1、前言 n雖是小病，雖是小病， 做到恰如做到恰如 其分的診其分的診 治，并非治，并非 易事易事 n診治不規診治不規 范，可能范，可能 釀成大事釀成大事 n治療不徹底-留下后遺癥: 不孕、宮 外孕、慢性盆腔痛、盆腔炎反復發 作 n過度治療抗生素濫用，超級細菌 產生 n誤診宮外孕、闌尾炎、子宮內膜 異位癥、卵巢癌等，延誤病情，危 及生命 n合并膀胱炎、直腸里急后重、腹瀉 等不識別，頭痛醫頭、腳痛醫腳 定義 n道出了疾病的部位、性質道出了疾病的部位、性質 n感染源是哪來的？感染源是哪來的？ n由此會想到病原體究竟是什么？由此會想到病原體究竟是什么？ n女性內生殖器官的一組感染性疾病 n包括子宮內膜炎、

2、輸卵管炎、輸卵管卵 巢膿腫、盆腔腹膜炎、盆腔結締組織炎 等 n炎癥可局限于一個部位，也可以同時累 及幾個部位。 特點 n外源性感染外源性感染 n內源性感染內源性感染 n混合性感染混合性感染 病原體 來源 外源性感染特點 n主要是性傳播疾病的病原體 n以淋球菌、沙眼衣原體為主， 支原體、厭氧菌、需氧菌參與 其中 n上行性逆行感染 n以破壞生殖道黏膜上皮為顯著 著特點，尤以輸卵管管腔破壞 為重，導致輸卵管黏膜細胞纖 毛脫落，積水，粘連、膿腫形 成，導致不孕。 n人群：青少年、年輕人、性活 躍期、未生育人群，以及非妊 娠期、產褥期感染為主 內源性感染的特點 n病原體來自寄生菌，寄生于陰 道內的微生物

3、群 n包括需氧菌、厭氧菌：需氧菌 有-大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球 菌；厭氧菌有-脆弱類桿菌、消 化球菌、消化鏈球菌等 n經淋巴途徑上行性感染 n破壞生殖器官漿膜層、肌層， 盆腔粘連重，管腔可能通暢的 n人群:生育年齡女性，經期、流 產、分娩、產褥期衛生不良或 不潔性生活，放環取環、宮腔 反復操作、違反無菌原則等 其他途徑感染 n經血液途徑感染：盆腔結核為代表 n周圍器官蔓延：闌尾炎、腸穿孔、自發性腹膜炎 等 病理特點及發病機制 1 1、急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎。、急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎。 2 2、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫，、急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫， 卵

4、巢很少單獨發炎。卵巢很少單獨發炎。 充血、腫漲、滲出、充血、腫漲、滲出、 炎性細胞集聚、病炎性細胞集聚、病 原體陽性原體陽性 3. 急性盆腔腹膜炎。急性盆腔腹膜炎。 4、急性盆腔結締組織炎。、急性盆腔結締組織炎。 5、敗血癥及膿毒血癥。、敗血癥及膿毒血癥。 6、肝周圍炎、肝周圍炎Fitz-Hugh- Curtis綜合征綜合征 臨床表現 1)寒戰、高熱、頭痛、食欲不振。 2)腹膜炎，則出現消化系統癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。 3)月經期發病可出現經量增多、經期延長。 4)膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于子宮前方可 出現膀胱刺激癥狀，若在子宮后方可致腹瀉、里急后重感和排便困難

5、。 5）輸卵管炎的癥狀并同時伴有右上腹疼痛者，應懷疑有肝周圍炎。 診斷標準 確定感染部位 明確病原體 流產后的子宮內膜炎流產后的子宮內膜炎 最低標準最低標準：怎么用？適合哪些人群？怎么用？適合哪些人群？ 腹痛就是盆腔炎嗎？腹痛就是盆腔炎嗎？ 年輕、 性活躍的女性、多個性伴侶 具有性傳播疾病的高危人群、 有過STD病史者、 排除其他引起腹痛的原因， 婦檢符合最低診斷標準婦檢符合最低診斷標準，可給予 經驗性抗生素治療 n增加敏感性增加敏感性 n使得更多的年使得更多的年 輕人、臨床輕輕人、臨床輕 癥、僅有腹痛、癥、僅有腹痛、 僅有白帶增多、僅有白帶增多、 僅有月經異常僅有月經異常 等不典型患者等不典

