1、 心絞痛心絞痛(angina pectoris） 是冠狀動脈供血不足，心是冠狀動脈供血不足，心 肌急劇暫時缺血、缺氧引肌急劇暫時缺血、缺氧引 起的臨床綜合征。起的臨床綜合征。 第一節第一節 心絞痛的病理生理學心絞痛的病理生理學 臨床癥狀臨床癥狀為胸骨后及心前區為胸骨后及心前區 陣發性壓榨樣的疼痛，常放陣發性壓榨樣的疼痛，常放 射至左上肢。射至左上肢。 （1 1）突然發作的胸痛，可放射至左肩；）突然發作的胸痛，可放射至左肩； （2 2）疼痛）疼痛性質性質為縮窄性，窒息性或嚴重的為縮窄性，窒息性或嚴重的 壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫 使患者停止活動。使患者停止活

2、動。 （3 3）常有一定的誘因；）常有一定的誘因； （4 4）歷時）歷時1-5min1-5min； （5 5）休息或含用硝酸甘油片后）休息或含用硝酸甘油片后,1-3min,1-3min緩解。緩解。 1.1.勞累型勞累型勞累、激動誘發，勞累、激動誘發，HR, HR, 收縮力收縮力 , , 心肌缺心肌缺O O2 2, , 最常見，休息或舌下含硝酯最常見，休息或舌下含硝酯 甘油甘油 后迅后迅 速消失，發作速消失，發作3-5min3-5min。 2.2.變異型變異型休息、夜間發作。冠狀痙攣誘發。可能是休息、夜間發作。冠狀痙攣誘發。可能是 作夢作夢, , 夜間夜間BPBP，或平臥時靜脈血回流增加，或平臥

3、時靜脈血回流增加, , 心臟負擔加重等誘發。心臟負擔加重等誘發。 3.3.不穩定型不穩定型休息、稍費力時，胸痛劇烈、持久休息、稍費力時，胸痛劇烈、持久, , 可轉可轉 為為AMI;AMI;是穩定型勞累性心絞痛和心肌梗塞之是穩定型勞累性心絞痛和心肌梗塞之 間的中間狀態間的中間狀態;AS;AS斑塊變化、血小板聚集、血斑塊變化、血小板聚集、血 栓形栓形 成誘發成誘發. . 臨床心絞痛分型：臨床心絞痛分型： 室室 內內 壓壓 室室 內內 容容 積積 心肌供氧與需氧的關系心肌供氧與需氧的關系 冠脈血流冠脈血流 心肌收縮力心肌收縮力 心心 率率 心室壁張力心室壁張力 Arrhythmias 心肌缺血心肌缺

4、血 胸胸 痛痛 LV Dysfunction O2 demandO2 supply 灌灌 注注 壓壓 血血 流流 量量 側側 支支 循循 環環 整體條件下整體條件下: 1.1.心室壁肌張力心室壁肌張力（myocardial wall tension） （心室內壓力、心室容積、心室壁的厚度（心室內壓力、心室容積、心室壁的厚度） 2.2.心率心率（heart rate,HRheart rate,HR） 3.3.心肌收縮性心肌收縮性（myocardial contractility） “三項三項”乘積：乘積：收縮壓收縮壓心率心率 左心射血時間左心射血時間 “二項二項”乘積：乘積：收縮壓收縮壓心率心率

5、 -臨床評價心肌耗氧量的指標臨床評價心肌耗氧量的指標 心肌耗氧量的決定因素心肌耗氧量的決定因素 冠脈血流量和氧供應的決定因素冠脈血流量和氧供應的決定因素 冠冠 狀狀 動動 脈脈 和和 心心 肌肌 供供 血血 1. 灌注壓（灌注壓（perfusion pressure）（動脈壓力、心動周期）（動脈壓力、心動周期） 2. 冠狀血管阻力（冠狀血管阻力（coronary vascular bed resistance） （血管口徑、局部代謝產物調節）（血管口徑、局部代謝產物調節） 血氧供需失衡血氧供需失衡和和血栓形成血栓形成是心絞痛的病理生理機制，因是心絞痛的病理生理機制，因 此改善血氧供需矛盾與抗血

