1、Aims of neurogenic bladder treatment 神經源性膀胱神經源性膀胱治療治療目目的的 Safe the kidneys = keep the patient alive 保護保護腎腎功能功能 = = 維系維系病人病人的的生命生命 emptying of the bladder 排空膀胱排空膀胱 avoid infection 避免避免感染感染 Get the patient a good quality of life 提高病人提高病人的的生活質量生活質量 no incontinence 無尿失禁無尿失禁 easy way of emptying the blad

2、der 用用簡單的方法排空膀胱簡單的方法排空膀胱 1 History 腎性因素死亡率的演變腎性因素死亡率的演變 腎性因素腎性因素 死亡率死亡率 2 1. Status upper tract (kidneys) depends greatly on function of lower tract (bladder) 上上尿路（腎臟）的狀態很大程度上尿路（腎臟）的狀態很大程度上 取決于下尿路（膀胱）的功能取決于下尿路（膀胱）的功能 知識知識 3 2. Importance of pressure in bladder 膀胱內壓力的重要性膀胱內壓力的重要性 Pressure development

3、 during filling 貯尿期的壓力變化貯尿期的壓力變化 Pressure development during voiding 排尿期的壓力變化排尿期的壓力變化 知識知識 安全壓力的上限是安全壓力的上限是4040厘米水柱厘米水柱 4 3. Filling + emptying equally important 貯貯尿和尿和排排尿尿同同等等重要重要 Regular complete emptying needed for prevention infection and for continence 規律規律完全排空膀胱是預防感染和尿控的前提完全排空膀胱是預防感染和尿控的前提 5 4

4、. Treatment needs to be optimal from day trauma 受傷受傷當天開始就當天開始就應治療方案應治療方案最佳化最佳化 6 5. No infection and completely continent 沒有感染和完全尿控沒有感染和完全尿控 安全安全 不等于不等于 7 BASIC SCI DATA SETS 脊髓損傷基礎數據集脊髓損傷基礎數據集 .uk 44:530-4. 國際脊髓損傷數據集國際脊髓損傷數據集 International Spinal Cord Injury Core Data Set. Spinal Cord

5、2006 ;44:535-40. 國際脊髓損傷核心數據集國際脊髓損傷核心數據集 International Lower Urinary Tract Function Basic Spinal Cord Injury Data Set. Spinal Cord 2008 ;46:325-30. 國際脊髓損傷下尿路功能基礎數據集國際脊髓損傷下尿路功能基礎數據集 International urodynamic basic spinal cord injury data set. Spinal Cord 2008;46:513-6. 國際脊髓損傷尿流動力學基礎數據集國際脊髓損傷尿流動力學基礎數據集

6、International urinary tract imaging basic spinal cord injury data set. Spinal Cord 2009; 47:379-83 國際脊髓損傷尿路影像基礎數據集國際脊髓損傷尿路影像基礎數據集 Actual guidelines for bladder management in SCL patients 8 急性期急性期 最初幾周的膀胱處理往往能決定病人的預后最初幾周的膀胱處理往往能決定病人的預后 需要恰當的導管護理需要恰當的導管護理 9 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ 女性尿道女性尿道 10 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管

7、？ 男性尿道男性尿道 11 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ 男性尿道男性尿道 尿道球部的彎曲角度尿道球部的彎曲角度 迂曲迂曲 12 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ 導尿管尖端導尿管尖端 單腔、雙腔、三腔 13 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ 恰當的型號：恰當的型號： FR 14FR 14 Diameter = 1 Charrire (French) 直徑直徑 = 1 = 1 ChCh ( (法蘭西規格法蘭西規格) ) 1Ch = 0.33mm 14Ch = 4.62mm 14 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ Indwelling catheters 40 cm long 留置導尿管留置

8、導尿管長長40cm40cm Balloon 5 - 15 ml to 30 - 50 ml 球囊球囊 5-15ml 5-15ml 到到 30-50ml30-50ml 15 Latex 橡膠橡膠 Plant rubber + conservatives + chemicals 植物橡膠植物橡膠+ +防腐劑防腐劑+ +化學制劑化學制劑 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ 16 Latex allergy 橡膠橡膠引起引起的的過敏過敏反應反應 IgE anafylaxis on proteins 由由蛋白質引起的超敏反應（蛋白質引起的超敏反應（IgEIgE介導）介導） Skin allergy on