6、型患者 都能盡早治療都能盡早治療 n減少盆腔炎后減少盆腔炎后 遺癥遺癥 經驗性臨床診斷 附加標準附加標準增加臨床診斷的特異性增加臨床診斷的特異性 n肉眼可見的宮頸管膿性分泌物 n白帶常規（陰道分泌物）：白 細胞、病原體、線索細胞 n特殊病原體檢查：宮頸分泌物 或后穹窿穿刺標本的涂片、培 養或核酸擴增檢測淋病奈瑟菌、 衣原體、支原體等 nC-反應蛋白 n血沉 nHIV n體溫監測38.3 C n常規檢查項目常規檢查項目 n若宮頸分泌物若宮頸分泌物 正常、陰道分正常、陰道分 泌物鏡下見不泌物鏡下見不 到白細胞，附到白細胞，附 加標準都是陰加標準都是陰 性，應考慮其性，應考慮其 他引起腹痛的他引起腹

7、痛的 疾病疾病 n臨床診斷臨床診斷 特異性標準特異性標準 基本可以診斷PID n子宮內膜活檢：對于流血或考慮妊娠物殘留并感染患者使 診刮病檢并清除宮腔胎盤等殘留組織。 n后穹窿穿刺，抽出盆腔積液、積膿，可以同時做培養和藥 敏實驗 nB超檢查輸卵管增粗、積水、組織水腫增厚、盆腔積液積 膿等 nMIR太昂貴，一般用于鑒別診斷 n腹腔鏡，可以直視下檢查輸卵管及盆腔器官表面炎癥反應， 直接取膿性分泌物培養+藥敏，但有創，對輕型輸卵管炎、 子宮內膜炎受限，所以不作為常規。 有選擇地使用、針對性使用！有選擇地使用、針對性使用！ 總結：診斷四步驟 n最低標準怎么用？ n附加標準常規用（勿忘藥敏！） n特異標

8、準根據情況靈活使用（勿忘藥敏！） 鑒別診斷 n急性闌尾炎 n異位妊娠破裂或流產型 n卵巢囊腫蒂扭轉或破裂 n子宮內膜異位癥 n卵巢癌 n盆腔結核 急腹癥急腹癥 盆腔包塊、結節等盆腔包塊、結節等 容易混容易混 淆的疾淆的疾 病病 治療 n抗菌藥物治療為主抗菌藥物治療為主，結合中醫治療， 必要時行手術治療 n選擇的廣譜抗菌藥,應覆蓋可能的病原 體，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、 支原體、厭氧菌和需氧菌等。 n所有治療方案都必須對淋病奈瑟菌和 沙眼衣原體有效，子宮內膜和子宮頸 的微生物檢查無陽性發現并不能除外 淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生 殖道感染。 n診斷后應立即開始治療，及時合理地 應用抗菌藥

9、物與遠期預后直接相關。 選擇治療方案時，應綜合考慮安全性、 有效性、經濟性以及患者的依從性等 因素。 n新指南新指南 n四項基本四項基本 原則原則 六種給藥方案 中醫中藥治療治療 n辨證施治 n中醫認為是熱毒、濕毒、寒凝、氣滯、 血瘀在胞宮內相互交織形成的 n分幾種類型：熱毒熾盛型、濕熱淤積型、 寒濕凝滯型、氣虛血瘀型、血瘀腎虛型 n急性盆腔炎以前兩種類型為主 n熱毒熾盛證 n主癥：高熱寒戰，腹痛拒按，咽干口苦，帶下 量多，色黃或赤白如膿血，質粘稠，臭穢，月 經量多或淋漓不凈，大便秘結，小便短赤；舌 紅，苔黃厚，脈滑數 n治法：清熱解毒，利濕排膿 n方藥：五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、

10、紫地丁、紫背天葵）合大黃牡丹皮湯（大黃、 芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子） n濕熱瘀結證 n主癥：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏， 寒熱往來，帶下量多、黃稠、臭穢，或經量增 多，經期延長，淋漓不止，或惡心嘔吐，大便 溏或燥結，小便短赤；舌紅有瘀點，苔黃厚， 脈弦滑 n治法：清熱利濕，化瘀止痛 n方藥：仙方活命飲（銀花、甘草、穿山甲、皂 角刺、當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、天花粉、 陳皮、防風、貝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁 手術治療 n藥物治療無效，輸卵管、卵巢膿腫或 盆腔膿腫。經藥物治療48-72小時，體 溫持續不降、感染中毒癥狀未改善或 包塊增大者，應及時手術。 n腫塊持續存在，經藥物治療2周以上，