6、栓是心絞痛治療的藥理基礎。此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎。 凡具有下列作用的藥物凡具有下列作用的藥物, ,均有抗心絞痛的作用。均有抗心絞痛的作用。 (1)(1)舒張冠舒張冠A A或促進側枝循環形成而增加供血。或促進側枝循環形成而增加供血。 (2)(2)舒張動靜脈，降低心臟前后負荷，降低室壁張力。舒張動靜脈，降低心臟前后負荷，降低室壁張力。 (3)(3)減慢心率和減弱收縮力。減慢心率和減弱收縮力。 (4)(4)抑制血小板聚積和抗血栓形成。抑制血小板聚積和抗血栓形成。 n硝酸酯類硝酸酯類 （nitrate esters） 硝酸甘油、硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等硝酸異山梨酯等 n 受

7、體阻斷藥受體阻斷藥（receptor blockers） 普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等 n 鈣拮抗藥鈣拮抗藥（calcium channel blockers） 維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等 治療心絞痛藥物分類治療心絞痛藥物分類 第二節第二節 硝酸酯類硝酸酯類 p 藥物藥物 硝酸酯類硝酸酯類 硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）等硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）等 n硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個世紀的歷史硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個世紀的歷史 ( (于于18461846年合成，年合成，18791879年用于抗心絞痛年用于抗心絞

8、痛) )。由于起。由于起 效快、經濟和方便，至今仍是防治心絞痛最常用效快、經濟和方便，至今仍是防治心絞痛最常用 的藥。的藥。 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 擴張靜脈擴張靜脈回心血量回心血量心室容積縮小心室容積縮小 心心 室容積室容積 心室壁張力心室壁張力 ； 擴張動脈擴張動脈射血阻力射血阻力心臟后負荷心臟后負荷 左左 室內壓下降室內壓下降 心室壁張力心室壁張力 。 【藥理作用】 硝酸酯類抗心絞痛機制硝酸酯類抗心絞痛機制: : 主要與其舒張血管作用有關主要與其舒張血管作用有關 。 2. 2. 改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血 n增加心內膜下的血液供應。通過降低左心增加心內膜下的血液供

9、應。通過降低左心 室舒張末期壓力。室舒張末期壓力。 n 選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，促選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，促 使心外膜向心內膜下缺血區供血供氧。使心外膜向心內膜下缺血區供血供氧。 n擴張冠脈及開放側支循環，增加缺血區的擴張冠脈及開放側支循環，增加缺血區的 血液血液灌流灌流 。 n增加非缺血區的血管阻力，使缺血區血流增加非缺血區的血管阻力，使缺血區血流 量增加量增加 硝酸酯類與雙嘧達莫對心肌缺血區血流量的影響硝酸酯類與雙嘧達莫對心肌缺血區血流量的影響 A 對照對照 （未給藥（未給藥CAD患者）患者） C 雙嘧達莫的效應雙嘧達莫的效應 B 硝酸酯類的效應硝酸酯類的效應 側支擴張側支

10、擴張 側支未擴張側支未擴張 缺血區血缺血區血 流量增加流量增加 正常心肌正常心肌 血流量血流量 心肌缺血心肌缺血 區血流量區血流量 正常區正常區 血流增加血流增加 缺血區缺血區 血流減少血流減少 動脈粥樣硬化斑塊動脈粥樣硬化斑塊 側支側支 完全擴張完全擴張 的細動脈的細動脈 正常正常 細動脈細動脈 3 3保護缺血的心肌細胞保護缺血的心肌細胞: : 硝酸酯類釋放硝酸酯類釋放NONO，促進內源性，促進內源性PGIPGI2 2、降鈣素、降鈣素 基因相關肽（基因相關肽（CGRPCGRP）等物質釋放，這些物質）等物質釋放，這些物質 對心肌細胞具有保護作用。對心肌細胞具有保護作用。 4. 4. 抗血栓形成

