1、臨床科室三甲復審準備要點為幫助臨床業務科室更好的掌握安徽省三級綜合醫院評審標準細則（以下簡稱細則），明確臨床業務科室在三甲復審需準備材料及完成的任務，三甲創優辦印發臨床科室三甲復審準備要點，供臨床科室學習、執行。說明：1、要點面向所有臨床業務科室，但細則中有明確要求的科室仍需按照相應條款逐條準備材料。如新生兒病室、急診科、第四章中麻醉、重癥醫學、感染性疾病、中醫、康復治療、疼痛治療、藥事、檢驗、病理、醫學影像、輸血、介入、血液凈化、營養、醫用氧、放射、其他特殊診療管理等。2、要點均從細則中提煉出，基本覆蓋了臨床科室醫療工作的全過程，但難以做到全面，未詳盡之處請按照細則要求準備，以求完善。3、臨

2、床科室對照要點準備相應材料或者執行相關制度。不解之處，請聯系三甲創優辦公室（行政樓11樓，宣傳科隔壁，電話：6995）。三甲創優辦公室2012-7-2一、科室管理（一）分級管理1. 住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。（提供書面材料）2. 根據床位、工作量、醫師的資質層次分成診療小組。（提供書面材料，包含診療小組分組情況及人員名單）3 診療小組的組長由副主任醫師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫療質量與安全。（治療組長對危急重癥病人應在24小時內完成查房，提出診療意見，病歷中有記錄）4. 對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。（各級人員需知曉并執行）5.

3、根據臨床需求，及時調整診療組織，保證診療組織工作規范、有效。（調整診療組織需要在科室定期工作安排中體現）（二）人員管理1. 衛生專業技術人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。科室有衛生專業技術人員履職考核記錄與評價。（醫院制定崗位職責和履職要求，科室備有，各級人員需知曉并執行）2. 新員工經衛生法律法規培訓，考核合格后方可上崗。員工對崗位相關的常用法律法規知曉（知曉常用法律法規）3. 醫務人員熟悉相關核心制度與規范要求。嚴格執行首診負責制、危重病人搶救制度和轉診轉院等核心制度，文明行醫，嚴禁推諉、拒診病人。（科室有以上制度，熟知并執行）4. 有院、科兩級有人員

4、緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。（根據醫院制定替代程序與方案制定本科室方案，科室備有，并建立有效聯絡方式，醫護人員知曉并執行）5. 具有執業資格的研究生、進修人員經過醫院授權在上級醫師（含護理、醫技）指導下執業。（臨床科室執行）6. 醫院對國內、外來訪者直接從事臨床診療工作所發生的醫療不良事件的處理與后果承擔責任。國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創診療時，事先取得病人書面知情同意。（臨床科室執行，尊重患者知情同意）7. 相關應急預案與流程的員工知曉率達到100%。（醫院制定應急預案及流程，各級人員知曉）（三）技術管理1.管理人員和

5、醫務人員知曉醫療技術管理要求、醫療技術風險處置與損害處置預案。（醫院制定以上預案，科室備有，各級醫護人員做到知曉）2.有可能影響到醫療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）變異時，有中止實施診療技術的相關規定。（醫院制定以上規定，科室備有，臨床科室知曉并執行）3.醫務人員知曉相關預案和處置流程。（醫務人員知曉）（四）授權管理1.授權（1）有實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。（醫院制定制度與審批程序，科室備有，臨床科室知曉）（2）有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。（科室有目錄）（3）相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。（臨床科室人員知

6、曉）2.再授權（1）有診療技術資格許可授權考評組織，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。（醫院制定以上標準，科室備有，科室知曉并執行）（2）申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準。（科室準備申請資格許可授權，經主管部門審核批準材料，有原始材料）（3）有復評和取消、降低操作權利的相關規定。（醫院制定以上規定，科室備有，科室知曉并執行）（五）臨床路徑管理1.有科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。（開展臨床路徑科室提供書面材料）2.有臨床路徑實施科室和實施病種，有臨床路徑文本。（開展臨床路徑科室提供書面材料）3.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。（醫院