9、additives 由添加劑引起的皮膚過敏反應由添加劑引起的皮膚過敏反應 Prevalence : 1,6 % laboratorium workers 實驗室工作人員實驗室工作人員 患病率患病率 7,4% surgeons 外科醫生外科醫生 10,7% nurses 護士護士 28-73% spina bifida 脊柱裂患者脊柱裂患者 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ 17 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ 用如下方法處理橡膠過敏癥用如下方法處理橡膠過敏癥 硅油硅油浸漬浸漬 聚四氟乙烯復合物聚四氟乙烯復合物 硅橡膠涂層硅橡膠涂層 水凝膠涂層水凝膠涂層 含銀水凝膠涂層含銀水凝膠涂層 18 選

10、擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ 涂層橡膠導尿管涂層橡膠導尿管 如果如果過敏過敏則則不能使用不能使用 水凝膠水凝膠有良好的應用前景有良好的應用前景 19 選擇哪種導尿管？選擇哪種導尿管？ 聚氯乙烯：聚氯乙烯：局部局部并發癥并發癥多多 硅膠：硅膠硅膠：硅膠 + + 填充材料填充材料 20 Indwelling urethral catheterization (ID) 留置留置導尿導尿 COMPLICATIONS. 并發癥并發癥 - UTI 尿路感染尿路感染 - Urethral trauma and bleeding, urethritis, and fistula 尿道損傷尿道損傷，出出血血，

11、尿道炎，尿瘺，尿道炎，尿瘺 - Bladder neck incompetence, sphincter Erosion 膀胱膀胱頸頸松弛松弛，括約肌糜爛，括約肌糜爛 - Bladder stones 膀胱結石膀胱結石 - Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌 - Latex allergy 橡膠橡膠過敏過敏 21 留置留置導尿導尿的并發癥的并發癥 Urinary tract infection (UTI) 尿路感染尿路感染 UTI usually follows formation of biofilm on both the internal and external cathete

12、r surface. 尿路感染尿路感染通通常常伴隨著導管內伴隨著導管內外外壁生物壁生物膜膜的的形成形成 而而產生產生 In patients with long-term ID, febrile UTI varies from 1 per 100 to 1 per 1000 catheter days. 對于對于長期長期留置留置導尿導尿的的病人病人，0.10.1- -1%1%治療日中會治療日中會 出現伴出現伴發熱的尿路感染發熱的尿路感染 22 留置導尿留置導尿的并發癥的并發癥 Urethral complications 尿道并發癥尿道并發癥 A pressure sore of the ur

13、ethra associated with large sized catheters and improper fixation of the catheter develops abscess, fistula (A), diverticulum and iatrogenic hypospadias (B). 過粗的導尿管可導致尿道過粗的導尿管可導致尿道 壓瘡，壓瘡，固定不當固定不當可可導致膿腫導致膿腫、尿瘺、尿瘺( (圖圖A A) )、憩室憩室及醫及醫 源性源性尿道下裂尿道下裂( (圖圖B B) )。 23 Bladder stones 膀胱結石膀胱結石 46-53% with long

14、-term ID 46-53%46-53%的的長期留置長期留置導尿者導尿者 Kidney stones 腎結石腎結石 bladder management ! year 2 and later 膀胱管理膀胱管理！兩年兩年及以后及以后 catheter-free 2% within 5 years 五年內五年內不使用導尿管的不使用導尿管的2 20 % in 10 years with ordinary catheter 長長期期隨訪，隨訪，20%20%的患者在的患者在1010年內年內使用普通導尿管使用普通導尿管 higher catheterization rate 高高導尿頻導尿頻率率 ID

15、had been used before introducing IC. 在在開始開始間歇性導尿前間歇性導尿前使用使用留置導尿留置導尿 The surface of the catheter important factor with less stricture development when hydrophilic catheters are used. 導尿管的表面導尿管的表面材料材料是重要是重要的決定的決定因素，因素，使用使用親水親水 性導管性導管可減少尿道狹窄的可減少尿道狹窄的發生率發生率。 預防尿道并發癥預防尿道并發癥 63 To prevent urethral bleedin

16、g and urethral stricture 預防尿道出血和尿道狹窄預防尿道出血和尿道狹窄 - gentle introduction of the catheter, 輕輕柔柔插入導尿管插入導尿管 - lubrication of the catheter, 潤滑導尿管潤滑導尿管 - probably the use of hydrophilic catheters can play a role. 可能親水性導可能親水性導尿尿管能管能發揮發揮一定的作用一定的作用 Other complications 其他并發癥其他并發癥 Bladder stones caused by the in