11、 腫塊持續存在或增大，應手術治療。 n膿腫破裂，腹痛突然加劇，寒戰、高 熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部據 按或有感染中毒休克表現，應疑診膿 腫破裂。 掌握掌握3 3個個 手術指征，手術指征， 正確應用正確應用 手術范圍 n手術范圍應根據病變范圍、患者一般狀況等全 面考慮。 n原則應以切除病灶為主， n年輕婦女應盡量保留卵巢。 n對年齡較大，雙側附件受累或附件膿腫屢次發 作者，可行子宮全切除+雙側附件切除術， n對極度衰弱或危急患者須按照具體情況決定手 術范圍。若盆腔膿腫位置低，突向陰道后穹窿 時，可經陰道切開引流。 做好隨訪 n對于藥物治療的PID患者，應在72h內隨診，明 確有無臨床情況的改

12、善，如退熱、腹部壓痛或 反跳痛減輕、子宮及附件壓痛減輕、子宮頸舉 痛減輕等。如果未見好轉則建議進一步檢查并 調整治療方案。 n對于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者， 還應在治療結束后4-6周重新檢查上述病原體， 性伴應同時治療。 復診 n所有沙眼衣原體或淋病奈瑟菌陽性患者 在治療后3個月內必須復查沙眼衣原體或 淋病奈瑟菌。 n如果隨訪不可靠，在治療后的1-12個月 無論患者何時就診均應復查沙眼衣原體 或淋病奈瑟菌。 n所有診斷為PID的患者均應檢查HIV。 性伴侶的治療 n不管PID患者檢測出的病原體如何，均應對患 者出現癥狀前60天內接觸過的性伴進行檢查和 治療。 n如果PID患者性行

13、為發生在癥狀出現或診斷前 的60d以上，最后接觸的性伴也應治療。 n不論PID患者分離的病原體如何，均應對患者 的性伴至少按無并發癥淋病及沙眼衣原體感染 進行經驗治療。 n治療期間禁性生活。 宮內節育器問題 n2015年美國CDC盆腔炎的診斷和治療指南中提 到：在放置宮內節育器（IUD）避孕最初三周 內容易發生急性PID。 n帶IUD患者出現PID時無需馬上取出IUD。 n如果治療48-72h癥狀無改善，應考慮取出IUD。 流產后的子宮內膜炎流產后的子宮內膜炎 治療 n抗菌藥物治療為主抗菌藥物治療為主，結合中醫治療， 必要時行手術治療 n選擇的廣譜抗菌藥,應覆蓋可能的病原 體，包括淋病奈瑟菌、

14、沙眼衣原體、 支原體、厭氧菌和需氧菌等。 n所有治療方案都必須對淋病奈瑟菌和 沙眼衣原體有效，子宮內膜和子宮頸 的微生物檢查無陽性發現并不能除外 淋病奈瑟菌和沙眼衣原體所致的上生 殖道感染。 n診斷后應立即開始治療，及時合理地 應用抗菌藥物與遠期預后直接相關。 選擇治療方案時，應綜合考慮安全性、 有效性、經濟性以及患者的依從性等 因素。 n新指南新指南 n四項基本四項基本 原則原則 六種給藥方案 n濕熱瘀結證 n主癥：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏， 寒熱往來，帶下量多、黃稠、臭穢，或經量增 多，經期延長，淋漓不止，或惡心嘔吐，大便 溏或燥結，小便短赤；舌紅有瘀點，苔黃厚， 脈弦滑 n治法：清熱利濕，化瘀止痛 n方藥：仙方活命飲（銀花、甘草、穿山甲、皂 角刺、當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、天花粉、 陳皮、防風、貝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁 手術范圍 n手術范圍應根據病變范圍、患者一般狀況等全 面考慮。 n原則應以切除病灶為主， n年輕婦女應盡量保留卵巢。 n對年齡較大，雙側附件受累或附件膿腫屢次發 作者，可行子宮全