7、制定以上制度與程序，科室備有，開展臨床路徑科室知曉并落實）4.相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程。(開展臨床路徑科室人員知曉)5.臨床、醫技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。（開展臨床路徑科室及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，并有記錄）6.按照本標準第七章相關指標，有對執行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監測的規定與程序。（臨床科室執行）7.對執行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發癥與合并癥等指標列入監測范圍的規定與程序。（臨床科室執行）8.每季度對監測信息進行匯總與分析。提出持續改進措施。（臨床科室執行）

8、9.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。（臨床科室執行）（六）單病種質量管理1.專人負責上報單病種質量信息。（指定專人上報，名單報質量管理科備案）2.由臨床副主任醫師或專職質量控制人員負責信息最后確認。（臨床科室執行）3.上報信息正確、可靠、及時。（臨床科室執行）二、住院診療管理與持續改進（一）病情評估1. 有對患者病情評估管理制度、操作規范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。（醫院制定以上制度，科室備有，臨床科室知曉并執行）2. 實施評估的醫務人員具備法定資質。（醫院執行）3. 有對醫務人員

9、進行患者病情評估的相關培訓。（醫院執行）4. 患者病情評估的結果為診療方案提供依據和支持。（臨床科室執行）5. 持續改進評估質量，為患者提供同質化服務。（臨床科室執行，病歷中能體現）（二）診療規范1. 有制定與更新醫院臨床診療工作的指南/規范的制度、批準與試行的程序，并執行。結合醫院現有醫療資源，及時更新臨床診療工作指南/規范，保證其適用性和有效性。（醫院制定以上制定及程序，科室備有，臨床科室參與更新）2. 對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規范，培訓相關人員。（醫院和科室進行兩級培訓，培訓需要記錄。）3. 新的指南/規范是先培訓、后執行。4. 有適用的臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床

10、應用指南等，用于指導醫師的診療活動。（臨床科室備有臨床診療指南、疾病診療規范和藥物臨床應用指南等，臨床科室執行）5.院科兩級對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施，并納入考核目標。 （科室日常檢查記錄能體現，并納入個人考核）6. 規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為。（病歷中能體現以上行為符合規范要求）7. 重點病種參照本標準第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛生行政部門規定的其他重點病種控制有效、診療行為規范。（科室人員熟知第七章所列的“住院重點疾病”，并開展質量控制工作）（三）檢驗檢查1. 嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。（

11、病歷中能體現嚴格遵循各種檢查項目的適應癥）2. 進行有創檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。（科室尊重患者知情同意權，簽署知情同意書，病歷中能體現）3. 依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。（臨床科室執行，病歷中能體現）（四）診療計劃1. 每一位住院患者均有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理計劃等。（首次病程記錄有診療計劃/方案）2. 診療計劃方案對檢查結果應加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導。按程序調整診療計劃或方案，并分析調整原因和背景。（病程錄和醫囑能根據檢查結果

12、分析判斷，適時調整診療方案，并分析調整原因和背景。）3. 上述診療活動由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。（病人入院時的診療方案及其重大變更由高級職稱醫師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現。）5. 有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實（科室有措施并有文字材料，執行落實）。6. 有院科兩級的質量監督管理，對存在問題及時反饋。（科室質控小組的監督管理記錄在醫療質量管理與持續改進記錄本中）7. 上級醫師對診療方案核準率100%。（病歷中能體現）（五）跌倒墜床防范1.有防范跌倒、墜床制度，并體現多部門協作。（醫院制定制度，科室備有，臨床科室知曉并執行）2.對住院患者跌倒/墜床風險評估及

13、根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。（病歷中體現）3.主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。（臨床科室執行）4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。（醫院、臨床科室執行）5.對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。（醫院、臨床科室執行）6. 有跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程或預案。（醫院制定制度流程或預案，科室備有，科室知曉并執行）7. 員工知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序。（同上）（六）壓瘡預防1. 有壓瘡風險評估與報告制度

14、、工作流程。（醫院制定制度流程或預案，科室備有，知曉并執行）2. 有壓瘡診療與護理規范。（醫院制定壓瘡診療與護理規范，臨床科室備有并執行）（七）院內會診1. 有院內會診管理有明確的制度與流程，包括：會診醫師資質與責任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。（醫院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執行，病歷中會診記錄體現以上內容）2. 對重癥與疑難患者實施多學科聯合會診。（重癥與疑難患者聯合會診有記錄）（八）外出會診有醫師外出會診管理的制度與流程，包括：本院醫師外出會診、會診醫師資質與責任。（醫院制定制度與流程，科室備有材料，知曉并執行，病歷中會診記錄體現以上內容）（九）多學科診療有疑難危重患者