17、troduction of pubic hair, or loss of the catheter in the bladder. 由陰毛或由陰毛或導尿導尿管管引起引起的膀胱結石的膀胱結石 Bladder perforation and necrosis : rare 膀胱膀胱穿孔及壞死：極少見穿孔及壞死：極少見 64 間歇導尿和間歇自我導尿并發癥的處理間歇導尿和間歇自我導尿并發癥的處理 65 Treatment of UTI only when the infection is symptomatic. 僅當尿路感染有癥狀時才給予治療僅當尿路感染有癥狀時才給予治療 NO long-term

18、prophylactic antibiotics to avoid resistant organisms. 為為避免避免產生產生耐藥微生物耐藥微生物，應避免，應避免長期預防性應用抗生素長期預防性應用抗生素 In neurogenic patients on CIC, urethral trauma and false passage successfully managed by 6-weeks indwelling catheter and 5 days antibiotics. 對于應用對于應用間歇間歇清潔清潔導尿的導尿的 神經源性神經源性膀胱膀胱病人，尿道損傷和假道可病人，尿道損傷和假

19、道可通過通過留置導尿留置導尿6 6周周 和使用和使用5 5天天抗生素抗生素來來治愈。治愈。 Urethral stricture treated by urethral dilation or internal urethrotomy. 通過尿道擴張和尿道通過尿道擴張和尿道內內切開術治療尿道狹窄切開術治療尿道狹窄。 導尿的長期應用導尿的長期應用 66 Of patients on CIC at discharge 52% discontinue the method and revert to indwelling catheter during follow-up. 間歇清潔導尿的病人在出院

20、時有間歇清潔導尿的病人在出院時有52%52%放棄了這種放棄了這種 導尿方式，長期治療又回到留置導尿導尿方式，長期治療又回到留置導尿。 影響患者堅持導尿的影響患者堅持導尿的因素因素 67 Continence 尿控尿控 Autonomy for practising IC/dependence on care givers 實施間歇性導尿的自主性實施間歇性導尿的自主性/ /對照顧者的依賴性對照顧者的依賴性 Surgery on sphincter and prostate 括約肌或前列腺手術括約肌或前列腺手術 Start spontaneous voiding 出現無意識排尿出現無意識排尿 Yo

21、ung patients and females averse to CIC 年輕患者或女性年輕患者或女性排斥排斥間歇性清潔導尿間歇性清潔導尿 -subjective evaluation of their situation 對自身狀況的主觀臆斷對自身狀況的主觀臆斷 -emotional status 情緒狀態情緒狀態 -non-acceptance of their chronic disability. 不能接受不能接受終生終生殘疾的事實殘疾的事實 Spasticity interfering with catheterization 痙攣痙攣妨礙妨礙導尿導尿 Lack of avail

22、ability of external collective devices for female patients 缺乏女性病人使用的外部集尿器缺乏女性病人使用的外部集尿器 Patients on IC /ISC need regular and lifelong follow-up 用用間歇導尿間歇導尿/ /間歇自我間歇自我 導尿的病人需要規律的導尿的病人需要規律的 終身隨訪終身隨訪 68 Chronic Indwelling urethral catheter (ID) 長期留置導尿長期留置導尿 COMPLICATIONS. 并發癥并發癥 - UTI 尿路感染尿路感染 - Urethra

23、l trauma and bleeding, urethritis, and fistula 尿尿道道損傷損傷、出血出血，尿道炎和尿瘺，尿道炎和尿瘺 - Bladder neck incompetence, sphincter erosion 膀胱頸膀胱頸功能不全，括約肌糜爛功能不全，括約肌糜爛 - Bladder stones 膀胱結石膀胱結石 - Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌 - Latex allergy 橡膠過敏橡膠過敏 69 COMPLICATIONS with chronic ID 長期留置導尿的并發癥 Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌 The incide

24、nce of 0.11-0.39% among SCI patients with chronic ID. 長期長期留置導尿的脊髓損傷留置導尿的脊髓損傷病人病人中中發病率發病率為為0.11-0.39%0.11-0.39% The histological finding: UC(55%) SCC(33%) AC (10%); 組織學組織學檢查所見檢查所見：尿路上皮尿路上皮細胞細胞癌（癌（55%55%） 鱗狀細胞癌鱗狀細胞癌 （33%33%） 腺癌（腺癌（10%10%） SCC was common in those with ID/SC than those without chronic c

