(2): 105-110. 注：有字母C 的深綠色陰影部分表示臨床研究中有證據證實這種配伍的穩定性和相容性; 有字母R 的藍色陰影部分表示沒有足夠的證據評價相容性，但在我國有廣泛的臨床報道; 有字母X 的紅色陰影部分表示有證據證實或提示這種配伍是不相容或不合適的; 有字母NI 的黃色陰影部分表示沒有足夠的證據評價相容性，因此，除非將來獲得進一步的證據，否則應避免使用這種配伍 2. 臨床應用中

13、茶堿的特點 治療窗窄，容易中毒1 對肺功能的改善作用不顯著2 1.S. Makino,et al. Clinical and Experimental Allergy. 1996; 26(Suppl 2) : 47-54. 2.Nair P,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002742. 茶堿的效果與血藥濃度密切相關 茶堿的最佳治療窗窄，容易中毒 20g/ml 容易中毒 S. Makino,et al. Clinical and Experimental Allergy. 1996; 26(Suppl 2) : 47-54

14、. 薈萃分析顯示：添加靜脈茶堿與添加安慰劑相 比，不能使哮喘患者的肺功能(PEFR)顯著改善 （無論是在治療后的30分鐘、 60分鐘還是12小時，吸入 SABA聯合靜脈使用茶堿與吸 入SABA單藥相比，最大呼氣 流速（PEFR）均無顯著差 異。） Cochrane 薈萃分析：薈萃分析： SABA添加靜脈茶堿與添加靜脈茶堿與 SABA添加安慰劑對比，添加安慰劑對比， PEFR（%預估值）無明顯預估值）無明顯 差異差異 Nair P,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD002742. 3. 臨床應用中SABA的特點 等效劑量時，特

15、布他林比沙丁胺醇維持作用強2,3 若SABA劑量不足，療效減弱，故應推薦足量使用1 1.Schuh S,etal. Pediatrics. 1989 Apr;83(4):513-8. 2.Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-376 3.FREEDMAN BJ. Br J Dis Chest. 1972;66(3):222-229 在SABA的等效劑量研究中，特布他林較沙丁胺 醇的支氣管舒張作用更持久 1.Bo G. Sirnonsson,et al. Acta med. scand. 1972;192:371-376 2.

16、FREEDMAN BJ. Br J Dis Chest. 1972;66(3):222-229 在一項隨機雙盲對照研究中，可逆性氣道阻塞的患者(n=12)隨 機吸入增加劑量的沙丁胺醇(先給0.1mg+30分鐘后再給0.2mg) 或特布他林(先給0.25mg+30分鐘后再給0.5mg)氣霧劑，通過 動態肺量測定法和最大呼氣流速（PEFR）以及FEV1等觀察藥物 療效 特布他林與沙丁胺醇2次給藥后 PEFR變化1 結論：在開始結論：在開始5分鐘內特布他林和沙丁胺醇的分鐘內特布他林和沙丁胺醇的支氣管舒支氣管舒 張張作用即可作用即可顯著顯著(significant)增加。特布他林有一個增加。特布他林有

17、一個 更顯著增大的持續效應：在第更顯著增大的持續效應：在第2次吸入后的第次吸入后的第3、4尤其尤其 是第是第5小時小時PEFR值顯著值顯著(significantly)大于沙丁胺醇。大于沙丁胺醇。 特布他林與沙丁胺醇給藥后 FEV1變化2 FEV1變化（L) 時間（分鐘） 結論：結論： 第第3、4小時的小時的FEV1值特布他林比值特布他林比 沙丁胺醇更顯著增大沙丁胺醇更顯著增大 在一項自身對照研究中，12例哮喘患者先后給予 250g的特布他林和100g的沙丁胺醇吸入，觀 察給藥后4小時內的FEV1變化 P=0.02 P=0.05 特布他林 沙丁胺醇 特布他林 沙丁胺醇 小時 30MIN 第1次

18、吸入 單倍劑量 第2次吸入 單倍劑量 PEFR的改變（L/min) (n=12)(n=12) 若吸入SABA劑量不足可導致患者的肺功能 改善存在個體差異較大，療效不確定的問題 時間（分鐘） 第1劑SABA產生的FEV1變化 Schuh S,etal. Pediatrics. 1989 Apr;83(4):513-8. 大劑量 大劑量 小劑量 小劑量 第2劑SABA產生的FEV1變化 32例重度急性哮喘兒童(5-17歲)隨機分成2組，使用霧化沙丁胺醇每20分鐘一次，共使用6次，分為大劑量組 0.15mg/kg體重(n=16)，小劑量組0.05mg/kg體重(n=16)，測定治療前后的FEV1等肺

19、功能的改變。 結論：60分鐘后大劑量組的FEV1比小劑量組顯著升 高(p0.05)(除了第120分鐘時）。 兩組震顫、興奮、嘔吐等副作用無明顯差異。 （第2劑的小劑量組產生的FEV1每個患兒個 體差異很大，存在療效不確定問題） FEV1的變化（%） Low dose: 20kg兒童按0.05mg/kg使用沙丁胺醇劑量為 1.0 mg(異丙托溴胺復方制劑0.5支) High dose: 20kg兒童按0.15mg/kg使用沙丁胺醇劑量為 3.0mg (沙丁胺醇0.6支) 國內外指南一致建議治療急性支氣管痙攣 優先選用SABA 國內相關指南1-5國外相關指南6-8 1.中國支氣管哮喘防治指南(基層

20、版)。中華結核和呼吸雜志。2013;36(5):332. 2.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)。中華結核和呼吸雜志. 2013；36(4)：255-264. 3.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組. 中國呼吸與危重監護雜志, 2012, 11(2): 105-110. 4.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志. 2014,34(1):1-11. 5.陳銳.中國社區醫師.2012;10:15. 6.GINA.2015. 7.GOLD.2015. 8.Braman SS. Chest. 2006 Jan;129(1 Suppl):104S-115S. 總結 1 常見呼吸道疾病如哮喘、慢喘支、慢阻肺等均可導致支氣管痙攣 小氣道病變在支氣管痙攣中起著重要作用1-2 支氣管痙攣的典型癥狀和體征是喘息和干啰音（或哮鳴音） 2 支氣管舒張劑是支氣管痙攣患者預防或緩解癥狀所必需的藥物4 SABA起效快、作用強5，尤其對小氣道作用強6，是GINA、GOLD、 ACCP等國內外指南推薦的急性期優選支氣管舒張藥物7-9 3 足劑量吸入SABA是緩解支氣管痙攣的最有效藥物之