15、、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的制度與程序，并落實。（醫院制定制度與程序，科室備有材料，知曉并執行，做好多學科會診討論記錄）（十）醫囑處方1.有開具醫囑相關制度與規范。（醫院制定醫囑制度，科室備有材料，知曉并執行）2.對模糊不清、有疑問的醫囑，有明確的澄清流程。（科室澄清流程，并執行）（十一）口頭醫囑1.有制度規定緊急搶救情況下可以使用口頭醫囑。（醫院制定制度，科室備有材料，知曉并執行）2.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行。（臨床科室執行）3.下達的口頭醫囑及時補記。（病歷中能體現）（十二）處方管理1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執行者簽字

16、。 （臨床科室執行）2.有藥師審核處方或用藥醫囑相關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，藥學技術人員統一擺藥，護理人員按時發藥，確保服藥到口。（護理人員執行）3.開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。（臨床科室執行）4.有靜脈用藥調配與使用操作規范及輸液反應應急預案。（醫院制定操作規范及預案，科室知曉并執行）5. 各科質量管理小組對執行情況每年至少開展兩次以上全科追蹤活動，并有記錄。（活動記錄在醫療質量管理與持續改進記錄本）（十三）抗菌藥物1. 有規范使用與管理抗菌藥物的相關制度。（醫院制定制度，科室備有制度，知曉并執行）2抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應用指

17、導原則等規范。（病歷中體現用藥符合規范）3. 實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。（臨床科室知曉，實行三級管理）（十四）腸外營養1. 有腸道外營養療法的規范或指南。（醫院制定規范或指南，科室備有）2. 不具備藥學部門集中配制條件，須由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（護理人員執行）（十五）激素類及血制劑1. 有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范，方便查詢。（醫院制定規范或指南，科室備有）2. 有評價用藥情況的記錄。（病歷中有評價用藥情況的記錄）3. 按照規范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（臨床科室執行，檢查病歷是否符合要求）（十六）化療藥物1.

18、有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規范，方便查詢。（醫院制定規范或指南，科室備有）2. 規范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。（科室有化療藥物可能發生的不良反應有處置預案，檢查病歷是否規范、正確使用，）3. 對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定。 （臨床科室執行，臨床醫師和臨床藥師病例討論有記錄）4. 藥學部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。（科室備用相應說明文件）（十七）毒麻精放等藥品1.嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類

19、易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。（醫院制定制度，科室備有，知曉并執行）2.有制度規定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法。（臨床科室執行）3.相關員工知曉管理要求，并遵循。（十八）其他藥品1.有制度規定高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的存放區域、標識和貯存方法。（醫院制定制度，科室備有，知曉并執行）2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識” （臨床科室執行）3.隨機抽查相關員工知曉管理要求、具備識別技能。（十九）病歷書寫（按病歷書寫基本規范執行，科室對病歷質量進行檢查與評價，自查記錄、整

20、改措施、改進等記錄于醫療質量管理與持續改進記錄本）1. 有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。2. 將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。3. 病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。4. 將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。5. 有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。6. 醫師要按照規范書寫門診、急診、住院患者病歷。7. 每一位醫師知曉有關病歷書寫的要求。8病案首頁上，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫師負責制。9病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。10.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主

21、要手術、操作選擇應符合衛生部與國際疾病分類規定要求。11病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據。12病歷中各種手術與操作并發癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規范地填寫在病案首頁中，無遺漏。13. 病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規范。14. 病程記錄根據病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現醫療組三級醫師的診斷思路和處理方案。15. 達到c:患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達90。 達到b:患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科達90。 達到a:患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達95，在7

22、個工作日內回歸病案科100%。16. 有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。17臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫師考核內容。18. 院、科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。（二十）住院超30天患者管理（醫院制定住院超30天患者管理的相關規定，科室備有，并按規定執行）1. 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。2. 各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作為大查房重點的程序，有評價分析的記錄。（二十一）出院管理1. 有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。（醫院制定制度與要求，科室知曉并執行）2.