25、atheterization. 鱗狀細胞鱗狀細胞癌癌在留置導尿在留置導尿/ /恥骨上恥骨上 膀胱膀胱造瘺造瘺的病人的病人中中比比未未長期長期導尿的病人更導尿的病人更常見常見。 More than 60% of the patients with SCI initially presented with muscle-infiltrating bladder cancer. 超過超過60%60%的脊髓損的脊髓損 傷傷病人病人最初最初表現表現為肌肉浸潤性為肌肉浸潤性膀胱癌膀胱癌。 70 Prevention and Treatment of Complications with chronic I

26、D 長期留置導尿并發癥膀胱癌的預防和治療長期留置導尿并發癥膀胱癌的預防和治療 Bladder cancer 膀胱癌膀胱癌 Screening for bladder cancer mandatory especially more than 10 years. 必須對患者進行必須對患者進行 膀胱癌篩查膀胱癌篩查，特別是特別是1010年以上的病人年以上的病人 Annual cystoscopy and urine cytology necessary after 10 years and if 十年后十年后應應每年每年做做膀胱鏡檢膀胱鏡檢 查查和和尿尿液液細胞學檢查細胞學檢查，或有如下情況時隨診

27、，或有如下情況時隨診 - gross hematuria 肉眼血尿肉眼血尿 - chronic symptomatic UTI refractory to therapy. 慢性慢性、難難治治性性、癥狀性、癥狀性尿路感染尿路感染 71 Suprapubic catheterization (SC) 恥骨恥骨上上膀胱膀胱造瘺造瘺 COMPLICATIONS 并發癥并發癥 Risks very similar to ID. 和和留置導尿留置導尿的的風風險相似險相似。 less urethral complications 尿尿道道并發癥減少并發癥減少。 A unique complication

28、associated with SC is bowel perforation during surgical procedure to insert the catheter. 恥骨恥骨上膀胱上膀胱造瘺造瘺特有的并發癥是在插入特有的并發癥是在插入尿尿 管管的手術過程中的手術過程中發生發生腸穿孔。腸穿孔。 72 Pharmacological treatment 藥物藥物治療治療 Decrease bladder overactivity 抑制抑制膀胱過度活躍膀胱過度活躍 Botuline toxin sphincter/detrusor 肉肉毒毒素注射括約肌毒毒素注射括約肌/ /逼尿肌逼尿肌

29、 73 Possible indications to operate 手術手術指征指征 High pressure/low capacity bladder 膀胱膀胱內內高壓高壓力力/ /膀胱容量降低膀胱容量降低 Hydronephrosis 腎積水腎積水 Calculi 結石結石 Tumor 腫瘤腫瘤 Intractable incontinence 難治性尿失禁難治性尿失禁 74 當保守治療失敗時當保守治療失敗時 75 Lifelong 終生終生 Regularly: 1 Y to every 2 Y 規律規律：1 1年年 到到 每每2 2年年 Must include 必須包括必須包括

30、 Imaging UT / function UT 尿路尿路影像學影像學/ /尿路功能檢查尿路功能檢查 Urine 尿液檢查尿液檢查 Blood 血液檢查血液檢查 Urodynamics 尿流動力學檢查尿流動力學檢查 Decision making 策略制定策略制定 76 隨訪隨訪 Restoring function by nerve transplants? 通過神經移植通過神經移植來恢復來恢復功功 能能？ Stem cell ? 或或干細胞干細胞? ? 77 將來？將來？ Specialised Spinal Units? 脊髓脊髓損傷損傷專科單元專科單元? ? Guarantee fo

31、r best outcome and best follow up 保證最佳保證最佳效果效果和和最佳隨訪最佳隨訪 Best cost/benefit 最佳最佳成本成本/ /獲益獲益 78 Conclusions 結論結論 Urinary problems less dangerous for life expectancy than some decades ago 泌尿系問題泌尿系問題 對生命的威脅雖已較數十年前下降對生命的威脅雖已較數十年前下降 Urinary problems still very much influencing quality of life 但但泌尿系問題對生活質量