11、抗血栓形成: : NONO激活血小板鳥苷酸環化酶，使激活血小板鳥苷酸環化酶，使cGMPcGMP生生 成增高高，抑制血小板聚集，有利于成增高高，抑制血小板聚集，有利于ASAS引引 起的心絞痛的治療。起的心絞痛的治療。 舒血管機理舒血管機理 硝酸甘油在平滑肌細胞可降解產生硝酸甘油在平滑肌細胞可降解產生NONO， 后者與后者與-SH-SH結合，激活鳥苷酸環化酶，增加結合，激活鳥苷酸環化酶，增加 cGMPcGMP的含量，進而激活的含量，進而激活cGMPcGMP依賴性蛋白依賴性蛋白 激酶，減少細胞內激酶，減少細胞內Ca,Ca,松弛血管平滑肌。松弛血管平滑肌。 優點：優點：縮小心室容積縮小心室容積心室壁肌

12、張力心室壁肌張力 缺點：缺點：反射性心率反射性心率，合用普萘洛爾可避免。，合用普萘洛爾可避免。 硝酸酯類（舒張血管的作用機制）硝酸酯類（舒張血管的作用機制） 硝酸酯類硝酸酯類 谷胱甘肽轉移酶谷胱甘肽轉移酶 NO + + 鳥苷酸環化酶（鳥苷酸環化酶（guanylyl cyclase, GC） GTP cGMP - - 細胞外細胞外Ca2+內流，細胞內內流，細胞內Ca2+釋放釋放 去磷酸化去磷酸化 MLC-PO4 MLC 血管平滑肌舒張血管平滑肌舒張 口服小量無效。生物利用度10% 舌下含服生物利用度80%, 2-5起效， 維持20-30,皮膚吸收 免第一關卡效應 長效：消心痛, 維持45-60(

13、舌下) 藥動學： 1. 1. 防治各型心絞痛防治各型心絞痛 預防發作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。預防發作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。 控制急性發作：舌下含服或氣霧吸控制急性發作：舌下含服或氣霧吸入入 ，如需多次含服可，如需多次含服可 選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯 緩釋片以及透皮制劑。緩釋片以及透皮制劑。 重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕再口服。重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕再口服。 【臨床應用臨床應用】 2. 2. 急性心肌梗死：急性心肌梗死：早用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。早用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。 3. 3.

14、心功能不全：心功能不全：急性左心衰急性左心衰iviv，CHFCHF需與強心苷合用。需與強心苷合用。 不良反應不良反應 1. 1. 血管擴張效應：搏動性頭痛、皮膚潮紅、血管擴張效應：搏動性頭痛、皮膚潮紅、 心悸、升高顱內壓、眼內壓、直立性低血壓心悸、升高顱內壓、眼內壓、直立性低血壓 2. 2. 加重心絞痛發作加重心絞痛發作 （劑量大反射性心率（劑量大反射性心率） 3. 3. 高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺 4. 4. 連續用藥產生耐受性，與生成連續用藥產生耐受性，與生成NONO過程中巰過程中巰 基耗竭有關。（與基耗竭有關。（與-SH-SH結合生成亞硝基硫醇結合生

15、成亞硝基硫醇 后生成后生成NONO）。）。 藥物：普萘洛爾藥物：普萘洛爾 、美托洛爾美托洛爾 阿替洛爾等阿替洛爾等 （二）（二） 受體阻斷藥受體阻斷藥 -adrenergic blockers 【藥理作用藥理作用】 心絞痛時，交感神經活性增強，心心絞痛時，交感神經活性增強，心 力力，心率，心率 ，耗氧量，耗氧量 ，心肌缺，心肌缺 血缺氧。血缺氧。 1. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 阻斷心肌阻斷心肌1R 心肌收縮力心肌收縮力心率心率心肌心肌 耗氧量耗氧量； n阻斷阻斷受體后，心肌耗氧量降低，通過冠狀動脈的受體后，心肌耗氧量降低，通過冠狀動脈的 自身調節機制，非缺血區阻力血管收縮，而缺血區自