23、經治醫師、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。（臨床科室執行，檢查時現場模擬出院患者）3. 建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。（科室有出院后隨訪和指導流程，檢查時查看隨訪資料）4. 為相應的社區醫師提供治療建議方案。（出院醫囑中有建議社區醫師進一步治療方案）5. 對隨訪工作落實情況有記錄，保證患者診療連續性。（科室有隨訪工作記錄）6. 有對特定患者（根據臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。（科室有定期隨訪制度，并有隨訪記錄）7. 有出院患者健康教育相關制度并落實。（科室有

24、相關制度、措施，執行并有記錄）8. 有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實。（醫院制定制度，科室備有，并執行）9. 患者或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施。（檢查時電話了解患者或近親屬）10. 開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。（查看隨訪記錄）（二十二）出院記錄1. 患者出院小結記錄主要內容完整，與住院病歷記錄內容一致，有責任醫師簽名。（檢查時查看歸檔病歷）2. 主動向患者告知出院記錄中主要內容，并提供相應咨詢。（檢查時現場模擬出院患者）（二十三）縮短平均住院日1. 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（醫院對各臨床科室出院患者平均住院日的明確量化要求）2. 有縮短平均住

25、院日的具體措施。（醫院制定相關措施，臨床科室執行）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節等候時間的措施（如患者預約檢查、院內會診、檢查結果、手術前等）。有提升醫院信息化建設,合理配置和利用現有醫療資源的措施。3. 應用“臨床路徑”控制患者平均住院日。（開展臨床路徑的科室進入臨床路徑管理的病種平均住院日符合醫院指標要求。）4. 相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。（各級人員知曉相關內容）（二十四）質量與安全管理1.組織保證（各臨床、醫技科室質量與安全管理小組按要求開展質量控制工作，活動記錄在醫療質量管理與持續改進記錄本能體現）有科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安

26、全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。科主任為第一責任人。有工作制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范并落實，有工作計劃并實施。負責本科室質量與安全指標資料的收集和分析。對科室質量與安全進行檢查與評價。召開科室質量與安全管理工作會議，提出改進措施。科室能夠運用質量管理方法與工具進行持續質量改進。科室質控小組由科主任、護士長、住院總、質控醫師、院感監控醫師和護士組成。科主任為組長，結合科室實際制定管理制度、工作計劃并落實到位。科室質控小組每個月對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查。將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。將實施“患者安全目標”的各項對策告知全體員工。科

27、室根據專業特點，將實施“患者安全目標”管理的要求，納入正式的工作制度與程序之中，并告知全體員工。將實施“患者安全目標”管理的要求，全面納入日常運行的工作制度與程序之中。向全體員工傳遞與貫徹“主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷”絕不用于針對個人行為，而是用于制定對策，用于持續改進活動的安全管理新理念。2. 質量與安全指標（醫院對科室制定的質量與安全指標，臨床科室執行）醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標。定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡

28、量本科室的醫療服務能力與質量水平。根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。3.核心制度落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。院科兩級對制度的執行情況有督導檢查與整改措施，并納入考核目標。（落實各項制度，科室培訓有記錄） 4. 關鍵環節有醫療質量關鍵環節（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作等）管理標準與措施，相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（醫院制定管理標準與措施，相關人員知曉并落實）5. 重點部門有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、

29、內窺鏡室、導管室、重癥病房、產房、新生兒病房等）及相應的管理標準與措施，相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（醫院制定管理標準與措施，相關人員知曉并落實）6有防范醫療風險的相關教育與培訓。有針對共性及各科室專業特點的教育與培訓課程內容。其中包括患者安全典型案例的分析。（檢查院科兩級進行的防范醫療風險相關教育與培訓資料，包括培訓計劃，培訓時間、培訓內容、簽到等，培訓內容包括針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案以及患者安全典型案例的分析。醫院對共性問題進行教育和培訓，科室根據本部門特點進行教育和培訓。）根據相關要求，主動報告醫療不良事件。7. 臨床質控有單病種過程質量等質控指