32、的影響仍然巨大泌尿系問題對生活質量的影響仍然巨大 Bladder management has many efficacious ways for diagnosis and treatment 有有很很多多有效的診斷有效的診斷 和治療和治療方法方法用于膀胱處理用于膀胱處理 Follow up is life long 隨訪隨訪是終身是終身的的 79 TAKE HOME MESSAGES 重點 1. IC/SIC is the method of choice for NLUTD management, but it is complicated with UTI, genital infec

33、tion, urethral complications and bladder stones. 間歇性導尿間歇性導尿/ /自我間歇性導尿是治療神經源性下自我間歇性導尿是治療神經源性下 尿路功能障礙尿路功能障礙的的首選首選方法方法，但但存在存在尿路感染尿路感染、生生 殖殖系統系統感染感染、尿道并發癥及、尿道并發癥及膀胱結石膀胱結石等并發癥。等并發癥。 2. To prevent these complications, avoid less frequent catheterization and bladder overfilling and empty the bladder comple

34、tely, and educate patients properly all involved in IC. 為預防為預防這些并發癥這些并發癥，應應 避免避免導尿頻率過少和導尿頻率過少和膀胱膀胱過度過度充盈充盈，完全排空完全排空膀膀 胱胱，并并教育教育病人病人進行正確進行正確進行間歇導尿。進行間歇導尿。 80 TAKE HOME MESSAGES 重點重點 3. ID/SC are associated with UTI, urethral fistula, sphincter erosion, bladder stones and cancer, and latex allergy mor

35、e frequently than IC/SIC. 留置導尿留置導尿/ /恥骨上恥骨上膀胱膀胱造瘺造瘺相關相關的尿路感染、尿瘺、的尿路感染、尿瘺、 括約肌糜爛、括約肌糜爛、膀胱結石膀胱結石、膀胱癌膀胱癌、橡膠過敏橡膠過敏癥等并發癥等并發 癥發生率癥發生率比比間歇性導尿間歇性導尿/ /自我間歇性自我間歇性導尿導尿高。高。 4.A proper catheter protocol is essential in order to control and prevent complications. 為控制和預防并發癥，制定恰當為控制和預防并發癥，制定恰當的導的導管操管操 作規程是必要的。作規程是必

36、要的。 5.ID/SC should be used as short time as possible in the early stage.早期早期 階段應盡可能減少階段應盡可能減少留置留置導尿導尿/ /恥骨上造瘺的恥骨上造瘺的時間時間。 6.A proper catheter protocol is essential in order to control and prevent complications.為控制和預防并發癥，制定恰當為控制和預防并發癥，制定恰當的導的導管操管操 作規程是必要的。作規程是必要的。 81 TAKE HOME MESSAGES 重點重點 7. Bladde

37、r irrigation and antibiotic prophylaxis are not recommended as a routine infection- control measure. 不建議將膀胱沖洗和預防性不建議將膀胱沖洗和預防性 應用抗生素作為常規的感染控制應用抗生素作為常規的感染控制措施措施。 8.Screening for bladder cancer is mandatory especially those with ID/SC more than 10 years. 膀胱癌膀胱癌篩篩查查是是必要的，特別是對那些留置導必要的，特別是對那些留置導 尿尿/ /恥骨上恥

38、骨上膀胱膀胱造瘺造瘺超過十年的病人超過十年的病人。 82 Thank you for the attention 謝謝大家謝謝大家 83 共同締造未來共同締造未來 Prevention and Treatment of Complications with ID 留置導尿留置導尿并發癥的預防并發癥的預防和和處理處理 Urethral complications 尿道尿道并發癥并發癥 Catheters with smaller size (12-14 F for men and 14-16 F for women), as large a lumen as possible and small

39、er (5-10 ml) self-retaining balloons are recommended to reduce the pressure effect on urethral surface and the bladder neck and to minimise obstruction of the urethral gland in men. 建議盡可能建議盡可能選用小選用小規格規格( (男性男性12-14F12-14F，女性女性14- 14- 16F) 16F)、內徑內徑大大和和自留自留水囊水囊較小較小( (5-10ml)5-10ml)的導尿的導尿 管管，以以減輕減輕對對尿道尿道表面和膀胱頸的表面和膀胱頸的壓力，并減壓力，并減 少少對對男性尿道腺體的男性尿道腺體的影響影響。 84 Suprapubic catheterization (SC) 恥骨上膀胱恥骨上膀胱造瘺造瘺