16、身調節機制，非缺血區阻力血管收縮，而缺血區 血管處于代償性擴張狀態（代謝產物堆積），血管處于代償性擴張狀態（代謝產物堆積），促使促使 血液從非缺血區流向缺血區血液從非缺血區流向缺血區。 n通過減慢心率而延長心臟舒張期，增加心臟灌注時通過減慢心率而延長心臟舒張期，增加心臟灌注時 間，間，有利于血液流向易缺血的心內膜下區域有利于血液流向易缺血的心內膜下區域。 2. 2. 改善心肌缺血區供血：改善心肌缺血區供血： 4. 促進氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。促進氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。 優點：優點：減慢心率減慢心率 缺點：缺點：心室容積增大心室容積增大 阻斷阻斷受體，抑制脂肪分解酶活性，受體，

17、抑制脂肪分解酶活性，減少心肌減少心肌FFA 的含量的含量，并能改善缺血區心肌對葡萄糖的攝取和利，并能改善缺血區心肌對葡萄糖的攝取和利 用，用，改善糖代謝改善糖代謝，使心肌耗氧量降低，使心肌耗氧量降低。 3. 3. 改善心肌代謝：改善心肌代謝： 5. 5. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 臨床應用臨床應用 1. 1. 穩定型和不穩定型心絞痛，穩定型和不穩定型心絞痛，特別適用于特別適用于伴心伴心 率快和高血壓、率快和高血壓、心律失常者心律失常者的心絞痛患者，可減少心的心絞痛患者，可減少心 絞痛發作的次數和程度，縮短心肌缺血持續時間，提絞痛發作的次數和程度，縮短心肌缺血持續時間，提 高運動耐量，改善生

18、活質量。高運動耐量，改善生活質量。 2. 2. 不適用于變異型心絞痛不適用于變異型心絞痛，因冠因冠A-RA-R阻斷，能阻斷，能 使使-R-R占優勢，易致冠占優勢，易致冠A A收縮。收縮。 心肌梗死應用時能縮小梗死范圍心肌梗死應用時能縮小梗死范圍, ,但抑制心力應但抑制心力應 慎用。慎用。 注意對心血管方面的抑制作用。注意對心血管方面的抑制作用。 本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然 停藥。停藥。 心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、血脂異心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、血脂異 常、房室傳導阻滯和支氣管哮喘者禁用。常、房室傳導阻滯和支氣管哮喘者禁用。

19、不良反應及注意事項不良反應及注意事項 1.1. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 舒張血管，舒張血管，外周阻力，外周阻力，后負荷，耗氧后負荷，耗氧 心率，心率，收縮力；收縮力；耗氧耗氧 拮抗交感活性，拮抗交感活性，耗氧耗氧 2.2. 缺血區血供：缺血區血供：擴張冠脈、擴張冠脈、側支循環開放、側支循環開放、 血小板聚集，解除冠脈痙攣血小板聚集，解除冠脈痙攣冠脈和缺血冠脈和缺血 區血流量；區血流量； 3.3. 保護缺血心肌保護缺血心肌: : CaCa2+ 2+ 超載； 超載；組織組織ATPATP分解，分解， 黃嘌呤氧化酶激活和繼發性氧自由基產生；黃嘌呤氧化酶激活和繼發性氧自由基產生； 抑制缺血時抑制缺血時cAMPcAMP堆積。堆積。 CCBCCB與與受體阻斷藥比較，具有以下優點：受體阻斷藥比較，具有以下優點： 有強大的擴張冠脈作用，尤適用于冠脈痙攣引起有強大的