30、標，管理臨床診療活動。（開展單病種質量控制科室按照要求進行網絡上報，并及時、準確）三、手術治療管理與持續改進（一）手術授權1.醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程序。（醫院制定管理制度與程序，科室備有）2.手術分級授權管理制度，具體落實到每一位手術醫師。（手術科室建立分級授權管理檔案）3.手術醫師的手術權限與其資格、能力相符制度落實。（同上）4.醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。（醫院制定管理制度與程序，科室備有）5.手術醫師知曉率100%。6.手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。（檢查時抽查3-4級手術病歷核查授權管理檔案）（二）術前

31、評估1. 有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。（醫院制定制定，科室備有并執行，檢查時抽查3-4級手術住院病歷評價執行倩況）2. 有術前討論制度。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。（醫院制定術前討論制度，科室備有并執行，2-3級手術由治療組完成討論，4級手術以上和危重、致殘、新手術、特殊等手術則需全科討論，疑難復雜者在全科討論前提下可申請全院會診討論。檢查時抽查手術住院病歷評價執行倩

32、況。3. 對術前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。（討論詳細內容記錄在術前討論記錄本上，上述主要內容則歸納記錄在手術前病歷中）4. 對相關崗位人員進行培訓。（三）手術計劃（外科科室執行，檢查時抽查手術病歷評價）1.為每位手術患者制訂手術治療計劃或方案。2.手術治療計劃記錄于病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。3.根據手術治療計劃或方案進行手術前的各項準備。（四）知情同意（醫院制定患者知情同意管理的制度與程序，檢查時抽查手術住院病歷（含腫瘤手術），核查手術前談話、知情同意等內容。）1.有落實患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術前談話由手術醫師或其他有資質的人員進

33、行，知情同意結果記錄于病歷之中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2.對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。（五）重大手術報告審批（醫院制定制度與流程，外科科室

34、備有，知曉并執行）1. 有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。2. 相關人員知曉上述制度與流程。（六）急診手術管理（醫院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執行）1. 有急診手術管理的制度與流程。2. 相關人員知曉上述制度和流程。（七）預防性抗菌藥物（醫院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執行。檢查時抽查類切口50份病歷）1.根據抗菌藥物臨床應用指導原則，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。2.對相關人員進行培訓。3.相關人員知曉并執行上述制度與規范。4.達到b:類切口（手術時間2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例30%。5.達到a：類切口（手術時

35、間2小時）手術，術后24小時停用預防性抗菌藥比例逐年提高。（八）術前準備（醫院制定制度與流程，外科科室備有，知曉并執行。檢查時抽查當日和次日手術病歷每科各2份核查程序是否正確。）1. 有手術患者術前準備的相關管理制度。2. 擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。（九）手術標記（醫院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執行。查當日和次日手術患者每科各2人，對雙側、多重結構、多平面部位手術時手術側有無規范統一的標記。）1. 涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度。手術部位標記執行率

36、100%。2. 對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確規定。3. 患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。（十）手術三步核查1.實施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護理人員執

37、行并向手術醫師和麻醉醫師報告。 第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。2.準備切開皮膚前，手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。3. 手術安全核查項目填寫完整。（十一）術后首次病程記錄1. 手術主刀醫師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術后24小時內完成手術記錄。2. 參加手術醫師在術后即時完成術后首次病程記錄。3. 相關人員知曉上述規定。（十二

38、）術后病理1. 對手術后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。（醫院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執行）2. 手術室有具體措施保障制度與程序的執行。（手術室有具體措施）3. 相關人員知曉上述制度及流程。（手術室護士知曉）4. 達到b:對病理報告與術中快速冰凍切片檢查及術后診斷不一致時，有追蹤與討論的規定與程序，其結果有記錄。腫瘤手術切除組織送檢率100%。5. 達到a:手術離體組織送檢率100%。（十三）術后患者管理（醫院制定制度與流程，臨床科室備有，知曉并執行）1.有術后患者管理制度與流程。（1）手術后醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委托的醫師開具。（2）每位患者手術后的生命指標監測結果

39、記錄在病歷中。（3）在術后適當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。2. 相關人員知曉上述制度與流程。（十四）術后并發癥（臨床科室執行）1.相關人員熟悉手術后常見并發癥。2.手術后并發癥的預防措施落實到位。3.對骨關節與脊柱等大型、高危手術患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規。（檢查診療常規與預防措施，抽查骨關節與脊柱等大型手術住院病歷各5份評價。）4.相關人員知曉上述常規與措施。（十五）手術質量管理（手術科室質量與安全管理小組按要求開展質量控制工作，活動記錄在醫療質量管理與持續改進

40、記錄本能體現）1. 由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。2. 有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。3. 有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。4. 定期開展手術質量評價。5、將手術并發癥的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。6、對相關人員進行質量與安全管理培訓與教育。達到b:質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析，有整改措施。（十六）手術質量管理指標1.對手術科室有明確的質量與安全指標，建立手術質量管理的數據庫。(醫院明確手術科室的質量與安全指標，科室登記上報。)住院重點

41、手術總例數、死亡例數、術后非計劃重返再次手術例數。手術后并發癥例數。手術后感染例數（按“手術風險評估表”的要求分類）。圍術期預防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質量管理的病種。2.定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術治療能力與質量水平。根據數據分析，采取有針對性的改進措施。(記錄在醫療質量管理與持續改進記錄本)（十七）非計劃再次手術1. 有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。（醫院制定制度與流程，科室備有，知曉并執行）2. 將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。（主管部門）3. 把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。（

42、主管部門）4. 對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。（主管部門）5.“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。（主管部門）四、醫院服務1. 預約診療醫務人員熟知預約診療制度與流程，出院復診患者實行中長期預約。（醫院制定制度與流程，科室備有資料，知曉并執行；病人出院記錄應告知、預約復診時間）2. 按時出診醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。（科室有出診替代方案，門診有特殊情況無法出診應告知門診辦公室。檢查時查看出診登記、告知患者的原始資料。）3. 主動指導醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節。（臨床科室執行，檢查時現場了解醫師、門診工作人員和患

43、者。）4. 急診搶救急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責。（重點病種相關科室有流程與職責，熟悉并執行）5. 轉科、轉院執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。（醫院制定相關制度及流程，科室備有，知曉并執行）能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。（科室有便民措施，提供指導有記錄）有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。（科室制定處理制度、流程、方案，并執行。）有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員

44、進行再培訓。（醫院制定相關制度，科室備有，知曉并執行。培訓有記錄）轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。（科室執行）經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。（醫生執行，檢查時了解病人）有病情和病歷等資料交接制度并落實。（科室有交接制度，執行）相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程。6.醫保服務（執行醫保相應政策，對于基本醫療保障服務范圍外的診療項目有患者簽名。）向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。維護參保人員的權益，提供基本醫療保障相關信息。對于基

45、本醫療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參保患者的知情同意。7.知情同意醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。（科室執行，檢查時抽查病歷查閱對患者病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知是否全面？能否提供不同的診療方案。）患者或近親屬對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內容應有記錄，并取

46、得其書面同意。對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續。醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。相關人員熟悉并遵循上述要求。8.患者隱私（醫院制定相關制度與措施，科室備有，知曉并落實。）有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。醫護人員自覺保守患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況。能盡量滿足患者特殊合理的需求。有私密性良好的診療環境。 在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施

47、。多人病室各病床之間有間隔設施。有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。9.無煙醫院對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。五、患者安全（一）查對制度（科室備有查對制度和相應的方法、核對程序，知曉并落實。檢查時現場抽查落實情況）1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。3.各科室嚴格執行查對制度。4.相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。（二）身份識別（醫院制定相關制度和流程，科室備有，

48、知曉并執行。檢查時現場檢查。）1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、icu、產房、新生兒室之間的轉接。2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、icu、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，規定身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。（三）腕帶使用1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。（醫院制定，科室知曉并執行）2.至少在重癥醫學病房（icu、ccu、sicu、ri

49、cu等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。（相應科室執行）3.對手術室、急診搶救室的手術患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。（相應科室執行）（四）危急值報告1.有危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。（醫院制定制度與流程，科室備有，知曉并執行）2.接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。3.醫生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。（有處置記錄和反饋）4.醫技部門（含臨床實驗室、病理、醫學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監測等）有“危急值”項目表。（醫技科室根據制度備有相應的危急值項目表）5.醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。6.相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。（五）醫療安全（不良）事件上報1.有醫療安全（不良）事件的報告制度